肠系膜上静脉血栓形成

发病率：临床流行病学调查显示，肠系膜上动脉血栓形成相对少见，在肠缺血疾病中占5%～15%。

病死率：它起病隐匿，早期无明显的临床症状与体征，因此早期诊断困难，多数患者在出现肠坏死后才得到确诊。此时已失去最佳治疗时机，且治疗效果欠佳，死亡率较高，病死率高达20%-50%。

好发部位：肠系膜静脉血栓，通常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉。

1、症状

肠系膜上动脉血栓形成缺乏特异性临床表现，主要症状如下：

（1）腹痛：多数病例先有腹部不适的前驱症状，继而发生腹痛，并逐渐加剧，多为阵发性绞痛，仅少数病例以剧烈腹痛起病。腹痛的范围因病变轻重而异，轻者表现为局限性疼痛；重者可为全腹性疼痛。多数患者在入院前已有较长时间的腹痛史，少者数天，多者数周；少数腹痛剧烈的患者，其腹部体征与腹痛程度不相称是MVT的特点。

（2）恶心呕吐：约半数的患者可发生恶心与呕吐。

（3）呕血或便血：少数患者可发生腹泻或伴有稀薄血便。

（4）发热及腹膜炎：为中晚期表现，一旦出现，提示有肠坏死的可能；少数患者可单纯有发热，但一般不超过38℃，如有高热多提示并发感染。

2、体征

腹部常有压痛、反跳痛，但程度均较轻且肌紧张不明显。少数患者触诊时，可触及扩张增粗的肠袢，肠鸣音早期正常，后期常减弱或消失。腹腔穿刺抽出淡红色血性液体时，对本病的诊断有一定的帮助。

3、其他

晚期可出现酸中毒、贫血、休克。查体可有腹胀，肌紧张，肠鸣音活跃，发生系膜或肠梗死时可伴腹水征。

1、原发性

病因不明确，可能为移动性血栓性静脉炎的内脏静脉表现，这些患者中有曾患过周围静脉炎如游走性静脉炎。也可能与遗传性凝血紊乱如缺乏蛋白C、蛋白S或抗凝因子Ⅲ有关，这类患者易反复发生外周静脉血栓事件。

2、继发性

（1）门静脉高压：各种原因（如肝硬化）造成的门静脉压力增高，使肠系膜静脉血流缓慢，局部静脉充血和淤滞，易形成血栓。

（2）腹、盆腔感染，脓毒症：炎症造成肠系膜静脉壁水肿，管壁变窄，动脉血流减少，静脉血流缓慢，细菌释放的凝血因子、外毒素可造成血液的高凝状态，形成血栓。

（3）腹部手术及外伤：以脾切除术后最常见，手术及外伤可损伤肠系膜，使之发生炎症反应。脾切除术后造成血小板增多，可形成血栓。

（4）腹部肿瘤（胰腺、结肠肿瘤）：腹腔恶性肿瘤的直接压迫，肿瘤化疗后，或肿瘤引起的血液高凝状态。

（5）口服避孕药：雌激素可使血管内膜增生，静脉血流缓慢，血小板及纤溶系统异常，而造成高凝状态。

（6）引起血液高凝状态的疾病：如真性红细胞增多症、抗磷脂综合征、同型半院氨酸血症。

1、急性剧烈腹部疼痛，持续加重；

2、恶心、呕吐，甚至出现呕血；

3、肛门排气、排便停止；

4、发热、腹壁紧张、腹部按压痛；

5、出现其他严重、持续或进展性症状。

以上须紧急处理。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？严重程度如何？

2、您什么时候出现这些情况的？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？

4、你有没有恶心、呕吐、吐血等情况？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您最近腹部有受外伤或击打吗？

8、您最近有接受腹部的手术吗？

9、您有血液方面的疾患吗？

10、您有肝脏方面的疾患吗？有肝炎吗？

11、您有在服用什么药物吗？有在使用避孕药吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这些情况？

3、我需要做什么检查？

4、我需要如何治疗？需要住院吗？需要手术吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、我多久能好？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我有什么需要注意的吗？

9、我需要复查吗？多久一次？

10、会有后遗症、并发症吗？

血液学检查是肠系膜上静脉血栓形成的常用检查。血浓缩，大多数可呈现与体征不相符的血白细胞（WBC）异常升高，WBC可增高达12×10⁹～30×10⁹/L，以多形核为主；碱磷酶和LDH增高；血小板活性增高；纤维蛋白原、第Ⅷ因子、CVW因子、Ag.VW因子、Ri.Cof.因子Ⅶ水平增高；血栓标志物释放增加，如：BTG、TXB2、FPA、D-二聚体，伴或不伴一些自然抑制物减少如AT-Ⅲ、蛋白C和S。就诊时血清乳酸增高，酸中毒和血淀粉酶增高是与早期死亡相关的因素。

