重症肌无力

依骨骼肌受累的范围和病情的严重程度，至今仍采用Osserman分型法分为以下类型：

1、成年型重症肌无力

（1）Ⅰ型：即单纯眼肌型，占15%～20%。病变始终仅限于眼外肌，表现为上睑下垂和复视。

（2）Ⅱa型：即轻度全身型，占30%。病情进展缓慢，且较轻，无危象出现，对药物治疗有效。

（3）Ⅱb型：即中度全身型，占25%。严重肌无力伴延髓肌受累，但无危象出现，对药物治疗欠佳。

（4）Ⅲ型：即急性进展型，占15%。发病急，常在首次症状出现数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，伴重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率高。

（5）Ⅳ型：即为晚发全身肌无力型，占10%。由上述Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb型发展而来，症状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，死亡率高。

（6）Ⅴ型：较早伴有明显的肌萎缩表现者。

2、儿童型重症肌无力

约占我国重症肌无力患者的20%，大多数病例仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现。约1/4病例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。儿童型中还有两种特殊亚型：

（1）新生儿型：女性患者所生婴儿中，约有10%因母体AChR抗体IgG经胎盘传给胎儿而致肌无力。患婴表现为哭声低、吸吮无力、肌张力低和动作减少。经治疗多在1周至3个月内痊愈。

（2）先天性重症肌无力：可有明确的家族史。一般在出生后短期内出现肌无力，可以是单纯的眼外肌麻痹，也可伴有全身肌无力。对抗胆碱酯酶药物治疗效果不佳，但病情发展缓慢，可长期存活。

3、少年型重症肌无力

指14岁后至18岁前起病的重症肌无力，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。

无传染性。

本病的发病率为（8～20）/10 万，患病率为50/10 万。

本病好发于20～40岁女性以及40～60岁男性。

我国南方地区的发病率较高。

全身型重症肌无力是获得性自身免疫性疾病，主要与自身抗体介导的突触后膜抗乙酰胆碱受体（AChR）损害有关。这些抗体可以联合补体，破坏神经肌肉接头，导致神经肌肉接头传递功能障碍，最终引起肌肉疲劳无力。此外，部分患者还与遗传因素有关。

1、神经肌肉接头传递障碍

胸腺是儿童时期最大的腺体，正常情况下，胸腺会在青春期之后开始退化变小，最终被脂肪组织取代。但很多重症肌无力患者，他们的胸腺在青春期过后并未退化，反而异常增大，从而产生一系列抗体，如乙酰胆碱受体抗体、抗酪氨酸激酶蛋白抗体、脂蛋白4（LRP4）抗体等，造成自身免疫系统功能紊乱，最终致病。

2、遗传因素

重症肌无力大多不是先天遗传，但偶尔会出现同一家族有多个成员同时患病的情况。少数重症肌无力孕妇可能通过胎盘将抗体传给胎儿，导致新生儿出现暂时性重症肌无力。家族性重症肌无力的发现及与人类白细胞抗原的密切关系提示重症肌无力的发病与遗传因素有关。

1、年龄和性别，主要为20～40岁女性以及40～60岁男性。

2、有重症肌无力家族史。

重症肌无力累及骨骼肌时，可出现骨骼肌无力等表现，而且呈现“晨轻暮重”的特点。累及其他肌群时，可出现上睑下垂、饮水呛咳、吞咽困难、颈软、抬臂困难等表现。严重者还可造成呼吸衰竭。

1、骨骼肌受累的表现

骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性，肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后症状减轻。肌无力于下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为“晨轻暮重”。

