进食困难

1、口腔期进食困难

该期的进食困难通常破坏口腔期的两个基本动作的完成，即咀嚼和食物成形、进入咽腔前食团的准备。特征是流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或咳嗽。伴发的征象有经鼻返流、构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失。

2、咽期进食困难

由于参与该期的肌肉运动的有效性和准确性的损害造成吞咽时呼吸短暂停顿及气道保护障碍。最常见的症状是呛咳，并可伴有经鼻反流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍或弛缓不能，即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。患者主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位。

3、食管期进食困难

食管期进食困难是指食物已转运至食管后向下输送有困难。任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常，如食管无蠕动、食管倒流、食管痉挛。食管期进食困难的患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题。

1、机械性进食困难

（1）腔内因素

食团过大或食管异物。

（2）管腔狭窄

①口咽部感染：咽炎、扁桃体炎、口咽损伤（机械性、化学性）、咽白喉、咽喉结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。

②食管良性狭窄：良性肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉；食管炎症如反流性食管炎、放射性食管炎、腐蚀性食管炎、食管结核及真菌性感染等。

③恶性肿瘤：舌癌、咽部肿瘤、食管癌等。

④食管蹼：缺铁性进食困难。

⑤黏膜环：食管下端黏膜环。

（3）外压性狭窄

咽后壁肿块或脓肿；甲状腺极度肿大；纵膈占位病变，如纵隔肿瘤及脓肿、左心房肥大、主动脉瘤等。

2、动力性进食困难

（1）吞咽启动困难

口咽肌麻痹；口腔咽部炎症、脓肿；唾液缺乏，如干燥综合征。

（2）咽、食管横纹肌功能障碍

延髓麻痹、运动神经元疾病、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒、有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病、脑血管病、脑干脑炎等。

（3）食管平滑肌功能障碍

系统性硬化症、糖尿病或酒精中毒性肌病、食管痉挛、贲门失弛缓症等。

（4）其他

狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒、缺铁性进食困难等。某些精神心理疾病如癔症、抑郁症、焦虑症等，都可有进食困难的表现。

咽炎、扁桃体炎、咽白喉、咽喉结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、反流性食管炎、放射性食管炎、腐蚀性食管炎、食管结核及真菌性感染、舌癌、食管癌、咽后壁肿块或脓肿、左心房肥大、主动脉瘤、口腔咽部炎症、唾液缺乏、延髓麻痹、运动神经元疾病、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒、有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒、癔症、抑郁症、焦虑症、脑干脑炎、脑血管病等。

1、尖锐异物吞入后，出现明显咽痛、进食困难；

2、急性高热、寒战，伴咽部红肿、糜烂、吞咽痛、进食困难；

3、突发口腔粘膜腐蚀伤、烧伤；

4、突发进食困难伴饮水呛咳、言语障碍等神经症状；

5、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、伴咽喉红肿、咽部异物感、吞咽疼痛等咽喉部症状；

2、伴吞咽困难，进食时胸骨后疼痛不适、食物反流、反酸、烧心等食管症状；

3、伴呕血、食欲下降、消瘦，且吞咽困难进行性加重等；

4、伴咀嚼、吞咽无力等神经肌肉症状；

5、出现其他持续、严重或进展性症状体征。

反复或持续进食困难，即在进食时出现咽、颈或胸骨后黏着、停滞、堵塞的感觉。或伴发以上情况，均须及时就医。

1、如出现上述急诊指征，应前往急诊科就诊。

2、如怀疑为咽炎、扁桃体炎、口咽损伤等疾病，应到耳鼻喉科、口腔科就诊。

3、如怀疑为食管疾病，应到消化内科就诊。

4、如怀疑为神经系统疾病，应到神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行食管镜检查，注意检查前禁食6~8小时。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您感到进食困难多久了？

2、您的症状有多严重？是完全无法进食，还是觉得进食没以前顺畅？

3、您可以进食流质饮食吗？

4、除了进食困难，您还有其他不适吗？

5、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

6、您以前有没有出现过类似的症状？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、之前有没有做过咽部、食管的手术？

