肺曲菌病

根据肺部疾病类型分类：

1、感染性疾病

主要是指侵袭性肺曲霉病（IPA），是肺曲菌病最常见类型，是指曲霉在组织中快速生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反应，是比较严重的疾病。

（1）急性侵袭性肺曲霉病（AIPA）：进展速度快，通常在数天内病灶即可有明显增加，部分患者肺部与肺外同时受累。

（2）慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）：或称不完全侵袭性肺曲霉病，常见于中老年人，病情相对较轻，病程可长达数周至数月不等。

（3）气道侵袭性曲霉病（AIA）：也可称侵袭性气管支气管曲霉病，大气道受累，主要见于中性粒细胞减少症和艾滋病患者。

2、非感染性疾病

（1）变应性支气管肺曲霉病（ABPA）：也称过敏性支气管肺曲霉病，是机体对曲霉抗原的过敏反应。

（2）曲霉寄植：寄生型曲霉病、曲霉球、曲霉肿，是指曲霉在肺部空腔或空洞内繁殖，形成团块。

本病有传染性，但人与人之间的传播未见报道。

曲霉菌广泛存在于自然界，曲霉孢子存在于尘埃及土壤中，是主要的传染源。

1、曲霉孢子容易脱落，悬浮在空气中，人主要通过呼吸道吸入大量含曲霉孢子的尘埃而感染。

2、部分患者可通过皮肤创伤直接接触感染。破损的皮肤、手术创面、烧伤创面等暴露于空气中或接触曲霉污染的衣服、被褥等，导致肺外感染，并通过血行播散至肺。

3、经眼、胃肠道、泌尿生殖道、中心静脉导管等感染，播散至肺，比较少见。

4、溺水时，气道呛入曲霉孢子污染的污水而致病，也比较少见。

1、恶性血液系统疾病、艾滋病、器官移植患者中侵袭性肺曲霉病发病率较高，估计急性白血病患者中侵袭性肺曲霉病发病率约为5%～25%，艾滋病患者发病率约为1%～12%，且近年呈升高趋势。

2、在我国，哮喘患者中过敏性支气管肺曲霉病约占2.5%。

侵袭性肺曲菌病进展快，尤其是免疫功能严重低下的患者，病情可迅速恶化，病死率高。

肺曲菌病发病率近年呈增高趋势。

1、好发于免疫功能低下的人群，如原有肺部慢性疾病或严重基础病，尤其是大量应用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，或有慢性消耗性疾病、营养不良等，易受感染。

2、过敏性支气管肺曲霉病好发于患有支气管哮喘或囊性纤维化的患者。

3、与职业有一定关系，较多见于长期、反复接触含有曲霉孢子的霉变谷物、干草及从事某些发酵工作者，如农民、园艺工人、酿酒工人等。

4、慢性坏死性肺曲霉病中老年人好发，而过敏性支气管肺曲菌病儿童及青壮年多发。

过敏性支气管肺曲霉病冬季发病较多。

肺曲菌病的基本病因是曲霉菌的感染，疾病的发生发展与曲霉菌数量、感染途径、机体免疫状态、特异体质有关。

通过呼吸道、皮肤等感染曲霉菌，具体致病方式尚不十分清楚，一般认为有几种方式导致肺部疾病的发生。

1、曲霉菌繁殖力强，可在组织中快速生长繁殖，直接破坏组织细胞，引起炎症反应。

2、曲霉侵入血管，在血管壁和血管腔内快速生长，使血管堵塞，导致组织缺血坏死。

3、曲霉缠绕成团块状物，阻塞气道，并引起继发感染。

4、某些曲霉（如烟曲霉）能产生蛋白分解酶，造成组织的破坏。

5、曲霉抗原引起支气管-肺变态反应，发生过敏。

6、产生真菌毒素，引起组织的破坏。

1、年龄，慢性坏死性肺曲霉病中老年人好发，而过敏性支气管肺曲菌病儿童及青壮年多发。

2、免疫低下或缺陷是重要的危险因素，如中性粒细胞减少或中性粒细胞和巨噬细胞功能不良、化疗、长期激素治疗、骨髓或器官移植、先天性免疫缺陷、艾滋病等。

3、慢性肺部疾病或基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、支气管哮喘、囊性肺纤维化、肺部分切除术后、结节病、糖尿病、慢性肾病、营养不良等。

