出血性脑梗死

1、根据症状有无加重分类

（1）有症状性出血性脑梗死：在脑梗死症状基础上出现原有症状加重或出现新的症状体征。

（2）无症状性出血性脑梗死：不表现为明显的症状变化。

2、根据病理特点分类

（1）血肿型：梗死区血管恢复血流再灌注时发生的血管破裂，导致局部形成血肿，CT表现原梗死区内出现与原发性脑出血相似的高密度灶。

（2）非血肿型：因梗死区内血管缺血缺氧受损，血管壁通透性显著增强，当血流恢复时，血液渗出，CT表现为原低密度区出现散在点状、斑片状或条索状稍高密度影。

3、根据发病时间分类

（1）早发型：即脑梗死后3天内发生的出血性脑梗死，临床上常有神经系统症状突然加重持续不缓解甚至出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血中枢性高热等危险症状。

（2）晚发型：在脑梗死8天后发生出血性脑梗死。晚发型的发生常与梗死区侧支循环的建立有关，此种类型的临床神经系统症状加重不明显患者一般没有任何感觉，甚至病情逐渐有好转。

4、根据临床症状演变分类

（1）轻型：出血性脑梗死发生时间晚，多在原来脑梗死7天～8天后发生，部分患者在神经系统症状明显好转时发生，发生出血后原有神经系统症状和体征不加重，预后同原来的脑梗死。

（2）中型：出血性脑梗死发病时间在脑梗死后4天～7天，发生出血性脑梗死后原有的脑梗死的神经系统症状和体征不缓解，或在原来的基础上病情加重。

（3）重型：出血性脑梗死发生在脑梗死3天内表现，原有脑梗死的神经系统症状和体征突然明显加重，有意识障碍、瞳孔改变消化道出血、中枢性高热等危险症状重者，可因脑疝死亡。

无传染性。

国外报道出血性脑梗死的发病率约为15%，国内报道的发病率为3.7%～6.8%。

一般死亡率为20%左右，其中50%以上因为脑疝死亡。

好发于大面积脑卒中之后的人群，常见于老年人。

出血性脑梗死常见于心源性脑栓塞和大动脉粥样硬化性脑梗死，早期应用抗凝、溶栓、扩容、扩血管药物或早期外科手术也可引起本病的发生。高血压、高血糖的异常波动也可能与本病的发生有关。

1、心源性脑栓塞

各种原因引起的脑栓塞是本病的常见原因，占本病病因的50%以上，其中心源性脑栓塞最为常见，多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破，当血液重新涌入时，即发生栓塞区出血。

2、大动脉粥样硬化性脑梗死

本病容易引起大面积脑梗死，从而发生出血。

3、其他类型的脑梗死和血栓形成

（1）各种原因导致脑静脉、静脉窦型栓塞或血栓形成。

（2）脑疝压迫脑动脉形成的脑梗死，如天幕疝压迫大脑后动脉至枕叶梗死。

（3）脑出血、脑蛛网膜下腔出血后所并发的脑血管痉挛及脑梗死，约1/3患者发生出血性脑梗死。

4、早期治疗

（1）早期应用抗凝、溶栓、扩容、扩血管药物治疗大面积脑梗死时，可能会引起血管的机化再通，从而出现出血。

（2）早期外科手术也可引起本病的发生。

高血压、高血糖控制不良，且波动较大时可能会对本病的发生产生影响。

血管再通的发生一般在脑梗死24小时～48小时，侧支循环的建立需要更长的时间。本病可表现为缺血性脑梗死突然发生、病情危急数小时后突然缓解，继而出现新的症状或体征。其症状和体征的严重程度，取决于出血量的多少、出血的部位、以及是否使用抗凝抗血小板药物。可见意识障碍、颅内压升高等表现。

1、本病可表现为缺血性脑梗死突然发生、病情危急数小时后突然缓解，继而出现新的症状或体征。其症状和体征的严重程度，取决于出血量的多少、出血的部位、以及是否使用抗凝抗血小板药物。