1、我为什么会出现进食困难？

2、我的情况严重吗？能治好吗？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先对患者进行体格检查，初步了解疾病的情况。然后可能建议患者做X线、CT、内镜等检查，了解病变部位及食管受压的情况。必要时，还可做病理检查、饮水试验、食管滴酸试验等。

1、X线检查

（1）X线胸部平片：可了解纵隔有无占位性病变压迫食管，以及食管有无异物等。

（2）食管X线钡餐检查：可观察食管的充盈、通过及排空情况及胃的形态和黏膜变化，可判断食管及胃部病变。

（3）气钡双重造影：必要时采用气钡双重造影了解食管黏膜皱襞改变，有助于发现早期胃癌。

2、CT检查

可发现纵隔和肺部的病变，特别是对占位性病变，有早期诊断价值。

1、饮水试验

此方法简单易行，可作为初步鉴别食管有无梗阻的方法。

2、食管滴酸试验

对诊断食管炎或食管溃疡有重要帮助。

3、食管24小时pH监测/食道24小时pH阻抗监测

食管腔内行24小时pH监测，对诊断酸性或碱性反流有重要帮助。

4、内镜检查

食管镜可直接观察到食管病变，如食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡或息肉、肿瘤等；可观察食管有无狭窄或局限性扩张、有无贲门失弛缓等。胃镜检查可直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查。

根据病史、典型的临床表现及伴发症状，再结合X线、CT、食管内镜、病理检查、饮水试验等检查即可明确诊断。引起进食困难的原因有很多种，如食管癌、食管贲门失弛缓症、食管憩室等，医生在诊断过程中，要注意鉴别。

1、病史

在出生后或哺乳期出现间歇性或经常性呕吐或吞咽困难，应考虑先天性食管病变，如先天性食管过短、先天性食管狭窄；儿童突然出现吞咽困难，常由食管异物引起；老年者应首先想到食管癌；凡有误服腐蚀剂，或曾有食管-胃手术者，应考虑食管炎及食管良性狭窄；与精神紧张有一定关系，多提示有食管贲门失驰缓症或弥漫性食管痉挛；如与腹腔内压力增高（妊娠、肥胖、腹内肿瘤等）有关；要考虑食管裂孔疝。

2、梗阻部位

病人感觉到咽下困难处可能即为机械性或功能性梗阻所在水平，对定位诊断有重要意义。吞咽受阻是食管病变最重要的症状，而食管疾病中最重要的病种莫过于食管癌，因此要首先考虑。除此之外，上段梗阻可由内压性憩室、弓部主动脉瘤、纵隔淋巴结结核、甲状腺肿大压迫，肥大性骨刺等因素引起；中段梗阻可能是纵隔占位病变（压迫）、大量心包积液或左心房极度增大压迫，食管良性狭窄所致；下段梗阻要考虑是食管贲门失驰缓症、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、反流性食管炎。