4、过敏性疾病，如过敏性鼻炎、特应性皮炎等，或者家族中特应性疾病患者较多。

不同类型的肺曲菌病临床表现不同，主要临床症状可见咳嗽、咳痰、发热、咯血、喘息、胸痛等，严重时可发生呼吸衰竭，部分患者会出现肺外感染表现。

1、急性侵袭性肺曲霉病

临床表现不一，且缺乏特异性，常见咳嗽、咯黄脓痰、发热、气急等。早期，部分患者以持续性发热为唯一表现，且抗生素治疗无效。另有部分患者仅有干咳，肺部浸润广泛时可出现呼吸困难，病变累及胸膜时，可引起胸痛或上腹痛。随着病变发展可出现高热、咯血，常为少量咯血，也可出现大咯血并危及生命。免疫抑制程度严重的患者，感染症状可不明显，早期即发生呼吸衰竭，免疫抑制程度轻者，可出现明显的中毒感染症状，呼吸衰竭出现较晚。

2、慢性坏死性肺曲霉病

病程长，病情较轻，症状常常比较隐匿，可见慢性咳嗽、咳痰、发热等，约有15%的患者可有咯血，表现为慢性支气管炎及反复轻度咯血。

3、气道侵袭性肺曲霉病

大气道受累，可表现为急性气管-支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎等，常见频繁咳嗽、胸痛、发热、咯血等。

4、曲霉球

患者可无明显症状，大多数表现为慢性咳嗽、全身不适、体重下降、咯血。以咯血最为常见，发生率为50%～90%，表现为痰中带血或少量咯血，也有大约1/4的患者有大量咯血。少数患者伴有低热，伴继发感染时出现高热。部分患者呈隐匿性过程，持续多年无症状。

5、过敏性支气管肺曲霉病

96%的患者会出现哮喘，临床常表现为反复发作的喘息、发热、咳嗽、头痛、胸痛、腹痛、全身不适、乏力、食欲减退和消瘦等。咳出的痰液呈白色黏痰或泡沫痰，合并感染时可为脓痰，约有50%的患者会咳出棕色的痰栓，部分还可见墨绿色胶冻样痰栓，常在清晨出现。会出现不同程度的咯血。

1、急性侵袭性肺曲霉病可伴有上呼吸道（如口咽部、会厌部、鼻）炎症，出现眼窝疼痛、面部痛、咽痛、鼻出血、鼻腔内溃疡等。

2、约30%的患者肺部和肺外可同时受累，肺外表现主要见于血流丰富的器官如胃肠道、肝、脑、肾、心等，偶见睾丸、横膈及皮肤受累，可出现腹痛、恶心、头痛、心悸等症状。

1、病变累及胸膜时，可并发胸膜炎或脓胸。

2、由于黏液嵌顿导致支气管阻塞，可能会引起肺不张，甚至肺萎陷。

3、容易合并肺部反复的细菌感染。

4、有个别病例毗邻胸膜的曲霉球导致支气管胸膜瘘。

5、肺曲菌病通过血行播散累及全身各组织或器官，可发生曲霉败血症，多发生于白血病、肝衰竭、慢性肺疾病、恶性肿瘤患者，发病急，病情进展迅速，病死率高，临床可见高热、胸痛、咯血、便血、休克、昏迷等症状。

患者出现发热、咳嗽、胸痛、咯血，应及时就医。就医时，医生在询问病史后会进行体格检查，之后会根据情况建议痰涂片或支气管肺泡灌洗液涂片镜检、真菌培养、曲霉抗原及菌体成分检测、血清抗体检测、分子生物学检查、血常规等实验室检查，皮肤试验、肺功能测定，以及胸部X线或CT，必要时需要进行病理学检查。

1、过敏性支气管肺曲霉病

双肺可闻及捻发音、支气管呼吸或哮鸣音，局部可闻及湿啰音，晚期可见发绀和杵状指。年幼起病的患者常有短颈、桶状胸或鸡胸。

2、急性侵袭性肺曲霉病

患者可见体温升高，可有肺部啰音，少数可闻及胸膜摩擦音。

1、痰涂片或支气管肺泡灌洗液涂片镜检

是诊断曲菌病最简单的方法之一。取痰液或支气管肺泡灌洗液等标本涂片，在显微镜下进行观察，可见真菌菌丝和孢子。支气管肺泡灌洗液取材时，是使用支气管镜插入支气管内，注入生理盐水后再负压吸出。来自无菌部位的标本如支气管肺泡灌洗液涂片阳性，诊断价值较大。

2、真菌培养

将痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等进行真菌培养，培养阳性有助于疾病的诊断，并且能够区分曲霉菌菌种。培养的阳性率通常只有10%～30%，一次培养的阳性不能确定诊断，必要时需要多次重复检查，同时阴性结果并不能排除本病。