1、腹部平片

可见非特异性小肠扩张伴气液平面。

2、胃肠造影

造影剂者小肠通过困难，并可见小肠扩张，有的可见肠壁水肿的征象——“指痕征”。

3、腹部CT

在本病诊断中有所帮助，能从以下几个方面支持本病的诊断：

（1）血栓形成后常引起肠系膜上静脉管径增宽，血栓形成区域前后管径不成比例。

（2）肠血管内的血栓平扫时呈较高密度影，在增强后密度低于周围静脉的密度。

（3）肠系膜因水肿而明显增厚、密度增高。

（4）肠壁水肿增厚，CT表现为“指压痕征”。

4、选择性肠系膜血管造影

是诊断血栓的“金标准”，可鉴别静脉血栓形成和动脉性肠缺血，同时可进行治疗。静脉期可见肠系膜上静脉充盈缺损影像或粗大静脉内散在显影及延迟显影，间接征象包括动脉期延长、动脉痉挛、肠壁增厚等。

1、腹腔穿刺

抽出淡红色血性液体时，对本病的诊断有一定的帮助。

2、剖腹探查

适用于病情危重，有急性弥漫性腹膜炎者。

根据病史、症状及相关的辅助检查可进行诊断。医生常需要对急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、肝脓肿、急性肠梗阻、右下肺炎或胸膜炎等进行鉴别诊断。

1、多有腹腔化脓性感染，肝硬化门脉高压，真性红细胞增多症，口服避孕药和外伤手术史，约1/4患者发病时无明显诱因，称为原发性肠系膜静脉血栓形成。

2、多有腹痛、腹部不适、排便规律改变等前驱症状。后突发剧烈腹痛伴有呕吐，可有血便及腹泻。

3、绞窄性肠梗阻临床表现，腹腔穿刺可抽出血性液体。

4、X线腹平片示大小肠充气及气液平面。

5、CT检查可见肠系膜增厚影像特征，有时可见静脉血栓，有诊断意义。

1、急性胰腺炎

一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。

2、消化性溃疡穿孔

消化性溃疡并发穿孔的早期常无明显发热，呕吐次数也不甚频繁。随着病情发展，上腹部疼痛逐渐剧烈，并迅速蔓延至全腹。较早出现腹部压痛、反跳痛及腹肌板样强直等腹膜刺激征。肝脏浊音界缩小或消失，腹部透视或平片可发现膈下游离气体。如果临床上更多地提示系急性胆囊炎时，则首先应选择B型超声波检查。

3、肝脓肿

可出现畏寒、发热、右上腹胀痛或剧痛。鉴别主要依靠B超、CT等检查，如肝内发现1个或多个的脓腔、而胆囊显示正常，则可确诊为肝脓肿。

4、急性肠梗阻

急性肠梗阻时，其疼痛部位多位于脐周，可呈阵发性加剧。肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。X线腹部透视或平片检查肠腔内发现有阶梯状、宽度不等的液气平面、梗阻上方的肠管呈显著性扩张时可确定诊断。

5、右下肺炎或胸膜炎

少数右下肺炎或胸膜炎患者可表现为右上腹部疼痛，甚至是较剧烈的疼痛，也可向右肩部放射。但肺炎或胸膜炎患者常在腹痛前就有畏冷、发热、咳嗽、咳痰及胸痛等症状，且疼痛常与呼吸运动有关。肺部听诊可闻及啰、呼吸音减弱或消失。胸部X线透视或摄片检查可发现肺炎或胸膜炎的特征性改变。极少数急性胆囊炎者，如炎症波及右下胸膜，则右下肋膈角处可有少许渗出液。

患者在就诊后医生一般根据患者基础状态行对症治疗，包括禁食、补充血容量、抗凝治疗等，通常需要尽快手术进行根治。对于发现较早、有明显症状但无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎者可行介入治疗手段。

1、非手术治疗

（1）密切观察病情变化，禁饮食、胃肠道减压，缓解消化道压力，减轻缺血刺激。

（2）积极治疗原发病，补充血容量，纠正存在的严重循环血容量不足。

（3）密切观察肠道出血以及监测血色素的改变。

（4）早期、积极的抗凝治疗：诊断为肠系膜上静脉血栓形成的患者，若无腹膜炎体征，腹腔穿刺阴性，影像学检查未发现肠管坏死征象者，可以与血液科协同进行溶栓抗凝治疗，部分患者病情可缓解。同时严密观察病情，包括心率、体温、腹痛变化、腹部压痛变化等，间断复查血细胞计数、凝血功能、CT等，一旦出现肠管坏死、腹膜炎征象，应尽快手术处理。

2、手术治疗

本病根治治疗为手术治疗。

（1）肠系膜上静脉血栓切除术。

（2）肠切除术（切除坏死肠管）。

3、介入治疗

一般用于发现较早、有明显症状但无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎者。方法为采用各种路径取栓和溶栓，包括经颈内静脉穿刺肝内门体分流通路机械吸栓、取栓及溶栓，经皮肝穿刺机械取栓或溶栓，经肠系膜上动脉间接导管溶栓术等。

1、注意休息，学会调整情绪，积极面对疾病，配合治疗。

2、合理饮食，适当补充营养，尽量避免辛辣、刺激、油腻的食物。

3、戒烟酒，养成良好的生活习惯。

4、适当锻炼、超重者注意减肥。

5、积极治疗原发病，控制血压、血脂等。

6、遵医嘱定期复查，如有不适，随时就诊。