膈疝

膈疝由其病因分先天性膈疝、创伤性膈疝、食管裂孔疝三类：

1、先天性膈疝

包括胸腹膜疝、胸骨旁疝和通过膈部分缺损的疝。

2、创伤性膈疝

包括膈肌非穿透伤或穿透所造成的手术后并发或膈下感染引起的疝。

3、食管裂孔疝

由食管裂孔扩大导致的疝。

无传染性。

1、多发生于40岁以上人群。

2、女性多于男性。

膈肌由胸骨部、肋骨部和腰部三部分肌肉和筋膜组成，如膈肌发育不良，形成薄弱点或缺损，腹内脏器可从膈裂孔或缺损部位疝入胸腔。膈疝的病因包括先天性因素与后天性因素两类，先天性因素主要为患者胚胎时期的发育异常，后天因素主要为各种类型的创伤、胸腹腔压力变化及老化因素。

1、先天性因素

引起膈疝发病的先天性因素主要为患者胚胎时期的发育异常。患者因为基因或染色体异常导致先天性膈肌融合部缺损和薄弱，在腹腔压力升高的情况下，腹腔脏器通过该部位疝入胸腔。而引起膈疝。

2、后天性因素

（1）创伤：各种类型的创伤可导致膈疝。

（2）胸腹腔压力变化：各种原因导致的胸腹腔压力变化也是膈疝发病的常见因素。

（3）老化：随着年龄的增大，患者膈肌肌张力减退和食管韧带松弛，使得原本的肌肉筋膜组织不能有效阻隔导致食管裂孔增大，可能引起膈疝。

膈疝分先天性膈疝、创伤性膈疝、食管裂孔疝三类。不同类型的膈疝症状可有所区别，且与移位腹腔脏器性质、数量和速度、空腔内脏是否并发扭曲或狭窄以及肺发育不良的严重程度有关。

1、先天性膈疝

（1）先天性胸腹膜疝：临床表现呈多样性，与膈肌裂孔的大小有关，裂孔小时可无症状，裂孔大时形成较大疝孔，使大量腹腔脏器，如胃、肠、大网膜、肝、脾、肾等疝入胸腔内，致心肺受压、移位，甚至导致肺发育不全，出现气促、发绀、心动过速、恶心、呕吐、腹痛等相应症状，重者发生呼吸循环衰竭，上述症状以进食时显著。

（2）先天性胸骨旁疝：因疝内容多有腹膜疝囊，腹腔脏器很少疝入，故多表现为胸骨后疼痛或上腹部不适等轻微症状。出现狭窄或阻塞时则症状明显。

2、创伤性膈疝

因创伤的轻重不同而异，有些患者可能因创伤较轻，膈肌虽有破裂但裂口较小，腹腔脏器在受伤当时不易进入胸腔，也无重要并发症而漏诊，伤后因查体或因胃肠道梗阻在手术时才发现，严重的胸腹伤致膈肌破裂，因膈肌血供丰富而致失血性休克。创伤性膈疝的症状除创伤症状外，主要是呼吸循环功能障碍。病情轻重与病人胸腔的脏器多少及种类有关，严重者可出现低氧血症、呼吸困难、发绀、低血压，甚至死亡。

3、食管裂孔疝

多见于成年男性，其主要症状与胃液反流及其并发症有关，如饱胀感，嗳气、呕吐，尤以进食后及卧位时明显，大多数患者有胸骨后不适及疼痛感，呈刺痛和牵拉痛，严重时类似消化性胃、十二指肠溃疡，胆绞痛、心绞痛等，应予以鉴别，胃液反流还可引起腹痛、口腔烧灼痛，刺激声带可引起声音嘶哑。睡眠时反流可造成吸入性肺炎，胃液反流也可导致食管下段黏膜糜烂、溃疡、狭窄而出现吞喂困难等食管炎表现，食管裂孔疝也可引起疝入内脏的绞窄、出血、坏死、穿孔。

膈疝持续得不到控制发生嵌顿时，可能导致疝入组织器官坏死，引起对应并发症。患者可出现广泛的胸膜炎，有时可出现毒血症，甚至导致休克。

膈疝患者一般不能通过体格检查发现，对于伴有症状者，医生多会对患者行血常规及血气分析检查判断患者生理状况，并对危重者行床旁B超、心电图检查。在条件合适时，医生多会根据患者情况选择适当的影像学检查手段。稳定病情后可行食管24小时ph动态监测，以判断患者有无反流及指导治疗。