3、曲霉抗原及菌体成分检测

（1）半乳甘露聚糖（GM）抗原：诊断侵袭性曲霉病的敏感性和特异性均较高，两次检测结果阳性对侵袭性肺真菌感染有临床诊断意义，但某些食物（牛奶等高蛋白食物和曲霉污染的大米等）或药物（如哌拉西林、他唑巴坦）可导致假阳性。

（2）1，3-β-D-葡萄糖（BDG）：广泛存在于真菌细胞壁中，可用于筛选侵袭性真菌感染，连续检测有助于判断病情变化和治疗效果。但某些抗菌药物可能会导致检测结果假阳性。

4、血清抗体检测

适用于免疫功能正常者，对过敏性支气管肺曲霉病的诊断、病情随访等有帮助，可见血清总IgE水平增高，大于正常两倍有诊断意义，抗烟曲菌的特异性抗体增高是疾病活动的敏感指标。但对侵袭性曲霉病基本无价值。

5、分子生物学检查

特异性和敏感性高、快速，可用于血液、支气管肺泡灌洗液和活检组织的检测，血液是首选标本，检测真菌的DNA或RNA，一般建议每周至少检测2次，连续2次阳性为诊断标准，但本类检查仍有许多不足。

6、血常规

侵袭性肺曲霉病可见白细胞升高；过敏性支气管肺曲霉病可见血中嗜酸性粒细胞明显增多。

X线胸片和胸部电子计算机断层扫描（CT）是主要的检查方法，具有诊断意义，不用类型肺曲菌病影像学表现不同。

1、过敏性支气管肺曲霉病

典型表现为一过性肺部浸润，主要在上肺，可为双侧，“印戒征”“轨道征”提示支气管炎症，支气管内充满黏液可形成带状阴影和指套状阴影。中心性支气管扩张是本病的特异性改变。

2、肺曲霉球

典型表现为肺部原有空洞内形成球状的固体团块，水样密度，可移动，位于肺外带者常有胸膜增厚。

3、急性侵袭性肺曲霉病

X线可见楔形阴影、斑片状浸润影、孤立性或多发性结节影等。CT异常往往先于X线，可早期提示诊断，早期可见晕轮征或反晕轮征，为磨玻璃样阴影环绕在结节周围，稍后可出现楔形阴影，空气新月征出现较晚。

4、慢性坏死性肺曲霉病

可见单侧或双侧肺浸润性病变或结节影，边界常不规则，多发于肺部上叶和下叶背段，伴有或不伴有空洞。

5、气道侵袭性肺曲霉病

可见肺纹理增多，或“树-芽”征，或外周细支气管分布区小片实变影，或见团块状影。

组织病理学检查对侵袭性肺曲霉病的诊断与分型有重要意义，组织内找到曲霉菌的菌丝和孢子是诊断的金标准，但不能区分曲霉菌的具体菌种，若是检查阴性也不能排除肺曲菌病。但标本需要侵入性手段获取，病情严重患者的临床应用受到一定限制。通常是在支气管镜下取标本，医生用一根带摄像头的管子从咽喉插入气管内，钳取部分组织，或者是经皮肤进行肺部穿刺。

1、皮肤试验

检查过敏性支气管肺曲霉病变应原简单快速的方法就是进行皮试，包括皮内试验和点刺试验，一般选择混合真菌、混合曲菌、烟曲菌，用小针在前臂内侧进行点刺，15分钟～20分钟后观察结果，根据出现的风团或红晕大小判断是否为阳性。

2、肺功能测定

主要适用于过敏性支气管肺曲霉病，患者一般会存在肺功能障碍。肺功能测定时，患者在特定仪器前，根据医生指示进行吸气、呼气，按照图片或说明完成检查。

不同类型肺曲菌病的诊断标准不同，总体上本病的诊断主要依靠病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理检查等进行，确诊有赖于多次真菌镜检、培养和组织病理检查。在诊断过程中，医生需要排除肺部细菌感染、肺结核、肺部良性肿瘤等疾病。

1、肺部细菌感染

均为肺部感染，可见发热、咳嗽、胸痛等，需要进行鉴别。细菌感染一般可见血常规中白细胞、中性粒细胞升高，部分患者可有高热，痰涂片、痰培养可找到细菌，而肺曲菌病能在标本中发现曲霉菌。二者主要通过血常规、痰涂片、痰培养等进行鉴别。