2、一般小灶渗出性出血临床症状加重不明显，梗死后一周内出血往往症状较重，第二周再出血者，症状往往加重不明显。

3、症状加重的表现为意识障碍、颅内压升高、肢体瘫痪程度加重或出现新体征，如病理反射、脑膜刺激征等。

4、有时虽无症状恶化，但治疗一段时间效果不明显者，可能也是由于继发性出血所致。

5、颅内高压综合征常表现为头痛、呕吐、视物模糊、眼底视盘水肿、血压升高、呼吸脉搏减慢。

1、肺部严重感染

本病需要长期卧床治疗，患者多为老年人，其全身器官系统的结构与功能出现退行性改变，呼吸系统也不例外，其肺泡换气功能减弱，咽喉和上呼吸道对外界的防御能力下降，因此感染机会增加。另加外长期卧床本身也是肺部感染的危险因素之一，患者在卧床状态下，背部受压，换气功能减低，阻碍肺部通气，当有痰液时不易咳出，增大了感染风险。

2、上消化道出血

脑梗死后，患者脑干及下丘脑部位发生病变，从而损伤大脑中枢神经系统，可能引起应激性溃疡或上消化道出血。

3、褥疮

是卧床患者最常见并发症，形成原因是患者卧床后体位不及时更换，导致某处皮肤长期受到压迫，受压局部皮肤组织因缺血发生坏死。

4、焦虑和抑郁

患者长期受到病痛折磨，加上身体状况骤然下降，为此导致其社交、生活受到严重影响，因此患者容易出现心理障碍，严重者可能患上老年抑郁症，引发严重后果。

患者出现突然的头痛、呕吐、视物模糊、肢体麻木，或在脑梗死治疗卧床过程中原有症状加重时，应当立刻前往医院就诊或立即呼叫医生。医生可能会进行神经系统的体格检查，或者立即为患者进行脑部血管造影、CT、MRI等影像学检查确定出血部位及程度。还会血常规、血生化、凝血功能、心电图等检查辅助判断是否出血以及全身状况。部分患者可以选择腰穿及脑脊液检查辅助诊断。

1、基础生命体征

可出现血压升高、呼吸不规则、脉搏改变、体温升高、意识障碍。

2、神经系统查体

随着出血的部位及程度可能出现不同的病理表现，如出血压迫脑干时可出现交叉性瘫痪（出血侧面瘫和对侧肢体迟缓性偏瘫痪）、双侧面瘫、四肢瘫痪、去大脑强直、共济失调、双侧病理征阳性等。

1、血常规

可用于判断患者基本状况以及有无出血倾向，当血小板小于100×10⁹时，需结合凝血功能综合判断。同时患者可见外周血白细胞升高。

2、血生化

患者发生脑部出血时可能血糖及尿素氮的暂时升高。

3、凝血功能

判断患者是否有出血倾向及是否使用抗凝药。患者可能出现凝血酶原时间（PT）大于1.5秒、活化部分凝血活酶时间异常，国际标准化比值（INR）大于1.7。

4、脑脊液检查

（1）操作方法：通常患者取侧卧位，曲颈抱膝，脊背尽量靠近床旁，穿刺通常选择4～5或3～4椎间隙进针。局部常规消毒铺巾后，用利多卡因做皮下和皮内麻醉，麻醉生效后，进行穿刺及抽取脑脊液送检。

