老年自发性气胸

1、根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，通常可分为：

（1）闭合性（单纯性）气胸：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，视气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升，表明其破裂口已不再漏气。

（2）交通性（开放性）气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有粘连、牵拉，使破口持续开放，呼吸时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在大气压上下波动；抽气后可呈负压，但数分钟，压力又复升至抽气前水平。

（3）张力性（高压性）气胸：破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进人胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣关闭，使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。气胸胸膜腔内压测定常超过10cmH₂O，甚至高达20cmH₂O，抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。

2、根据有无肺部疾病基础可分为：

（1）原发性气胸：发生在无基础肺疾病的健康人，多见于瘦高体型的男性，常规X线检查肺部无显著病变，但可有胸膜下肺大疱，多在肺尖部，此种胸膜下肺大疱的原因尚不清楚，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。

（2）继发性气胸：发生在有基础肺疾病的病人，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺纤维化、嗜酸性肉芽肿病、结节病、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。

无传染性。

主要好发于老年人群，男性多于女性。

本病的病因分为无原发肺疾病和有既往肺部疾病史两种情况，前者主要病因是由于空气进入胸膜腔而导致胸膜腔内压力升高，肺脏被压缩，影响人体正常的气体交换，者由于各种基础病变继发肺气肿、肺大泡、引流支气管狭窄、肺泡过度膨胀，肺泡内压急剧上升造成破裂，引起或病变直接侵及胸膜所致。

1、无原发肺部疾病患者

由于物理因素空气进入胸膜腔而导致胸膜腔内压力升高，肺脏被压缩，影响正常的气体交换，严重时可压迫血管、心脏和引起静脉回心血流的障碍等。

2、有既往肺部疾病的患者

由于各种基础病变继发肺气肿、肺大泡、引流支气管狭窄、肺泡过度膨胀，肺泡内压急剧上升造成破裂，引起或病变直接侵及胸膜所致。

1、从高压环境突然进入低压环境。

2、机械通气压力过高。

3、抬重物用力过猛、剧烈咳嗽、用力排便、屏气及大笑。

老年自发性气胸根据不同类型症状轻重不一，一般与患者有无肺的基础疾病、肺部功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及压力大小有关。主要表现为胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰及呼吸困难等，有时也可无明显体征。

1、多数患者的症状并不典型，有明显气胸体征者不多，尤其是肺压缩较少时易与原发病混淆诊。

2、少数起病急，突发一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，还可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现；积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者，呼吸困难明显，病人不能平卧。

3、如果侧卧，则被迫气胸侧向上卧位，以减轻呼吸困难。出现张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，表现为神情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁、发绀、冷汗、脉速、心律失常甚至意识模糊。

1、脓气胸

由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸膜腔穿刺或肋间插管引流医源性感染所致。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可查到病原菌。

2、血气胸

气胸伴有胸膜腔内出血常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后，出血多能自行停止。

3、纵隔气肿与皮下气肿

由于肺泡破裂逸出的气体进人肺间质，形成间质性肺气肿。间质内的气体沿着血管进人纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿；张力性气胸抽气或引流后，亦可沿针孔或切口出现皮下气肿及纵隔气肿。多数病人无症状，但颈部可变粗。气体在纵隔间隙可压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛可因呼吸运动及吞咽动作而加剧。病人发绀、颈静脉怒张、脉速低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔嗒”声。X线检查于纵隔旁或心缘旁可见透明带。

4、复张后肺水肿

当胸腔抽气过多或过快时，肺的迅速复张可发生复张后肺水肿。临床表现为抽气或排气后出现持续性咳嗽、胸闷，如不及时处理，可出现咳大量白色泡沫痰或泡沫血痰，听诊双肺可闻及较多的湿性哕音，PaO₂下降，胸部X线显示肺水肿。

5、呼吸衰竭

是继发于慢性阻塞性肺气肿的老年患者常见的合并症。

6、心力衰竭

多见于患有严重心脏病的老年患者。气胸所致的低氧血症、感染、呼吸运动耗氧增加、心律失常等原因均可诱发心力衰竭。

当患者出现胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状时，需及时就医，医生会先询问一些基本情况，给患者进行常规的体格检查，然后会建议行X线胸片、胸部CT、气胸容量评估、胸内压测定、胸腔镜等检查，以便进一步了解病情。

1、视诊观察胸部有无异常隆起以及呼吸运动是否正常。

2、触诊判断有无触觉语颤减弱。

3、叩诊检查肺部有无过清音或鼓音和浊音界异常。

4、听诊判断有无呼吸音减弱及异常杂音。

1、X线胸片

可显示肺受压程度，肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。是诊断气胸的重要方法。

2、胸部CT

表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，CT对于小量气胸、局限性气胸、肺大疱的鉴别比X线胸片更敏感，对气胸量大小的评价也更为准确。

