肺炎链球菌肺炎

有传染性。

患者及无症状携带者。

主要通过飞沫传播，常在鼻咽部定植。

肺炎链球菌肺炎是CAP的常见类型，约占CAP的半数。

全球每年有160万人死于肺炎链球菌性疾病，其中70~100万例为5岁以下儿童，占5岁以下儿童死亡总数的11%。

在抗生素药物的大量使用下，肺炎链球菌肺炎发生率逐年上升。

好发于原来健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。

冬季与初春多见。

本病是由于肺炎链球菌进入肺部引起的感染。正常呼吸道的防御机制使气管、支气管及以下的呼吸道保持无菌。当机体呼吸道的防御机制受损，如患有慢性支气管炎、支气管扩张等，则易发生肺炎。

1、病原体

肺炎链球菌为链球菌科、链球菌属细菌，革兰染色阳性，成双排列或短链状排列，在血平板上呈α溶血。根据荚膜抗原性，肺炎链球菌已分出90多个血清型，成人致病菌以1~9型居多，其中第3型毒力最强，而儿童多为6、14、19及23型。

2、入侵方式

机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，而当机体免疫功能受损时，肺炎链球菌吸入移位到下呼吸道可导致肺炎。

3、发病机制

肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，之后含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故肺叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。

1、吸烟者、痴呆者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制者均易受肺炎链球菌感染，诱发肺炎链球菌肺炎。

2、气候骤变、受凉、居室通风不良、空气污浊等，机体抵抗力降低，出现呼吸道病毒感染，易诱发肺炎链球菌肺炎。

3、不良的生活习惯，如经常性的熬夜，易诱发肺炎链球菌肺炎。

患者发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。一般起病急，常表现为高热，寒战，咳嗽咳痰，且痰呈铁锈色，胸痛等。

1、发热

起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。

2、胸痛

可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

3、咳嗽咳痰

咳嗽始为干咳，之后出现脓痰，部分患者有痰中带血或咳铁锈色痰。

4、其他

食欲减退，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

1、脓胸

若未及时治疗，5%～10%的患者可并发脓胸，临床表现有高热不退、呼吸困难加重，检查发现患侧呼吸运动受限、语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管状呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。

2、肺外感染

10%～20%的患者因细菌经淋巴管、胸导管进入血液循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染。

3、休克

本病若不及时治疗，随病情进展，可出现感染性休克，患者有面色苍白、四肢发凉、脉搏细数、心音低钝、大汗淋漓、烦躁不安，乃至谵妄、昏迷等表现。

当患者出现发热、咳嗽、咳痰等症状时，应及时就医。医生首先会进行体格检查，了解患者的一般情况；然后可能会建议患者做血常规检查、C-反应蛋白、病原学检查、胸部X线检查、胸部CT检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

体格检查可发现患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。

1、血常规

血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。

2、C-反应蛋白

可发现C-反应蛋白升高。

3、病原学检查

（1）痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原学诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。痰标本要及时送检，在抗生素应用之前漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰。

（2）聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

（3）尿SP抗原可阳性。

（4）约10%～20%患者合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。

（5）如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。

1、胸部X线检查

早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年肺炎病灶消散较慢，容易吸收不完全而成为机化性肺炎。

2、胸部CT检查

能够清晰显示肺部实变、支气管充气征、胸腔积液等典型影像学表现，有助于早期诊断、评估病情严重程度以及与其他肺炎类型进行鉴别。

对于肺炎链球菌肺炎的诊断，结合患者的临床症状、相关的发病诱因、体征以及影像学检查可做出初步诊断。在诊断的过程中，需注意除外干酪样肺炎、其他病原体所致肺炎、急性肺脓肿、肺癌等。

1、肺炎链球菌肺炎的诊断参考社区发病、典型临床表现、X线呈叶段实变、实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增多、C-反应蛋白升高等。

2、标准的病原学诊断依据是血液、胸腔积液和防污染下呼吸道标本培养分离到肺炎链球菌。

3、合格痰标本涂片见到典型的成对或短链状排列的G球菌有重要诊断价值。

4、新发展的尿液肺炎链球菌抗原检测是非常有用的诊断技术。

1、干酪样肺炎（肺结核）

即大片浸润型肺结核，与肺炎球菌肺炎相似，但前者起病缓慢常呈长时间低热、乏力，痰中易于找到结核分枝杆菌，X线检查显示病变多在肺尖或锁骨上下区域，密度不均，消散缓慢，且易于形成空洞或在肺组织内播散，抗感染治疗无效。

2、其他病原体所致肺炎

（1）葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。

（2）革兰阴性杆菌所致的肺炎则多见于年老体弱者、原有慢性心肺疾患者或有免疫缺陷者，常为医院内继发感染。痰液和（或）血液的阳性细菌培养结果是诊断的重要依据。

（3）病毒和支原体肺炎病情一般较轻，白细胞无明显改变。临床经过、痰液病原体分离及血液免疫学试验对鉴别诊断有重要意义。

3、急性肺脓肿

早期表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病情发展，可出现具有特征性的大量脓臭痰。X线检查可见脓腔及液平，肺部病变吸收费时较长，完全吸收需8周以上。