1、血常规检查

血常规检查可帮助判断患者病情，对于存在感染者可发现白细胞计数增加。

2、血气分析检查

判断是否出现酸碱平衡失调，患者常会出现呼吸性酸中毒，代谢性或混合性酸中毒少见。

1、床旁B超

急诊床旁B超因为简便易行、无创等优点，可首先进行。且B超检查时可动态观察胸腔内疝入物的蠕动情况，可与胆囊炎、阑尾炎等鉴别。

2、胸部及腹部X线

可见膈肌顶部呈穹隆状突入胸腔，并可与胃肠道穿孔、气胸、肠梗阻等急腹症相鉴别。

3、胸腹部CT检查

胸腔内可见胃和肠管，可与液气胸等疾病鉴别。应一次连续扫查，这样不但可以显膈肌裂伤，而且可以判断胸腹腔脏器有无移位，以明确诊断。

4、MRI检查

可清晰显示膈肌的缺损情况和疝入胸腔的疝内容物影像。

5、螺旋CT

对膈肌损伤诊断的价值最高，敏感性达71%，特异性100%。

6、消化道钡餐造影

可显示有无胃、小肠或结肠疝入胸腔内，但是易使部分梗阻的消化道变成完全梗阻，故多不采用。

食管pH24小时动态监测对于确定患者是否存在十二指肠、胃反流，对于后续患者手术治疗时术式的选择十分重要。也可对危重患者进行心电图检查，了解患者有无心功能异常。

膈疝临床表现缺乏特性，一般需结合患者病史与影像学检查结果判断患者有无存在膈疝。本病可与下段食管和贲门癌、慢性胃炎、呼吸系统疾病、消化性溃疡、胆道疾病、胃穿孔、渗出性胸膜炎、左侧气胸、肠梗阻等多种呼吸消化系统疾病症状相似，需仔细鉴别。

1、下段食管和贲门癌

易发生于老年人。癌组织浸润食管下段可引起胃食管反流症状和吞咽困难，内镜可鉴别。

2、慢性胃炎

可有上腹不适，反酸、烧心等症状。内镜及上消化道钡餐造影检查有助于鉴别。

3、消化性溃疡

与梗阻绞窄期的某些症状及治疗后反应相似，抑酸治疗效果明显。但消化性溃疡的上腹不适感、反酸、烧心等表现通常在空腹时发生，体位变化无改变。可通过内镜检查明确诊断。

4、呼吸系统疾病

潜伏期的创伤性膈疝可出现胸痛、呼吸困难、喘息、憋气等症状，与大部分呼吸系统疾病症状相似，胸腹部X线片及CT检查有助于鉴别。

5、胆道疾病

除上腹不适等症状外，可有炎性疾病的表现，如发热、血象白细胞增高。但胆管结石伴胆管炎患者多有黄疸表现，查体右上腹可有压痛，实验室生化检查、B超及胸腹部CT扫描有助鉴别诊断。

6、胃穿孔

上腹呈持续刀割样疼痛，伴或不伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐，查体腹肌紧张，但腹透无膈下液离气体。

7、渗出性胸膜炎

左侧下胸部和左上腹部疼痛明显，伴左侧胸呼吸音减弱、叩诊浊音。胸部X线检查示左侧胸腔积液，胸部听诊或可闻及肠鸣音，必要时可行钡餐检查可发现胸腔内有肠袢影。

8、左侧气胸

心脏右移、心音遥远、减弱，左上胸叩诊鼓音，下胸叩诊浊音，伴语颤及呼吸音减弱。胸透示左胸腔有气液征，可与气胸进行鉴别。叩诊呈鼓音，语颤减弱，呼吸音减弱的区域大多为胃大部分疝入胸腔成倒葫芦状，胃内充满气体使胃体极度扩大所致。

9、肠梗阻

患者有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肠鸣消失，或者气过水声，多由于横结肠疝入胸腔梗阻所致，钡透检查胸腔有充钡肠管。

先天性膈疝与创伤性膈疝患者一般内科治疗无效，患者确诊后多需行手术治疗。食管裂孔疝的患者症状较轻，可以采用内科治疗，降低腹腔内压力和减少胃液反流，内科治疗无效者，可行手术治疗。

食管裂孔疝的患者症状较轻，可以采用内科治疗，降低腹腔内压力和减少胃液反流，常用措施有调节饮食、减肥，避免穿紧身衣服和使用过紧的宽腰带，避免拾重物或弯腰等挤压腹腔的动作，夜间睡眠时高枕卧位，以防胃液反流。

膈疝患者一般药物治疗无效，多数患者需行手术治疗，对于可能存在胃肠道损伤的患者，可酌情给予胃黏膜保护药物，如质子泵抑制剂等。

质子泵抑制剂

先天性膈疝与创伤性膈疝多需手术治疗，大多数食管裂孔疝的患者症状较轻，无需手术，可以采用内科治疗。

1、先天性的手术治疗

先天性膈疝的内科治疗常难以奏效，约75%的病婴在1个月内死亡，故对病情严重者宜尽早手术治疗，将疝入胸腔内的脏器复位和修补膈肌缺损，对腹腔小的病例，可设法建立一个临时腹腔以容纳复位的内脏，手术疗效和预后决定于患侧肺发育不良的程度、有无胃肠扭转、梗阻或狭窄，以及是否合并其他畸形，手术应选择在出生后第二天以后，以降低手术后的死亡率，对于成人的后外侧膈疝，尤其是肥胖的妇女、妊娠期，因腹内压增高，使狭窄的后外侧裂孔变宽，腹内脏器容易疝入胸腔内，所以有后外侧疝的妇女应在妊娠前择期手术。