3、气胸容量评估

在测量气胸量可使用其辅助，对测定气胸量的大小较准确。

4、胸内压测定

有助于气胸分型和治疗。

5、胸腔镜检查

可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变，同时可以进行治疗。

医生会根据患者的既往肺部疾病史、结合临床症状和体征，再参考X线胸片、胸部CT、气胸容量评估、胸内压测定、胸腔镜等检查结果，综合分析便可明确诊断。

1、哮喘与慢性阻塞性肺疾病

两者急性发作时均有不同程度的呼吸困难，体征亦相似。哮喘病人常有反复阵发性喘息发作史，慢阻肺病人的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当两者的病人突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助鉴别。

2、急性心肌梗死

有突然胸痛、胸闷、甚至呼吸困难休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。

3、肺血栓栓塞症

可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚或濒死感，酷似本病。但病人可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年病人。CT和肺动脉造影检查可鉴别。

4、肺大疱

通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而本病症状多突然发生。可依靠影像学鉴别，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。而本病则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，需认真鉴别。

5、其他

消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦会注意与本病鉴别。

本病治疗原则主要是是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。医生会根据病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。

1、保守治疗

适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。若病人年龄偏大并有肺基础疾病，则不主张。

（1）休息

遵医嘱严格卧床休息。

（2）药物

医生会根据患者的情况酌情使用镇静、镇痛等药物。

（3）高浓度吸氧

经鼻导管或面罩吸入10L/min的氧，能达到比较满意的疗效。可加快胸腔内气体的吸收。

（4）监测

症状发生后24-48小时内，密切监测病情改变。

2、排气治疗

（1）胸腔穿刺抽气

①适应症：适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。

②方法：医生一般会选择胸锁骨中线第2肋间为穿刺点，消毒后用气胸针刺入胸腔，抽气并测压，直到患者的呼吸困难缓解为止。由于张力性气胸病情危急，医生会行紧急插管引流，紧急时亦要立即胸腔穿刺排气，挽救患者生命。

（2）胸腔闭式引流

①适应症：适用于呼吸困难较明显、肺压缩程度较重的情况，复发率高的患者和胸腔穿刺抽气效果不佳者。

②方法：医生一般会取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4-5肋间插管部位，然后在选定部位局麻并做小切口，用带有针芯的硅胶管，经切口直接插入胸腔，拔去针芯，让导管持续逸出气泡，使呼吸困难迅速缓解，引流过程中会注意严格消毒，防止发生感染。

（3）化学性胸膜固定术

由于气胸复发率高，为了减少复发率，医生会向胸腔内注人硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙。

①适应症：适用于持续或复发性气胸、双侧气胸、合并肺大疱、肺功能不全以及不能耐受手术者。

②方法：常用硬化剂有多西环素、米诺环素、滑石粉等，注入前医生会检查患者肺有无完全复张，并注入适量利多卡从而减轻药物引起的疼痛。待充分麻醉再经导管将硬化剂注入患者胸腔。

（4）支气管内封堵术

一般应在肋间插管引流下进行，采用微球囊或栓子堵塞支气管，导致远端肺不张，以达到肺大疱气漏处裂口闭合的目的。

本病目前缺乏特效治疗药物。

暂无。

1、适应症

外科手术治疗主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全、并发肺大疱及内科治疗无效者。

2、方法

（1）胸腔镜：直视下粘连带烙断术可促使受牵拉的破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或喷洒硬化剂进行胸膜固定术；或用激光烧灼较小的肺大疱。电视辅助胸腔镜手术可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除。此方法具有微创、安全、不易复发等优点。

（2）开胸手术：无禁忌症者医生会考虑开胸修补破口，或肺大疱结扎。手术过程中用纱布擦拭壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，会考虑将肺叶或肺段切除。此方法远期效果最好，复发率最低。

除了常规的保守手治疗和手术治疗外，随病情的进展引起的并发症也需要治疗

1、脓气胸

除了积极使用抗生索外，医生会酌情给患者进行插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时根据具体情况考虑手术。

2、血气胸

肺完全复张后，出血多能自行停止。若出血不止，除抽气排液及适当输血外，医生还会考虑开胸结扎出血的血管。

3、皮下气肿及纵隔气肿

气肿会随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸入较高浓度的氧气可增加纵隔内氧浓度，有利于气肿消散。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，医生会酌情作胸骨上窝切开排气。