2、肺结核

均可表现为咳嗽、咯血、消瘦，在影像学上结核球与曲霉球都为肺部的球形阴影，需要进行鉴别。结核球是结核杆菌感染所致，青壮年多见，痰涂片抗酸染色可找到结核杆菌，以及结核菌素试验、血清抗体检测等可以找到结核感染的证据，X线可见结核病灶，密度不均匀，有钙化。而肺曲霉球中老年多见，痰涂片、痰培养等可见曲霉菌感染，X线球状阴影可随体位改变而变动。二者主要通过实验室检查、胸片等进行鉴别。

3、肺部良性肿瘤

与肺曲霉球均可在X线上见到圆形或椭圆形阴影，需要进行鉴别。肺部良性肿瘤可发生在肺脏的任何部位，密度一般均匀，边缘清晰光滑。肺曲霉球常见于上肺野，球形影可随体位改变而变动，实验室检查可找到真菌感染的证据。二者通过实验室检查、X线、病理学检查可以进行鉴别。

肺曲菌病的治疗目标是消除感染、缓解症状、防止大咯血等严重情况的发生，主要通过抗真菌药物进行治疗，过敏性需使用糖皮质激素，部分患者可选择手术切除。

支气管动脉栓塞术：可作为抢救危及生命的大咯血的临时措施。经股动脉穿刺插入导管，寻找支气管动脉开口，当导管确定插入支气管动脉后，注入造影剂进行造影摄片，以了解病变范围、血供、血管情况，将栓塞物质与造影剂混合经导管慢慢推注，对血管进行栓塞，并观察血流阻断情况。

患者出现大咯血应禁食，防止误咽，可取平卧位，并将头偏向一侧，防止发生窒息。

1、糖皮质激素

是过敏性支气管肺曲霉病的主要治疗药物，可以口服或者吸入治疗，一般使用泼尼松。

2、抗真菌药物

可以选择伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净等，进行抗真菌治疗。若病情危及生命或标准治疗失败的患者应采用联合治疗。

泼尼松、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净

手术治疗主要是防止危及生命的大咯血的发生。对于肺曲霉球的患者手术切除病灶是唯一有肯定疗效的治疗措施，但由于患者肺功能通常较差，手术风险较大。侵袭性肺曲霉病中某些有可能发生致命性大咯血的患者也可考虑手术，但存在争议。

输注白细胞、集落刺激因子、干扰素等，可提高机体免疫力，但不推荐作为常规治疗。

慢性肺曲菌病起始疗程一般为4个月～6个月，治疗反应不佳的患者可延长至9个月，甚至更久。侵袭性肺曲菌病的最短疗程为6周～12周，过敏性患者用药疗程一般在16周以上。具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

肺曲菌病的预后与曲菌感染的程度、患者机体免疫状况密切相关，非侵袭性曲菌病进展缓慢，病情相对较轻，但侵袭性肺曲菌病进展快，对肺组织破坏严重，尤其是免疫功能严重低下的患者，病情可迅速恶化，病死率高。本病通过积极的医疗干预，早期诊断、及时治疗，预后好。但部分患者病程较长，容易反复。

1、急性侵袭性肺曲霉病患者若免疫功能低下，可能在病情早期就发生呼吸衰竭。

2、肺曲菌病有发生大咯血的可能，危及生命。

3、容易合并肺部反复的细菌感染。

4、急性侵袭性肺曲霉病进展迅速，死亡率高。

本病一般不会自愈，需要积极治疗。

本病通过积极治疗，一般可以达到临床治愈。但有部分患者机体状况差、病情重，治疗难度较大。

暂无大样本数据研究。

通过及时足疗程的药物治疗或者手术治疗可以根治。

本病易复发，尤其是存在免疫缺陷的患者。

肺曲菌病患者在日常生活中要正确看待疾病，养成良好的卫生习惯，注意适度的活动与休息，积极配合治疗，定期复查，以了解病情发展情况。

1、心理特点

（1）部分患者本身机体状况较差，免疫低下，且存在较多基础疾病，治疗难度较高，可能会存在自暴自弃的心理，不愿意配合治疗。

（2）部分患者会出现咯血、气促，容易产生烦躁、紧张、恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属要多关心、陪伴患者，及时了解患者的心理状况，安抚患者情绪。

（2）患者要多与医务人员沟通，了解疾病相关知识，可以与治疗效果较好的病友多交流，分享治疗经验。身体情况较稳定的时候，可以多进行一些文娱休闲活动，如阅读、听音乐、看娱乐节目等，转移对病情的注意力。