2、创伤性膈疝的手术治疗

一旦明确诊断，应立即予以手术治疗。目前经胸入路好还是经腹入路好，国内看法不一致，一般认为对外伤早期的患者最好采用经腹途径，因该切口对腹部伴随损伤可确切治疗，并可行腹腔探查，如果胸部损伤需要手术处理或左侧膈肌破裂则行经胸途径为好。

对于创伤性膈疝患者，一经发现需积极进行抗休克治疗。立即建立2~3条静脉输液通道，迅速补液，并尽快输血；包扎开放的胸腹部伤口；根据胸腹腔穿刺结果，放置胸腔引流条，以改善肺通气，并增加回心血量，对生命垂危者，一旦初步检查确诊，不做任何辅助检查，直接送入手术室。

膈疝的治疗周期一般为7~10天，受严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

膈疝患者经及时治疗一般预后良好，大多数患者可彻底治愈，不遗留后遗症。多数膈疝导致死亡病例为治疗不及时导致。

1、膈疝可造成腹痛、胸痛等严重症状，还可伴有呕吐、呼吸困难，给患者带来严重的不适。

2、部分患者可出现疝体的绞窄或嵌顿，引起疝内容物坏死，造成弥漫性胸膜炎甚至毒血症，最终可危及生命。

本病不会自愈。

经及时、有效的治疗后，通常患者可以治愈。

多数患者经积极治疗可以痊愈。

患者经彻底的治疗后，基本可得到根治。

膈疝患者需要注意日常生活的管理，必要的生活习惯调整，对于改善患者症状，促进疾病恢复有重要作用。家属在常规护理患者症状之外，也要对患者的心理问题保持一定的关注。

膈疝多伴有较为严重的疼痛与呼吸困难，患者可因此出现恐慌、焦虑、悲观等情绪，患者家属及周围人群应当注意保护患者情绪，帮助患者了解疾病治疗效果，减轻焦虑情绪，建立战胜疾病的信心，以达到最好的治疗效果。

1、麻醉未清醒前去枕平卧位，头偏向一侧，以防误吸而窒息，意识恢复、血压平稳后取半卧位。

2、术后如果有留置胃管，应妥善固定，防止脱出，持续减压，经常挤压胃管防止堵塞。若引流不畅时，可用少量生理盐水冲洗。待肠蠕动恢复、肛门排气后方可拔除胃管。

3、术后48小时左右拔除胃管，术后第3天胃肠功能恢复后进流食，少食多餐。术后第5天过渡到半流食，术后第7天可进普食，以易消化、少纤维的软食为宜。

1、术后尽早下床活动，活动量逐渐增加，促进患者内分泌及身体机能的康复。

2、保持口腔卫生，咳嗽、打喷嚏时注意避免过度用力。

3、出院后继续进行手术侧肩关节和手臂的锻炼，以恢复正常的活动功能。

4、短期内避免下蹲过久或重体力劳动。

5、预防便秘等可能造成腹压增高的因素。

关注患者症状，如果出现发热、胸痛、呼吸困难等情况，需立即就医。

膈疝患者需要注意日常饮食的调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、注意水、维生素的补充，维持电解质代谢和酸碱平衡。

2、增加新鲜蔬菜水果的摄入。

3、适当补充优质蛋白质，如鱼、瘦肉、牛奶等。

4、饮食时避免过饱，可少量多餐。

1、忌食燥热、肥腻、煎炒等助热助湿的食物，忌食发物。

2、减少咖啡、浓茶等的饮用。

3、戒烟戒酒。

4、减少盐类摄入，避免食用腌制食物。

膈疝多为先天性因素、损伤或老化导致，此类膈疝多无有效的预防方式。在生活中应避开引起腹压增高的诱因，如久蹲及便秘等，可减少腹压变化造成的膈疝。

1、出现腹痛、恶心、便秘。

2、胸痛。

3、呼吸困难、发绀。

4、有反酸、食管烧灼痛等胃食管反流症状。

出现以上情况时需积极就医治疗。

怀疑膈疝患者宜前往胸外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、患者如有其它原发疾病，需携带相关病历。

4、近期若服用药物治疗其他疾病，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？

2、症状有无进行性加重？

3、平时从事什么工作？

4、有没有反酸、食管灼痛症状？

5、有没有发生过胸腹外伤？

6、症状发生时您正在做什么？

7、是否接受过其他处理？

1、症状严重么？

2、为什么会出现这些症状？

3、这些症状会致命么？

4、这个病会遗传么？

5、我应该吃什么药治疗？

6、应该做什么检查？

7、需要进行手术么？

8、手术治愈之后会有后遗症么？

9、康复后需要改善什么习惯么？