膝关节结核

根据病理分型可分为单纯滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，其中以全关节结核最为常见，单纯性骨结核较单纯滑膜结核常见。

骨结核患者多数继发于肺结核，活动性肺结核患者可将疾病传染给他人，通常骨结核等肺外结核患者不容易引起传播。

膝关节结核是最常见的关节结核，居四肢关节结核的第二位。

好发于儿童和青少年。

膝关节结核主要的病因是结核杆菌感染。其感染途径主要是由身体其他部位的活动性结核病灶中的结核杆菌，通过淋巴系统、血行播散或直接由邻近病灶蔓延侵入膝关节，而引起的膝关节及其周围组织的破坏。膝关节结核多继发于肺结核，少数继发于肠、淋巴结或胸膜结核。

当患者有以下情况时可增加患病风险或加重病情：

1、身体过度劳累；

2、营养不良；

3、免疫力低下。

单纯滑膜结核或单纯骨结核病程较长，局部疼痛多不严重。但转变为全关节结核，则疼痛加重。脓肿破溃后，关节腔压力减少，疼痛可暂时缓解。膝关节前方位置表浅，又缺少肌肉保护，肿胀很明显，由于股四头肌萎缩，对比之下，膝关节肿胀更为显著，呈梭形。患者多有跛行。膝关节屈曲、伸直功能受限，严重可致屈曲、内外翻畸形。

1、全身症状

可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可因夜间自身暂时失掉对患病关节的保护后，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。

2、疼痛与压痛

单纯滑膜结核一般疼痛较轻，以隐痛为特点；劳累加重，休息则轻。检查时压痛较普通而不局限。单纯骨结核也表现为膝痛较轻，但局部压痛明显而局限，这一点与单纯滑膜结核不同。全关节结核是在单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破溃进入关节腔后发生，此时因大量结核性物质倾泻入关节腔内，可引发滑膜的急性充血、肿胀。故可疼痛加重，有时可剧烈疼痛。特别是活动时痛重，膝部广泛压痛，儿童夜啼。当膝关节结核脓肿破溃减压后或病变吸收好转后，疼痛可渐缓甚至可消失。

3、肿胀

可见关节呈普遍肿胀，但因是结核性肿胀，无红、热等炎症表现，故有“白肿”之称。

4、肌肉萎缩

单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限，故以股四头肌萎缩为著，由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀，则形成梭形关节。单纯骨结核一般早期膝关节功能受限较少，故其肌肉萎缩亦较轻。全关节结核因膝关节功能明显障碍，肌肉萎缩明显，加之膝部肿胀，故呈典型的梭型畸形。

5、功能障碍跛行

单纯滑膜结核患者可有轻度的跛行，膝关节伸直受限，其功能障碍程度与病变严重程度有关。单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适，而功能受限不明显。故跛行多不明显。全关节结核患者膝关节功能将明显受限，常常不能行走，需扶双拐活动或卧床不起。膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等，常造成膝关节病理性半脱位，故病情治愈后也遗留跛行和畸形。

6、脓肿及窦道

可有冷脓肿形成，破溃后形成慢性窦道，长年不愈，可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨，窦道口周围皮肤瘢痕硬化，皮肤色素沉着。

7、畸形

单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度的屈曲畸形，膝关节过伸受限，一般关节功能受限不严重，随着病变的治愈其引发的功能性畸形是可纠正的。全关节结核病人因关节骨质的破坏严重，加之肌肉萎缩、 肌肉痉挛及韧带的松弛，可产生膝关节的内外翻畸形和半脱位。当严重时关节畸形位强直，造成患肢髋关节亦不能伸直和跟腱挛缩，患肢呈现屈髋屈膝足下垂之畸形，只能用足尖着地。

8、淋巴结

可有股三角区淋巴结肿大，但较少见。淋巴结结核可形成脓肿破溃。

可合并病理性脱位，膝关节骨性强直等。

当患者出现关节疼痛、肿胀、畸形等症状时，需及时到医院就诊。根据患者情况，医生会选择性地让患者进行血常规、红细胞沉降率、结核菌素试验、X线、CT、MRI等检查，以明确诊断及判断病情严重程度。

1、血常规

患者轻度贫血，白细胞计数可增高，多发病灶或继发感染时可有较严重的贫血及白细胞计数明显增高。

2、血沉

活动期患者红细胞沉降率增快，但对诊断无特异性，即使红细胞沉降率正常也不能排除活动性病变。

3、结核菌素实验

有助于膝关节结核活动期的诊断。

1、X线

滑膜结核时X线片上仅表现为髌上囊肿胀与局限性骨质疏松，随病情进展出现关节间隙变窄、边缘性骨腐蚀。后期骨质破坏加重，关节间隙消失，无混合感染时，骨质疏松。

2、CT

可以发现骨质破坏，死骨的大小、存在的部位，关节间隙改变、周围软组织肿胀及关节脱位。

3、MRI

可以发现以下病变。

（1）滑膜病变：滑膜增生在T₁加权像上表现为较为均一的中等偏低信号；在质子密度加权像上表现为中低信号混杂图像；在T₂加权像上表现为中高低混杂信号，并可见不规则的低信号条状、突起状结节或团块影；在矢状位及横断位可见增生的滑膜充填于髌上囊，髌上囊容积较正常膝关节减小。