4、肺癌

肺癌可以伴发阻塞性肺炎，但肺癌患者年龄较大，常有刺激性咳嗽和痰中带血，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或伴有肺门淋巴结大、肺不张等。必要时需进一步做CT、MRI、纤维支镜、痰液脱落细胞检查等，以明确诊断。

肺炎链球菌肺炎与肺炎链球菌感染有关，一般以缓解症状、预防并发症、降低死亡率为治疗原则，出现不适症状或伴随其他症状时，需及时就医检查后可针对病情选用抗菌药物进行治疗。

1、剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水，导致临床判断错误。

2、若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。

3、烦躁不安、谵妄、失眠酌用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。

1、休息

患者卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，防止休克。

2、吸氧

中等或重症患者（PaO2＜60mmHg或有发绀）应给氧。可采取半卧位及氧气吸入。

3、降温

针对发热患者，可进行物理降温。可酒精擦浴，也在头部、腋下、腹股沟等处放置冰袋、冰帽等。以逐渐降温为宜，防止虚脱。

1、首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。

2、对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物。

3、感染MDR多耐药菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

青霉素G、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺

本病一般无需手术治疗。

经抗生素治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。

1、若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。

2、若持续发热应寻找其他原因。约10%～20%SP肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极引流排脓。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病通常预后好，但存在下列因素则预后差，如老年体弱，患有心、肺、肝、肾及代谢疾病者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。

一般起病急骤，不适症状明显，降低生活质量。少数重症患者，免疫力低下者，一般预后不佳，若不及时治疗，病情严重，则危害性更大且病死率高。

大多数患者尤其轻型患者，一般通过规防治疗后，预后良好，可实现治愈。

对于肺炎链球菌肺炎患者的日常生活管理，重在注意休息，不要过于劳累，多食用高热量、高蛋白、易消化的食物，多饮水、适当的运动锻炼，增强免疫力。

患者应严格遵医嘱用药，若出现皮疹、恶心等不良反应，应及时咨询医生，避免自行停药和换药。

1、注意保证休息，减少机体消耗。

2、勤开窗通风，保持室内空气清新、流通，空气污染严重时，可开空气净化器。

3、注意卫生，患者应勤洗手、漱口、洗澡，勤打扫卫生。

4、注意防寒保暖。

对于发热患者需要日常监测体温变化，观察热型，并记录24小时液体出入量。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶等，能够补充身体所需的营养物质，增强免疫力，有助于抵抗病原菌。

2、多吃富含维生素的食物，如橙子、猕猴桃等新鲜水果以及菠菜、西兰花等绿叶蔬菜，富含维生素C、维生素A等，有助于促进病情恢复。

3、宜吃易消化食物的食物，如小米粥、烂面条等，可减少胃肠道负担，有利于病情恢复。

4、合理饮水，促进排痰，保持身体的正常代谢。

1、避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物及易产气的食物。

2、戒烟酒。

1、避免受凉、淋雨、过度疲劳、醉酒等诱发因素。

2、推荐65岁以上老年人、脾切除者、免疫抑制人群以及慢性疾病患者接种多价肺炎链球菌疫苗预防感染。

3、定期锻炼、充足睡眠、合理膳食，以提高免疫力。

4、注意防寒保暖，预防感冒，天冷外出锻炼时尤应注意，不要为行动方便而少穿衣服；运动后，尤其是出汗后，应及时擦干汗水，加穿衣服，以免受凉。

多价肺炎链球菌疫苗，如7价、10价、13价、23价肺炎链球菌疫苗，能够诱导针对特定血清型肺炎链球菌的抗体，从而降低感染肺炎链球菌肺炎的风险。

1、7价肺炎链球菌疫苗

血清型覆盖4、6B、9V、14、18C、19F、32F。

2、10价肺炎链球菌疫苗

血清型覆盖1、4、5、6B、7F、9V、14、18C、19F、23F。

3、13价肺炎链球菌疫苗

血清型覆盖1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、23F。

4、23价肺炎链球菌疫苗

血清型覆盖1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F。

1、患者突发寒战、高热，后出现血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等休克症状。

2、出现其他危及生命的病症。

以上情况需拨打120或者到急诊科就诊。

1、突发高热、寒战，全身肌肉酸痛。

2、伴患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部。

3、咳嗽咳痰，痰带血或呈铁锈色。

4、伴有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛或腹泻等症状。

5、出现其他持续或进展性症状体征。

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

病情较重者可到急诊科就诊；病情平稳者可到呼吸内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？多长时间了？

2、有痰吗？能咳出来吗？是什么颜色的痰？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您喜欢饮酒吗？饮酒量是多少？

7、您最近接触过肺炎患者吗？

8、您有什么基础疾病吗？

9、您家里人有类似的症状吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会得这个病？

3、这个病传染吗？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、如果治好了会复发吗？

8、平时生活我需要注意什么？