舒张期奔马律

根据奔马律出现时间的不同，可分为舒张早期奔马律，舒张晚期奔马律和重叠性奔马律，其中以舒张早期奔马律最为常见，是心肌严重受损的重要体征。左侧卧位，用钟形胸具，心前区听诊最明显，是一种低调的声音，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音。如果是右心病变，胸骨左下缘最清楚。病理性S₃，即使心率不快，临床上也趋向于称为奔马律。奔马律的出现往往提示严重性器质性心脏病，患者常有心悸，伴有胸闷、胸痛、憋气、乏力等症状。

奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减低，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。其可见于主动脉瓣狭窄、心肌炎等疾病。

1、压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病

如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

2、心肌受损出现的心肌顺应性下降的疾病

如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病等。

高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、急性心力衰竭等。

1、持续不缓解的剧烈胸痛，甚至晕厥；

2、突发呼吸困难，甚至只能保持坐姿才能呼吸；

3、频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；

4、烦躁不安、意识模糊甚至昏迷；

5、出现其它危急的情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、体检心脏听诊发现舒张期奔马律；

2、伴心悸、胸闷、胸痛、呼吸费力等；

3、伴眩晕、疲乏、运动耐力减低等；

4、伴颈部静脉怒张（脖子青筋隆起）、下肢水肿等；

5、伴发热、食欲不振、腹胀等；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候检查出舒张期奔马律的？

2、还有其他异常检查结果吗？

3、您是否有乏力、心悸、心动过度、呼吸困难、活动耐力差等表现？

4、您的这些的症状出现多久了？

5、随着时间的推移，症状是如何进展的？进展速度如何？

6、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

7、是否治疗？采用了哪些治疗措施？

8、您是否确诊过心脏器质性疾病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病等？

9、您是否还有其他慢性疾病，如糖尿病、高血压等？

10、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

11、您最近使用过哪些药物？

12、您的职业是什么？劳动强度大吗？

13、您的饮食习惯是怎样的？

14、发病以来精神如何？睡眠如何？饮食如何？大小便如何？

15、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

1、舒张期奔马律最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我的病情会怎么样发展？

4、我需要做哪些检查？

5、推荐采用什么方案进行治疗？

6、我需住院治疗吗？

7、这些治疗方法有风险吗？

8、治疗效果怎么样？能治好吗？

9、我的病严重吗？会引起什么严重后果？

10、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

11、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

12、我应该在日常生活中注意什么？

13、是否需要长期监测病情？

14、我需要复查吗？多久一次？

1、视诊

注意患者的一般情况、呼吸状况，观察是否存在呼吸困难、端坐呼吸、发绀、皮肤苍白、颈静脉怒张、水肿、杵状指等异常表现。

2、触诊

检查者用手掌或手指指腹进行触诊，检查是否存在心尖搏动异常、震颤、心包摩擦感等体征。

3、叩诊

可帮助判断有无心界扩大表现。

4、听诊

了解心音有无改变，有无心脏杂音等，有无肺部啰音。

1、胸部X线检查

能显示心脏外部结构，了解有无心包积液等。

2、超声心动图

能显示心脏及大血管形态改变，可以了解心脏血流及瓣膜情况。

3、血液动力学监测

以明确诊断。

心电图检查：有助于发现器质性心脏病。

结合典型的临床症状与体征和实验室检查可确诊，临床诊断较少使用辅助检查，X线检查心肺对诊断也有帮助，必要时可行血液动力学监测以明确诊断。如有高血压病史，出现胸闷、胸痛、乏力、气短等症状，需警惕高血压性心脏病；如有夜间阵发性呼吸困难、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有啰音，需警惕急性心力衰竭。

1、病因鉴别

（1）高血压性心脏病

体检时，心尖搏动增强，呈抬举性，心界向左下扩大，主动脉瓣区第二心音亢进可呈金属调，肺动脉瓣听诊区可因肺动脉高压而出现第二心音亢进，心尖区或（和）主动脉瓣区可闻及Ⅱ～Ⅲ/Ⅳ级收缩期吹风样杂音。

（2）急性心力衰竭

左心功能降低的早期征兆为心功能正常者，可有疲乏、运动耐力明显减低、心率较平日增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。

（3）主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。

（4）心肌炎

是心肌的炎症性疾病，最常见病因为病毒感染。轻者可无症状，重者可出现心源性休克甚至猝死。多数病人发病前可有发热、全身倦怠感和肌肉酸痛或恶心、呕吐等病毒感染前驱症状，随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。听诊可闻及舒张期奔马律，第一心音减弱。心衰病人可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。X线、心电图、超声心动图等检查可帮助诊断。