（2）关节腔积液：在T₂加权像上积液表现为高信号影。

（3）关节软骨病变：表现为关节软骨表面毛糙不平、软骨局部缺损、变薄或软骨全层缺失及大面积剥脱。

（4）骨质异常：表现为骨皮质中断，正常骨髓高信号为异常的骨髓水肿及骨质破坏信号所取代。

（5）还可以见到半月板及韧带异常。

1、关节镜检查

对于滑膜结核具有诊断价值，同时可以取活检及行镜下滑膜切除术。

2、其他

必要时，还可进行膝关节穿刺活检，关节液生化检查、分子生物学检查等，以明确诊断。

膝关节结核的诊断可根据患者有无结核接触史或感染史、患者的年龄、全身和局部的结核体征以及X线片所见，一般诊断不困难。在诊断过程中，还需注意与类风湿性关节炎、创伤性滑膜炎、增生退变性关节炎等疾病进行鉴别。

1、类风湿性关节炎

早期常开始于单侧膝关节发病，故与单纯滑膜结核不易区别。可通过类风湿因子、结核菌素试验、关节液结核菌涂片镜检或关节液结核菌培养和滑膜活检来明确诊断。

2、创伤性滑膜炎

通常有明确外伤史，青壮年发病多，没有全身结核症状。以局部关节肿胀积液为特点，关节穿刺液可为淡黄清亮或血色。X线片无骨质变化。

3、增生退变性关节炎

主要是老年人发病，关节疼痛以休息后痛及行走劳累后疼痛为特点。常合并有腘窝囊肿存在，囊肿大小常随关节疼痛严重程度变化，休息一段时间，囊肿常缩小或消失。抽液则与普通关节液相同。患者没有红细胞沉降率增快，无骨质破坏。

4、色素绒毛结节性滑膜炎

本病为类肿瘤病，分为绒毛和结节两型。以膝、踝关节多发，病史可长达数年到数十年之久。关节肿胀，扪之可有“面团”感或结节感。关节功能一般不受影响，血沉不快，长期病例可在骨质边缘有小的溶骨破坏。行关节穿刺可抽出暗血性或咖啡样液体。病理活检可确诊。

5、血友病性关节炎

多见于男孩，常有母系家族史，平时患者即有出血倾向。关节积液反复发作，关节抽液为血性。X线片表现为骨膜下血肿钙化，关节间隙狭窄，关节面不规则，尤以股骨髁间凹变深加宽为特点。

6、夏克氏关节病

此病为神经系统疾病继发而来。关节本身失去疼痛性的自我保护，不断造成创伤。故亦称神经性关节病。其特点为关节破坏严重，关节肿胀、出血、关节面破碎而关节功能不受限并局部疼痛没有或极轻微。有些病人关节的异常活动还增加。神经系统检查可见患肢深感觉减弱或消失。

7、化脓性关节炎

急性感染易鉴别，慢性感染鉴别较困难。慢性感染常发生在全身其他部位的化脓性感染之后。因此，常需作关节穿刺液的细菌学检查。

8、骨脓肿

此病为低毒性局限性的骨感染。发病缓慢，隐痛，劳累后加重。好发于股骨下端和胫骨上端干骺区。X线片可见局部溶骨破坏，周围骨硬化，并有骨膜反应和新骨生成。通过病理学和细菌学检查可确诊。

9、肿瘤

滑膜肉瘤疼痛剧烈，病程进展快，触之滑膜肿块呈大块分叶状，可有钙化，可侵蚀破坏骨骺。滑膜软骨瘤病可见滑膜肿胀，触之有很多活动小结节，X线片可见关节腔内有很多游离体或钙化点。另外其他好发于股骨下端胫骨上端的肿瘤有：骨巨细胞瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏瘤和网织细胞瘤等，一般鉴别不困难。

膝关节结核如果能够早期诊断并进行恰当积极的治疗，大约90%～95%的患者能够痊愈而且关节功能接近正常。治疗主要包括多种抗结核药物联合应用。若治疗效果不满意或治疗后出现膝关节的疼痛性融合，则应考虑手术治疗。

需局部制动，固定时间一般不少于3个月。

有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈骨结核的根本措施。可全身用药，也可局部注射用药。

1、用药原则

早期、联合、适量、规律、全程。

2、常用药物

目前常用的一线抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。在原发耐药率较低的地区，强化期可三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。