4、复张后肺水肿

患者要取半卧位或坐位，配合医生进行吸氧、利尿剂治疗，控制静脉补液量，一般情况下效果较好。若处理不及时，24-48小时症状持续加重，则病死率高达20%。

5、呼吸衰竭

以去除病因和呼吸功能支持为主。

6、心力衰竭

主要采取综合治疗包括祛除诱因、对症支持治疗及药物治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

本病预后稍差。由于老年患者多数存在不同程度肺功能障碍，发生气胸后通气及换气功能进一步下降，即使少量气体亦可使心肺功能在短期内发生衰竭，引起患者死亡。

1、多数老年患者医学认知较欠缺，有疾病有恐惧、焦虑、紧张等消极心理，不利于恢复。

2、原有严重肺部疾病者，不积极治疗可能引起患者死亡。

一般不能自愈，需积极接受治疗。

经过积极治疗后，多数患者都可治愈。

暂无大数据研究。

复发率高，患者要对疾病复发有正确认识，并积极预防。

熬年自发性气胸会危害患者的身心健康，科学的日常和心理、术后护理措施能够有效改善患者的症状，缓解患者心理失常、改善日常生活习惯，促进治疗效果，加快疾病恢复速度。

1、心理特点

老年患者由于思想障碍以及医学知识的欠缺，对手术有紧张、焦虑、恐惧等消极情绪，不愿意接受检查和治疗。

2、护理措施

需要进行手术治疗的患者及其家属应与医护人员进行充分沟通，详细了解手术操作的必要性，给予患者心理安慰，减少患者负面情绪。

1、家属要密切观察患者生命体征，包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度的变化，如出现大幅度波动，应及时告知医护人员。

2、术后气道分泌物增多，注意保持呼吸道的通畅，鼓励咳嗽、咳痰，必要时医生会使用化痰药物，促进患者痰液排出。

3、患者早期可下床活动，有利于心肺功能的恢复，但需要控制活动量，以免加重患者病情。

1、保持居住环境温暖、整洁和舒适，放松患者心情，对疾病恢复有一定帮助。

2、病愈可进行小体力运动如散步。太极拳、广场舞等，提高机体免疫力。

3、出行尽量选择汽车或火车，尽量不乘坐飞机。

4、出门戴口罩，避免呼吸道感染。

5、保持大便通畅，排便不要用力，必要时使用缓泻剂。

6、有肺部疾病的患者应积极治疗原发病，保持身体健康。

7、戒烟可缓解患者原有的肺部疾病。

8、要保持心情愉快，情绪稳定，注意劳逸结合，多安排休息。

老年患者自发性气胸治愈后需要进一步的康复护理。尤其是原有慢阻肺者，可以进行缩唇呼吸及腹式呼吸练习，有条件者可坚持每天家庭持续长时间氧疗，能有效降低患者呼吸衰竭的发生率。

患者应该进食高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物，可促进疾病康复。

1、饮食口味要清淡，少油、少盐。

2、以高蛋白、高热量、高维生素食物为主如肉类、蛋类、奶类、水果、蔬菜等。

3、适当饮水，可稀释痰液，促进痰液排出。

1、忌食刺激性食物如辣椒，蒜，葱等。

2、忌食油腻性食物如大肥肉、烤串、炸鸡等。

1、积极防治原发疾病是预防的关键，特别是慢性阻塞性肺病。

2、避免剧烈和有力量爆发性动作的运动。

3、尽量不乘坐飞机出行。

4、不要用力屏气，如吹喇叭、吹萨克斯等。

5、保持大便通畅，切勿过度用力，必要时使用缓泻剂。

1、突发不明原因的胸痛、胸闷、咳嗽；

2、呼吸困难；

3、原有肺部症状突然加重；

4、出现其它危急病症。

以上均需紧急就医，必要时急诊处理或拨打急救电话。

一般建议去呼吸内科就诊。病情危急者立即去急诊科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、注意保暖、戴口罩，防止院内感染。

3、就诊当天穿宽松的衣服，方便医生进行体格检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么症状？已经出现了多久？

2、症状从出现到就诊，有无缓解或加重？

3、最近有没有摔倒过？是否有外伤？

4、是否吸烟？每天的吸烟量是多少？

5、是否有慢性肺部疾病，如慢性支气管炎、肺结核等？

6、有没有用药？用的什么药？

1、我是怎么患上这个病的？能治好吗？

2、我需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗？

3、目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？

4、治疗时间需要多长？

5、我是否需要调整某些生活习惯？

6、以后还会得这个病吗？如何避免？