（2）检查结果：脑脊液压力常增高，色泽微红或黄变，可内含红细胞，蛋白含量也可以升高。

（3）检查禁忌：颅内高压、颅后窝占位性病变者，或处于休克、全身衰竭状态者，以及穿刺部位有化脓性感染者不适合本检查。

1、脑部血管造影

脑血管造影可见原闭塞血管的再开通，原闭塞血管内腔的阴影缺陷，偶有造影剂外渗到出血区部位。

2、脑部CT

脑出血血量的不同，CT扫描时影像各异。需要与之前影像对比判断是否存在继发性出血。

（1）CT平扫：梗死区呈继发性出血时，表现在低密度区可见高密度影、稍高密度影，呈点状、斑片状或曲线状。出血量大时可在低密度区见高密度血肿图像。

（2）CT增强扫描：能够用于推断是否存在继发性出血，并有助于发现很小的点状出血灶。扫描可见低密度区中有脑回状或斑片状强化影。

3、脑部MRI

（1）对于脑部出血或软组织受损特异性较强。

（2）检查时不可携带金属制品、手机，如有放置起搏器需要告知医生，不进行本项检查。

（3）急性期T₁加权像呈略低或等信号，T₂加权像为轻微信号改变。亚急性期T₁及T₂加权像均为高信号改变。慢性期呈低信号表现。

活检：可通过手术或立体定位脑组织穿刺活检，或尸检明确死亡原因。

心电图：入院及急救常规检查，判断患者是否存在心源性梗死，并综合评估患者的全身状况，指导下一步治疗。存在心肌梗死的患者可能见对应导联的ST段抬高或T波倒置，伴有其他心律失常的患者可见对应的心电图改变。

根据患者的临床表现、实验室及脑脊液检查、影像学表现等可以诊断，其中影像学检查对诊断具有较大意义，同时需要排除脑出血等其他出血性疾病及颅内感染等疾病。

1、临床表现

（1）有脑梗死特别是心源性脑栓塞及大面积脑梗死的可靠依据。

（2）一般神经系统功能障碍较重，或呈进行性加重或在病情稳定、好转后突然恶化。

（3）在应用抗凝剂、溶栓药或进行扩容、扩血管剂治疗期间，出现神经功能障碍症状加重，甚至出现明显的意识障碍。

2、脑脊液检查

有颅内压升高、脑脊液有红细胞蛋白含量高。

3、影像学检查

脑CT扫描或MRI检查等影像学检查提示出血性梗死。

1、脑出血

本病需要与各种原发性脑出血进行鉴别。脑出血根据出血的部位及出血量会表现出不同的症状，患者可见突然的昏迷、意识丧失，或者出现头痛、呕吐等脑膜刺激征，局灶性神经功能缺损、反射异常等表现。CT通常可见高密度区。可通过有无脑梗死病史及CT等影像学表现进行鉴别。

2、高血压性脑出血

高血压性脑出血也可能出现血性脑脊液，同时具有明显的局灶性体征如偏瘫、失语等，但多单独发作，而本病常常发作于急性脑梗的治疗期，同时可以通过血管造影及CT鉴别。

3、颅内感染

细菌性、病毒性、结核性等脑膜炎均会出现与本病类似的脑膜刺激症状，但是颅内感染时往往发热在前，同时可以通过血管造影、CT等影像学表现及细菌病原学检测鉴别。

血肿型出血性脑梗死应当按照脑出血治疗，非血肿型临床症状一般不加重，故不需要特殊治疗。本病的治疗原则及目的为控制临床症状、降低颅内压、防止脑水肿、控制出血、减少后遗症。脑血肿较大者应当尽早手术治疗。

1、立即停用抗凝、扩容、溶栓、扩血管治疗药物。

2、控制脑水肿，降低颅内压。如甘露醇、甘油、呋塞米静脉注射。

3、注意水电解质及酸碱平衡。

4、止血药控制脑出血。

5、脱水降颅压治疗及降压药物控制高血压。

6、使用脑细胞代谢活化药物缓解神经障碍及脑组织受损。

7、亚低温治疗，头部降温或冬眠疗法进行保护性治疗。

8、积极防治病发病，必要时采取手术降颅压。

9、及时进行康复治疗减轻后遗症。

10、改善血液粘稠度，可以静滴左旋糖苷、羟乙基淀粉等。

11、有癫痫发作者应当给与镇静药，昏迷患者注意口腔、泌尿道、呼吸道的护理，急性溃疡者可以给与西咪替丁、奥美拉唑等药物。

急性期应当注意对血压的控制，严密监测血压，进行合理的个体化治疗，降压应当缓慢进行，保持血压在一个相对平稳的水平，根据患者的基础疾病水平选择药物，同时需要注意对脑血管等靶器官的保护。