3、注意事项

抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常应及时就医。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇

1、若非手术治疗无效，且滑膜明显增生肥厚的患者，可施行滑膜切除术。关节镜下滑膜切除术具有微创、并发症少、恢复快、疗效佳及费用低等优点，同时进一步明确病变，是膝关节结核理想的治疗方法。采用不切断交叉韧带和侧副韧带的次全滑膜切除术，保证术后早期开始功能锻炼。

2、单纯骨结核当骨质破坏较重有转变为全关节结核的危险时，应尽早施行病灶清除术，手术时尽可能不进入关节内，病灶清除后可用松质骨充填骨腔。术后用管型石膏固定3个月。以后逐渐练习不负重活动。

3、如病变仅限于非负重骨，可行节段切除术。对全关节结核，15岁以下的病人只作病灶清除术；15岁以上关节破坏严重时，在病灶清除后，可同时行膝关节加压融合术。

4、有窦道或有屈曲挛缩者均宜作关节融合术。

5、在某些情况下，若结核病灶已完全控制，且保持至少10年以上的静止后，可以考虑全膝关节置换术。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

单纯性结核阶段治愈时，能保留关节大部分或全部的活动功能。晚期全关节结核时，即使治愈也丧失了关节活动功能。

膝关节结核会产生疼痛等症状，影响患者运动功能。降低患者生活质量。

本病经抗结核药物、手术等治疗，通常可治愈，症状得到缓解。

暂无大数据统计。

膝关节结核患者应保持积极地心态去配合治疗，并在治疗过程中注意生活护理、监测身体功能情况，防止并发症的发生及药物不良结局。

1、心理特点

早期患者对疾病不认识，易产生紧张恐惧心理，后期由于病情长、恢复慢，可产生急躁情绪或悲观厌世的情绪。

2、护理措施

患者应主动去学习了解疾病相关信息，减少对疾病的恐惧心理，家属应注意观察患者的情绪变化，给予心理上的支持，医护人员应耐心解释病情及预后，解除顾虑，取得患者及家属的信任和支持，树立战胜疾病的信心，以良好的状态积极配合治疗。

1、遵医嘱使用抗结核药。常用药物为链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠等。

2、注意观察药物的毒副作用及用药效果，定期监测肝肾功能。

3、用药期间应特别注意观察有无听神经、视神经损害的症状，如出现耳鸣、听力减退、视力改变等，应立即停药并咨询医生。

1、适当制动患肢，以缓解疼痛，防止感染蔓延扩散，防止病理性脱位或骨折。

2、患肢遵医嘱予持续皮肤牵引，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止关节畸形。

3、定时翻身按摩皮肤，防止压疮发生。

4、结核患者长期低热、盗汗，应加强皮肤护理，及时擦身、更衣、按摩受压部位，保持居住环境整洁、安静、舒适、空气流通、阳光充足。

应遵医嘱进行复诊，评估药物疗效，常规行X线检查初步评估患处关节情况。

结核病者长期盗汗，常有营养不良，患者应多饮水，并给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，提高抵抗力。

1、选择高热量、高蛋白、高维生素类食物，如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜及水果。

2、同时注意饮食的多样化及色、香、味、形等，以增进食欲。

肝功能及胃肠消化机能差的患者，可适当地限制脂肪摄入量，以减轻胃肠及肝脏的负担。

本病可预防，预防的关键在于对结核的防治。

1、依照国家儿童免疫规划，新生儿在出生时接种卡介苗。

2、饮食注重营养平衡，经常运动健身，增强机体抵抗力。

3、平时勤洗手、多通风，咳嗽、喷嚏掩口鼻、不随地吐痰等。

4、如出现咳嗽、咳痰2周以上、咯血或痰中带血的症状，应及时到结核病防治机构包括传染病医院、结核病防治机构和结核病定点医院就诊。

5、及时发现和隔离治疗传染期肺结核患者。

1、卡介苗是以减毒的活性牛型结核杆菌为菌株，可用于预防结核菌感染的疫苗。

2、在上臂三角肌外侧皮内注射，一般在出生24小时后接种即可。

1、外力损伤后造成膝关节疼痛、肿胀；

2、损伤处可见骨外露；

3、出现其他危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、有结核病史患者，再发结核症状；

2、如果与结核患者有密切接触史，出现低热、乏力、盗汗等症状；

3、膝关节出现局部疼痛和肿胀，甚至有窦道形成，脓液流出；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往骨科或感染性疾病科就诊，已确诊结核的患者，可至结核病防治中心就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量限制患肢活动，以免加重病情。

3、可能会进行体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您得过肺结核么？您有接触过结核病患者么？您容易出汗么？

4、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？

5、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？

6、有哪个姿势会加重疼痛么？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有在服用什么药物吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？