2、其他肌群受累的表现

（1）经常从一组肌群开始，逐渐累及其他肌群，以上睑下垂和复视为最常见的发病症状。

（2）面部肌肉和口咽肌受累时，可出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍。

（3）累及胸锁乳突肌和斜方肌时，可表现为颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。

（4）四肢肌肉受累时，多以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难。

（5）累及呼吸肌时，患者可出现呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

部分重症肌无力患者还可伴系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等其他自身免疫性疾病。

1、肌无力危象

部分病人可进展至呼吸衰竭，出现重症肌无力危象，是致死的主要原因。

2、胸腺肿瘤

部分重症肌无力患者可并发胸腺肿瘤，而且大部分是良性的，但也有癌变的可能。

患者若出现上睑下垂、肌肉无力、吞咽困难等症状，应尽快就医。医生通常先对患者进行体格检查，初步了解疾病的情况；然后根据个体情况，选做血清抗体检测、胸腺CT、MRI检查、新斯的明试验、神经肌肉电生理检查等，以明确诊断。

1、神经科查体

可见四肢近端、躯干、颈部、颅面部肌肉无力，腱反射正常，无感觉障碍，无病理征。

2、疲劳试验（Jolly试验）

依据有受累肌肉重复活动后症状明显加重的特点者采用本试验，但一般用于病情不严重，尤其是症状不明显者。具体做法有以下几种：如嘱患者用力眨眼30次后，眼裂明显变小；两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性；起蹲10～20次后，则不能再继续进行。

1、血清抗体检测

（1）乙酰胆碱受体（AChR）抗体：为MG最常见的抗体，用放射免疫法（RIA）测得。有典型的临床表现且测得AChR抗体阳性，即可做出MG诊断。

（2）骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）抗体：见于AChR抗体阴性的全身型重症肌无力，用RIA法测得占3％～10％。有典型的临床表现且测得MuSK抗体阳性，即可做出MG诊断。

（3）其他抗体：如LRP-4抗体、RyR抗体等，前者一般用酶联免疫法测得，后者在伴有胸腺瘤的晚发型MG或对于药物治疗不敏感的MG中阳性率较高。

2、AChR抗体滴度测定

对重症肌无力的诊断具有重要参考价值。80%以上重症肌无力病例的血清中AChR抗体浓度明显升高，但眼肌型病例的AChR抗体升高不明显，且抗体滴度与临床症状的严重程度不成比例。

胸腺CT、MRI或X线断层扫描检查：主要是了解是否有胸腺增生、肥大或肿瘤。

1、神经肌肉电生理检查

是诊断本病最为客观、关键的检查指标，常进行以下3项检查。

（1）重复神经电刺激：为常用的具有确诊价值的检查方法。典型改变为低频（2～5Hz）和高频（>10Hz）重复刺激尺神经、面神经和副神经等运动神经时，若出现动作电位波幅的递减，且低频刺激递减程度在10%～15%以上，高频刺激递减程度在30%以上，则为阳性，即可支持本病的诊断。全身型重症肌无力阳性率在80%以上，且与病情明显相关。应该注意的是，在做此项检查时，患者应停用抗胆碱酯酶药物12～18小时，否则可出现假阴性。

（2）常规肌电图和神经传导速度：一般正常，且可除外其他肌肉病。

（3）单纤维肌电图（SFEMG）：重症肌无力者表现为颤抖增宽，伴或不伴阻滞。

2、新斯的明试验

该试验是最常采用的方法，若注射新斯的明后，患者的症状在短时间内好转则为阳性。

根据病变所累及的骨骼肌无力呈波动性和晨轻暮重特点，肌疲劳试验阳性，应考虑本病的可能；若新斯的明试验呈阳性，重复神经电刺激提示波幅呈递减现象，单纤维肌电图提示颤抖增宽和（或）阻滞，以及AChR抗体滴度增高者，可明确本病的诊断。