3、辅助检查

结合体格检查、X线检查、超声检查、CT检查、组织病理学检查、饮水试验、食管滴酸实验、食管24小时pH监测/食道24小时pH阻抗监测、内镜检查等，有助于明确诊断。

1、食管癌

（1）吞咽困难逐渐发生，呈进行性加重，发病初期病人进食干硬食物时有阻塞感，随着病情发展，软食和流质也难咽下。

（2）吞咽时可有胸骨后疼痛或不适感。

（3）晚期病人可有食物反流、出血、体重减轻。因喉返神经受侵而声音嘶哑，并可有转移性淋巴结肿大。

（4）食管钡餐检查可见食管蠕动减弱，食管壁僵硬，黏膜纹粗乱，不规则的狭窄，充盈缺损等改变。

（5）食管镜检查可直接发现食管病变，并可做活组织检查。

2、食管贲门失弛缓症

（1）发病年龄轻，病程长，全身状态好。

（2）吞咽困难与精神因素有关，症状时轻时重，往往先有进食流质开始。如进热饮或舌下含服硝酸甘油，可使症状暂时减轻。

（3）由于吞咽困难与食管扩张，常有食物返流。在食管高度扩张时，食物可潴留数小时或数日后才返流而出。

（4）钡餐检查，发现食管贲门阻塞部呈边缘光滑的锥形狭窄，其上有食管扩张。

3、食管憩室

（1）食管憩室按部位可分为咽食管憩室、胸中部憩室与膈上憩室，而以咽食管憩室为多见。

（2）咽食管憩室因易压迫食管入口，症状较多。早期仅有咽部异物感，憩室增大后出现吞咽困难，如压迫食管，则吞咽困难尤著。

（3）胸中部憩室与膈上憩室常较小，一般不产生症状，如有发炎、水肿、溃疡等可出现胸骨后痛或吞咽不适及出血。

（4）钡餐检查可发现憩室的部位、大小与食管腔的关系，食管镜检查可发现憩室有无炎症及溃疡。

1、手术治疗

对各种良恶性占位病变，均应首先考虑，以解除局部压迫。

2、球囊扩张

主要适用于强酸强碱灼伤引起的瘢痕狭窄及贲门失弛缓综合征。

3、经内镜支架置放

分临时置放和永久安置两种方式，前者适用于球囊扩张效果欠佳的患者，后者适用于食管恶性肿瘤晚期或不能耐受各种手术的患者。

4、药物治疗

主要包括促动力药、抗生素、抑酸剂、镇静剂，适用于动力障碍、各种炎症、酸反流及精神因素所致进食困难。

1、营养支持

（1）请营养师会诊，计算患者每日需要热量和参考食谱。

（2）选择软饭或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

（3）鼓励患者尽可能自己进食。

（4）如果患者不能经口进食，可遵医嘱给予静脉高营养支持或鼻饲。

2、饮食护理

（1）餐前准备舒适、清洁的进餐环境，如患者活动后应稍做休息。

（2）进餐时患者应保持端坐位，头稍微前倾，以利于食物顺利通过食道。

（3）提供充足的进餐时间，喂饭速度要慢，每次喂食量要小，交替喂液体和固体食物，让患者充分咀嚼，以保证患者进食量和摄取足够的营养。

（4）如果患者唾液分泌不足，进食前用柠檬汁擦拭口腔或鼓励患者进食酸味硬糖，可刺激唾液分泌。

（5）鼓励能吞咽的患者尽量自己进食，必要时可少量多餐。

（6）脑血管意外的患者进食时应将食物放在口腔健侧的后部。

3、预防并发症

（1）进餐时尽量减少环境中的干扰因素，如电视、收音机、周围过多的人员，防止这些因素分散患者注意力而引起呛咳。

（2）进餐前后为患者进行口腔护理，避免食物残留在口腔。

（3）如果有食物滞留，鼓励患者把头转向健侧，并控制舌头向麻痹的一侧清除残留的食物。可做点头吞咽动作，以清除残留在梨状隐窝的食物。

（4）与患者及其照顾者一起讨论和阐述误吸的原因和预防措施，避免进食干硬、辛辣的食物，应选择密度均一的半流食，如酸奶、藕粉、烂面、粥等。在进食时取端坐位，给充足的时间细嚼慢咽，监测患者是否有脱水。

（5）呛咳处理，呛咳是进食困难最基本特征。出现呛咳时，患者应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当咳嗽清洁气道时，这种体位可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，患者应再次弯腰低头。治疗师在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣移出。并站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可吹出阻塞物。

4、健康指导

（1）告诉患者不能边吃东西边说话。

（2）口服药片应碾碎后制成糊状，注意要了解清楚哪些药可以碾碎后吃。

（3）向患者、照顾者、家属讲解患者发生误吸（呛噎、咳嗽、气促）应如何采取急救措施。如果误吸液体，应让患者上身稍前倾，头稍微低于胸口便于分泌物引流并擦去分泌物。如果患者呼吸困难及时通知医务人员。