1、需要长期使用糖皮质激素的患者，切勿自行停药、加药、减药。

2、两性霉素B可引起严重的不良反应，可能会出现肾功能损害、静脉炎、发热寒战、低血钾、心律失常等。对于血流动力学不稳定、有慢性肾脏病、老年男性、体重大于90千克、合并使用其他肾毒性药物、血肌酐升高的患者要慎用。用药剂量注意从小剂量开始逐渐加量，静脉滴注的时间不要过长，根据病情需要可改为雾化吸入，不良反应相对较小。

3、伏立康唑常见的不良反应有视力模糊、畏光、视觉颜色改变，肝功能异常和皮肤反应较少见，患者用药后出现异常及时与医生沟通。

4、伊曲康唑副作用相对较少，比较安全，偶见不良反应有胃肠道不适、头痛、头昏、月经紊乱、可逆性肝酶升高、过敏等，但价格比较昂贵。

1、咳嗽咳痰的患者，家属可定时翻身拍背，帮助患者排痰。

2、保证生活环境清洁卫生，尽量避免和土壤、灰尘、发霉谷物或植物的大量接触，出门佩戴口罩。

3、发作期注意休息。在身体允许的情况下，适度活动。

4、注意防寒保暖，及时增减衣物，避免感冒。

患者在日常中要注意观察症状是否有好转，发热患者注意监测体温，观察痰液的颜色、性质，若是出现高热、胸痛可能提示疾病进展，若出现大量咯血，需要立即就医。

1、肺曲菌病病程相对较长，且容易复发，患者应遵照医嘱定期复查，复诊间隔依据患者病情情况有所不同，复查项目一般包括痰涂片、支气管肺泡灌洗液涂片镜检、痰培养、胸部X线、胸部CT等。

2、部分治疗药物可能会出现不良反应，患者在长期用药期间应注意复查肝肾功能，监测是否出现肝肾功能的损伤，以及时调整用药。

本病主要通过呼吸道感染，经胃肠道感染者少见，但本病病程相对较长，部分患者免疫低下，消耗机体能量，患者应在治疗的同时注意饮食护理，保证营养，利于康复。

1、饮食需要营养丰富，搭配均衡，可以选择蛋白质丰富的饮食，如鱼肉、牛奶、鸡蛋等。

2、注意饮食卫生，选择新鲜干净的食材。

1、避免油腻、辛辣刺激饮食。

2、避免食用发霉、不新鲜的食物。

3、戒烟限酒。

本病可以通过有效措施进行预防。

1、积极治疗原发病

有慢性肺脏疾病或基础疾病的患者要积极配合治疗，存在免疫抑制的患者，需要积极促进免疫功能的恢复。

2、减少或避免接触曲霉孢子

（1）清理灰尘较多的物品如家具、衣服等，宜用湿布擦拭，防止曲霉孢子飞扬，污染空气。

（2）废弃建筑物拆除现场等有大量扬尘的地方，空气中可能会有大量的曲霉孢子，尽量避免进入。

（3）避免接触霉变的谷物、稻草或腐败的花卉植物等可能有曲霉污染的物品及环境，避免园艺、施肥劳作等工作，必须接触时应带防护口罩，尽量避免眼睛和皮肤的擦伤，接触之后及时清理，做好清洁工作。

（4）对于明显有曲霉生长的物品或场所，可以使用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒。

3、靶向预防治疗

对于特定的高危人群如存在免疫抑制的人群，可进行预防性治疗，使用抗真菌的药物，但必须在医生指导下规范使用。不合理的预防性用药，可能会导致真菌耐药或引起药物的不良反应。

1、出现大咯血。

2、出现严重的呼吸困难。

以上须尽快就诊于急诊科或拨打急救电话。

1、出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛。

2、出现痰中带血或少量咯血。

3、出现气急、喘息，或者反复发作的哮喘。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须及时就医咨询。

1、病情危急者，尽快就诊于急诊科。

2、病情平稳可就诊于呼吸内科或感染科。

3、需要手术者，就诊于胸外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸部进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您咳出来的痰是什么样子？痰里有夹杂什么东西吗？

4、您住在什么地方？从事什么工作？

5、您平时的环境接触土壤、灰尘、谷物、植物多吗？

6、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

7、您近期做过什么检查吗？

8、您以前有呼吸系统其他疾病吗？

9、您还有什么别的疾病吗？

10、您有对什么东西过敏吗？

11、您受过什么外伤吗？做过什么手术吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是肺曲菌病吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我这个病会传染给别人吗？

5、我需要做什么检查吗？

6、我需要吃哪些药？要吃多久？有没有什么副作用？

7、我需要做手术吗？

8、我这个病可以治愈吗？以后还会复发吗？

9、我平时应该注意什么？

10、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？