1、渗透性利尿剂

缓解脑水肿，降低颅内压。常用药物有甘露醇、甘果糖。甘露醇有抗自由基作用，能够抑制和消除脑水肿，降低颅内压。甘果糖采用高渗脱水原理，改善局部代谢。

2、止血药

控制脑出血，减轻症状。常用药物有6-氨基乙酸、卡巴克洛、酚磺乙胺、氨甲环酸，静脉滴注。

3、利舍平

肌内注射，控制高血压，缓解症状。

4、脑细胞代谢活化药

可以提高脑细胞对葡萄糖、氧的利用，增加脑氧化代谢率和脑葡萄糖代谢率，从而改善和减轻因缺血缺氧导致的脑损伤。常用药物有脑活素、胞磷胆碱，大脑注射液等。

5、冬眠合剂

用于降低大脑保护，包括氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶三种药物。

6、改善脑循环药物

常用于康复期以减少后遗症。常用药物有吡拉西坦、吡硫醇、脑活素、非金属二磷胆碱、脑通、舒脑宁、钙离子拮抗剂等。

7、利尿脱水剂

通过利尿作用迅速改善脑水肿，常用药物是呋塞米。

8、肾上腺皮质激素

主要是糖皮质激素，作用较为缓慢，能够抗炎、减轻脑水肿，常用地塞米松。

9、人血白蛋白

增加血液的胶体渗透压，有利于液体保存在血管腔中。

10、钙离子通道阻滞剂

能够减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑部血流的供应。常用药物有尼莫地平、利桂嗪。

甘露醇、甘油、呋塞米、6-氨基乙酸、卡巴克洛、酚磺乙胺、氨甲环酸、利舍平、脑活素、胞磷胆碱、大脑注射液、氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶、吡拉西坦、吡硫醇、脑活素、非金属二磷胆碱、脑通、舒脑宁、钙离子拮抗剂、甘果糖、地塞米松、人血白蛋白、尼莫地平、利桂嗪、左旋糖苷、羟乙基淀粉、西咪替丁、奥美拉唑

急性期治疗和药物治疗无效，CT显示较大的单个血肿，或颅内压持续升高，且一般情况允许手术的情况下，可以考虑手术行血肿引流术、清除术或去骨瓣减压术。

患者可能需要长时间的康复治疗，具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后较差，病死率与致残率均较高，一般死亡率为20%左右，其中50%以上因为脑疝死亡。预后与神经障碍严重程度、梗死后出血发作时间、凝血功能、出血程度等有关。

本病病死率及致残率均较高，可能会危及患者的生命，同时造成严重的后遗症，为患者及家属的日常生活造成困扰。

本病一般不会自愈，需要积极参与治疗。

本病经过及时有效的治疗，一般可获得临床治愈。

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本病一般不可根治。

本病可能复发。

患者可能出现偏瘫、失语、意识障碍、口齿不清等后遗症。

出血性脑梗死预后遗留的语言障碍、情感受损、肢体功能障碍等后遗症会给患者的心理及日常生活产生影响，因此应当注意患者及家属的心理护理，并加强对患者的生活管理，定期复诊，监测病情。

1、心理特点

患者由于功能障碍导致心理缺陷和尊严受损，病程迁延和反复发作导致自我价值感和被重视程度降低，甚至产生悲观抑郁等心理，担心自己成为家人的负担，有些患者不愿意将自己真实的病情和感受如实告知家人，最主要的原因是怕家属担心。

2、护理措施

（1）患者应当积极调节心态，保持心情愉悦，不要将情绪憋在心里。可以采取身心结合的综合康复方法改善身体功能，间接消除或者降低身体功能障碍引发抑郁的可能性，通过心理干预提升情绪控制和调节能力，改变对疾病和功能障碍的认知和接纳程度，从而改善情绪状态。