（1）第三心音奔马律

舒张早期奔马律是指病理性的第三心音而言，是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音，常见于严重的心肌损害、左心衰竭、瓣膜关闭不全、大量左至右分流等。

（2）舒张晚期奔马律

其产生机制是舒张末期左心室压力增高和顺应性降低，左心房为克服增大的心室充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。来自右心房的舒张晚期奔马律极少见。

（3）四音心律

又称火车头奔马律，是指病理性第三心音和第四心音同时出现，即在舒张期有两个额外心音，与第一、第二心音一起组成四音心律。在舒张期有两个额外心音，与第一、第二心音一起组成四音心律。

多种原因可引起舒张期奔马律，可在诊断明确的情况下，针对病因进行相应的治疗。其治疗措施主要包括药物治疗和手术治疗。

1、病因治疗

（1）高血压性心脏病

①及早控制血压

早期降压达标是治疗高血压性心脏病的首要任务，应考虑SBP目标值<140mmHg。

②逆转LVH

逆转LVH包括非药物治疗，优化生活方式，低盐饮食；控制体重；限酒；减少某些交感活性激素，如儿茶酚胺升高、肾素血管紧张素系统（RAS）激活应激状态等。降压药物中血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素转换酶受体拮抗剂（ARB）可能预防LVH及心肌纤维化的发生。动物实验和人体研究也证实钙拮抗剂（CCB）能逆转LVH。

③心衰治疗

心衰一旦出现明显症状时死亡率就很高，因此要加强对早期无症状心衰（收缩期或舒张期心功能减退）的防治。对于收缩性心衰，建议使用ACEI，β受体阻滞剂，利尿剂，ARB和/或醛固酮抑制剂，减少死亡率及住院率。

④合并冠心病的治疗

有多种危险因素可导致冠心病，但血压水平是重要的因素之一。血压水平在很大范围内与冠心病风险相关，SBP>140mmHg后发生冠心病的风险急剧升高。对于合并冠心病的高血压患者，降压目标值<140mmHg。对于近期有心梗史的患者，推荐使用β受体阻滞剂。对于其他的冠心病患者，所有的降血压药都可以，出于缓解心绞痛症状的角度出发，优先推荐β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

⑤合并房颤的治疗

高血压是心房颤动的最常见的合并症，也可能是房颤的一个可逆的致病因素。对于高血压合并房颤的患者，应充分评估其发生血栓栓塞的风险，除非有禁忌，否则大部分患者应接受口服抗凝治疗以预防脑卒中及其他栓塞事件。高血压合左室肥厚或心功能不全的患者中，推荐使用AECI或者ARB可预防房颤的发生；也有证据表明β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂也可能预防房颤的发生。

（2）主动脉瓣狭窄

①治疗原则

轻度狭窄无症状，无需治疗，但需要定期复查，如一但出现晕厥、心绞痛、左心功能不全等症状考虑重度狭窄，内科治疗效果不明显，需要介入或手术治疗。

②主动脉瓣膜成形术

主要适应证为：

A、儿童和青年的先天性主动脉狭窄。

B、严重主动脉狭窄的心源性休克不能耐受手术者。

C、重度狭窄危及生命，而因心力衰竭手术风险大的过渡治疗措施。

D、严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女。

E、严重主动脉瓣狭窄拒绝手术者。

③瓣膜置换治疗

主动脉瓣病变技术已十分成熟，手术的成功率在98%以上，而且效果良好。

主要适应证为：

A、有晕厥或心绞痛病史者。

B、心电图示左心室肥厚。

C、心功能Ⅲ～Ⅳ级。

D、左心室-主动脉间压力阶差＞6.65kPa（50mmHg）。

2、卧床休息

早期、合理的休息极为重要，可使发生炎性病变的心肌尽快修复，防止病情进一步恶化。一般的心肌炎患者需卧床休息至体温下降后3～4周，有心力衰竭或心脏扩大者应休息0.5～1年，或至心脏大小恢复正常，血沉正常之后。

3、预防心力衰竭

对于患有高血压性心脏病的患者选用合适的降压药和其他非药物治疗措施使血压控制在较适宜的水平，避免增加心脏负担的因素，以防发生心力衰竭。

1、要预防感冒，防止病毒侵犯机体。因病毒感染往往与细菌感染同时存在或相继发生，且细菌感染常可使病毒活跃，机体抵抗力降低，心脏损害加重，故而适当应用抗生素及时控制细菌感染十分必要。

2、对于一些易感染的患者如扁桃体反复发炎者，必要时可进行扁桃体摘除术以去除诱因，或注射转移因子、丙种球蛋白等以增强机体抵抗力，防止复发。