痛风石

痛风石最常见于耳轮，临床表现为突出皮面的小如芝麻，大如鸡蛋，黄白色结节。质地较坚硬，表面薄，破溃后排出白色糊状物（尿酸盐结晶），虽经久不愈，但很少继发感染，因尿酸可抑制细菌生长。数目多少不等，一般1～10个。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退休性病变等，临床表现为持续关节肿胀、压痛、畸形、关节功能障碍。

痛风、高尿酸血症、痛风性关节炎、丹毒、创伤性关节炎、蜂窝织炎、淋病性关节炎、类风湿关节炎、风湿性关节炎、假性痛风、银屑病关节炎、肾结石、原发性甲状旁腺功能亢进等。

1、关节红肿、疼痛、活动受限，严重者不能走路；

2、反复发作关节症状，关节皮下出现大小不一的结节；

3、伴发热、乏力、食欲下降等全身表现；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

平素喜欢饮酒食肉者，出现以上情况须及时就医咨询。

1、患者在就诊前注意清淡饮食，避免大吃大喝，同时忌烟忌酒。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候发现自己的关节部位出现小结节的？随着时间的推移有增大吗？

2、您除了这些小结节有什么其他的症状吗，如发热、畏寒、乏力？

3、您在出现这些小结节前有过外伤吗？

4、您的关节结节会疼痛吗？疼痛感剧烈吗？

5、您近期有过不洁的性生活吗？

6、您的家属中有跟您症状相似的患者吗？

7、您有过痛风、风湿性关节炎、急性关节炎等病史吗？

8、您平时喜欢喝啤酒吗？您喜欢吃海鲜、动物内脏等嘌呤较高的食物吗？

1、我为什么会出现关节结节等其他症状？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？需要做哪些检查？

3、我需要住院吗？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、回家后我应该注意什么？

8、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病情，随后根据患者的具体情况选择进行血尿酸测定、尿尿酸测定、尿酸盐检查、X线检查、超声检查等，以便于明确诊断。

1、血尿酸测定

男性血尿酸值超过7mg/dl（416μmol/L），女性超过6mg/dl（357μmol/L）为高尿酸血症。

2、尿尿酸测定

正常饮食下，24小时尿尿酸排泄量＞800mg为尿酸生成增多。低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多；＜300mg提示尿酸排泄减少。这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。

3、尿酸盐检查

偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。急性发作期，可见于关节滑液中白细胞内、外；也可见于在痛风石的抽吸物中；在发作间歇期，也可见于曾受累关节的滑液中。

1、X线检查

急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节间隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。

2、超声检查

受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。

根据病史、典型临床表现及伴随症状，并结合相关检查可做出明确诊断。医生在诊断的同时常需要排查患者是否存在痛风、关节周围蜂窝织炎、创伤性关节、淋病性关节炎、风湿性关节炎、化脓性关节炎、银屑病关节炎等疾病。

1、痛风石关节病变需要鉴别的疾病

（1）创伤性关节炎：一般都有较严重的外伤史，患者血尿酸不高，关节腔滑囊液检查无尿酸盐结晶，可无致病菌，可有红细胞、白细胞。

（2）关节周围蜂窝织炎：蜂窝织炎是皮下组织的化脓性感染，可发生于任何部位，但以四肢及面部多见，当发生在关节周围，软组织红肿明显，多伴有发热、畏寒等较为突出的全身症状，关节疼痛往往不如痛风剧烈，血白细胞计数明显升高，但血尿酸正常。

（3）淋病性关节炎：急性发作期可侵犯趾跖关节，表现与痛风相似。淋病性关节炎是急性关节炎的一个特殊类型，是由淋球菌经性传播引起的关节炎。经性传播感染的淋病在急性或亚急性发病2～3周时，淋球菌可经血行感染到达关节，引起关节发病。膝关节患病率最高，其次是足部、手部关节，以及肘关节，多为单关节发病。淋病性关节炎有冶游史和淋病尿道症状表现，淋球菌补体结合试验示血清及关节液均为阳性 ，血尿酸值不升高，用青霉素、环丙沙星等抗生素治疗有显效。

（4）类风湿关节炎：是一种以关节滑囊炎为特征的慢性系统性自身免疫性疾病，大多数患者起病隐匿，在关节症状出现前数周或数月，有疲劳、食欲缺乏、低热、手足麻木等现象。发病原因不明，与免疫、感染、遗传等因素有关。类风湿关节炎早期表现为四肢远端小关节中的多个关节出现僵硬，关节僵硬以早晨起床最明显，持续1个小时以上才逐渐缓解，称为晨僵。类风湿关节炎呈对称分布，活动时疼痛，但关节外观无异常。以后逐渐肿胀，以近端指间关节最常见，呈梭状肿大。

（5）风湿性关节炎：早期多有反复发作的急性单关节炎，受累关节逐渐增多的特点，受累关节多为下肢关节且下肢关节的症状重于上肢关节，多呈非对称肿胀，个别患者晚期可有关节进行性强直，甚至畸形，这与风湿性关节炎不同。风湿性关节炎除了多关节性、游走性、对称性关节疼痛外，还应具备心脏、皮肤损害等风湿热的表现，很少累及跖趾关节，血尿酸正常。

（6）化脓性关节炎：起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有髌骨漂浮征。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。

（7）银屑病关节炎：多数缓慢发病，约1/3患者可以起病较急，伴发热等全身症状。起病前通常无明显诱因，少数可以先有关节外伤史。患者表现为关节疼痛、畸形，皮损表现为丘疹或斑块、圆形或不规则形。表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血。约80%银屑病关节炎患者有指（趾）甲病变，最常见的指甲病变是顶针样凹陷。其他表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。可伴有发热、体重减轻和贫血等全身症状。

2、原发性痛风和继发性痛风的鉴别

（1）原发性痛风：是遗传的，多见于中年男性。主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。

（2）继发性痛风：大多发生于某些恶性肿瘤或血液病，如真性红细胞增多症、白血病患者，特别是在化疗药物治疗之后，初次出现症状往往在原发病出现之后数年。患者中女性比例较原发性痛风高，肾结石的发病率比原发性痛风高。

1、一般治疗

低嘌呤饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。

2、碱化尿液

碱化尿液有利于尿酸盐的溶解和排泄，尤其对于预防尿酸性肾结石和痛风性肾病具有重要意义。包括多吃碱性食物和合理应用碱性药物。维持pH6.2～6.8利于结晶排除。

3、应用降尿酸药物

一般降尿酸药在下列情况下应用：每年发作2～3次以上的急性痛风性关节炎，有痛风石、肾损害表现，或经饮食控制血尿酸仍显著升高＞9mg/d（535μmol/L）者，有痛风家族史者。目前非布司他和立加利仙是主要的降尿酸、减少痛风石药物，保持尿酸低于300μmol／L可以减少痛风石。

4、手术疗法

（1）适应证

①痛风石导致肢体畸形并引起功能障碍而影响日常生活。

②压迫皮肤，已经形成或即将出现皮肤破溃。

③窦道形成，粉笔样物质渗出或伴有不同程度的感染。

④关节活动障碍，神经受压出现卡压症状。

（2）方法

可切除因尿酸盐侵蚀的坏死指（趾）或矫正畸形的关节；切除巨大的痛风石以减轻肾脏负担。手术宜在血尿酸正常后进行，为防止手术诱发急性痛风性关节炎，最好在术前、术后1周内服用非甾类抗炎药物。