（2）家属对疾病的认识和态度会对患者产生很大的心理影响，所以家属要多关心和体贴患者，创造良好的情绪环境，使患者心情愉快，早日康复。

1、甘露醇用药量不宜过大，对于老年人及肾功能不全的患者应该用量更少，一般3天～5天后减少剂量，使用7天～10天为宜。

2、使用呋塞米时应当注意庆大霉素、头孢菌素、地高辛等药物的使用，预防药物肾毒性的发生。

3、低血压、颅内压升高者慎用钙离子通道阻滞剂。

4、如有呼吸障碍则停用哌替啶，血压降低或脉搏增快时将氯丙嗪替换为氢代麦角碱。

1、术后脑室引流针对性护理，主要目的为预防感染。加强引流袋接头消毒，并定期对引流袋进行更换，家属注意切勿随意对引流袋进行拆卸，或穿刺引流袋，以免出现脑脊液污染、渗漏。

2、拔管前1天需将引流袋夹闭或提高，确保脑脊液循环维持在通畅状态，避免颅内压持续升高，拔管后密切对患者意识状态、生命体征进行监测。

1、养成良好的生活习惯，避免不良嗜好如吸烟喝酒暴饮暴食。

2、日常积极锻炼身体，预防动脉硬化，降低血液粘稠度。

3、保持情绪稳定，避免情绪较大的搏动。

4、保证足量饮水，降低血液粘稠度，同时饮食尽量清淡、富有营养。

5、注意天气变化，严寒天气注意防寒保暖，同时老年人外出小心，避免摔倒。

6、日常生活中注意脑血管病的先兆，如一侧嘴巴或眼睛歪斜，及时就医，定期检查身体。

住院期间需要严密监测患者的血压、血糖、颅内压，防止病情进一步恶化。康复期间应当监测患者的血压、血糖及情绪状况，防止复发及患者产生抑郁情绪。

本病需要定期复诊，并进行康复治疗，一般建议3个月左右复查CT或MRI，并遵医嘱定期复查其他项目。复诊时需要携带以往的病历及检查结果供医生了解患者的康复情况。

昏迷患者及卧床患者需要家属定期翻身，同时注意擦洗身体，保持口腔、泌尿道等卫生。

饮食搭配要合理，注意应当食用低热量、低脂肪、低盐饮食，少使用高糖、高盐、高脂肪饮食，避免不良嗜好如吸烟喝酒暴饮暴食。

1、饮食搭配要合理，注意应当食用低热量、低脂肪、低盐饮食。

2、饮食需要富含营养，如鱼肉、虾，同时需要多食用新鲜的蔬菜水果，如芹菜、苹果、草莓、葡萄、桑葚等。

3、足量饮水，降低血液粘稠度。

4、三餐规律，营养均衡，荤素搭配，少食多餐。

1、避免不良嗜好，如吸烟喝酒。

2、少使用高糖、高盐、高脂肪饮食，如甜品、蛋糕、熏制品、咸菜等。

3、避免暴饮暴食，避免进食时情绪激动。

1、高血压患者应将血压控制在一个相对稳定且较低的水平。血压波动异常时及时就医，遵医嘱更换降压药物。

2、重视脑血管病的先兆如有不适应及时进行脑CT扫描或脑MRI检查。

3、日常生活中避免情绪激动，保持心情愉快。

患者出现突然的半身肢体不利或突然昏迷，应当立刻拨打急救电话或前往医院急诊就诊，切忌不可耽误治疗时间。

1、患者出现突然的半身肢体不利或突然昏迷，应当前往急诊就诊。

2、患者在康复期或术后，可以前往神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、银行卡、就医卡等。

2、家属可以携带患者以往的病历、服用过的药物，以供医生迅速了解患者病情。

3、家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

4、可能会进行MRI检查，就诊前需要摘下金属配饰。

1、您/您的家属都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、以前出现过类似的症状吗？

3、您/您的家属有高血压吗？

4、您/您的家属什么时候第一次出现这种情况？

5、您/您的家属以前有过心血管疾病吗？

6、您/您的家属之前有服用过什么药物吗？

7、您家里人有类似的症状吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致得这个病的原因有哪些？

3、患者情况严重吗？

4、患者需要手术吗？

5、患者需要吃药吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、患者平时应该注意什么？

8、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？