1、Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征）

肌无力综合征也是一组自身免疫性疾病，也可表现为四肢近端肌无力，因而需要与重症肌无力鉴别，主要的鉴别要点如下：

（1）男性患者居多。

（2）约2/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他自身免疫性疾病。

（3）以下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态。

（4）脑神经支配的肌肉很少受累。

（5）约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳痿。

（6）新斯的明试验可呈阳性，但不如重症肌无力典型。

（7）重复神经刺激的特征性改变为低频重复神经电刺激时，波幅呈递减，而高频重复神经电刺激时，波幅呈递增，且递增的程度均在100%以上。

（8）血清AChR抗体阴性。

（9）用盐酸胍治疗可使ACh释放增加而使症状改善。

2、慢性炎性肌病

主要包括慢性多发性肌炎、皮肌炎及包涵体肌炎，与重症肌无力一样，可表现为明显的四肢无力。但本病还可有全身反应现象，如肌肉压痛，血清肌酶明显增高，肌电图提示明显的肌源性受损；但无晨轻暮重现象，重复神经电刺激阴性，血清AChR抗体滴度不高，抗胆碱酯酶药物治疗无效等可资区别。

3、眼肌型肌营养不良

主要与单纯眼肌型重症肌无力鉴别。眼肌型肌营养不良属于进行性肌营养不良症。表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于鉴别。

4、进行性延髓麻痹

本病是运动神经元病的一个类型，主要表现为进行性延髓支配肌肉无力及萎缩，类似重症肌无力症状。主要区别在于本病症状无波动，舌肌明显萎缩伴纤颤，肌电图提示为典型的神经源性受损。抗胆碱酯酶药物治疗无效。

5、肉毒杆菌中毒

肉毒杆菌的毒素作用于突触前膜，导致神经-肌肉接头的传递功能障碍，出现骨骼肌瘫痪。此类患者通过询问了解可以发现肉毒杆菌中毒的流行病学史，突然发病，伴有相关中毒症状可以区别。

重症肌无力主要以药物治疗为主，常用药物如胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等。肌无力危象者需进行人工辅助呼吸；胸腺瘤患者需进行胸腺手术或胸腺放射性治疗。此外，血浆置换对本病的治疗也有一定的效果。

重症肌无力危象是本病最危急状态，病死率为15.4%～50%，因而一旦发生需要立即处理，常用措施如下：

1、保持呼吸道通畅，加强排痰，防止发生窒息。一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即进行气管插管或切开，应用人工呼吸器辅助呼吸。

2、积极控制感染，选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素以控制肺部感染。

3、应用肾上腺皮质激素进行治疗。

对于轻症患者应进行体重控制，并适当限制活动，将有助于病情控制。

1、胆碱酯酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂为治疗重症肌无力（MG）的一线药物，常用药物如溴吡斯的明、溴化新斯的明等，既可作为初始治疗，也可用于长期的症状控制。

2、糖皮质激素

糖皮质激素为治疗MG的一线药物。常用药物如甲泼尼龙、醋酸泼尼松（强的松）、醋酸泼尼松龙等。对于全身型或难治性重症肌无力，可给予甲泼尼龙冲击治疗，起效后再遵医嘱改为口服。部分病人在服用激素后会出现病情一过性加重，并有可能促发肌无力危象，因此，对肌无力危象和危象前期的病人慎用激素冲击疗法。此外，长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、类固醇肌病、消化道症状等。用药期间遵医嘱定期复查。

3、免疫抑制剂

适用于对肾上腺皮质激素不能应用，不耐受或疗效不佳者。虽然免疫抑制剂有一定的副作用，但用量较小，多数情况下副作用较为少见；若出现血白细胞或血小板减少，脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎等则应停药，同时注意肝、肾功能的变化。常用以下药物：

（1）硫唑嘌呤：一般与糖皮质激素联用，有助于减少糖皮质激素用量。建议从小剂量开始，然后在医生指导下逐渐加量，并定期监测血常规、肝功能。常见的不良反应包括骨髓抑制、肝功能异常、脱发等，若出现WBC＜3×10⁹/L或ALT＞正常值3倍以上，需停药。

（2）其他免疫抑制剂：如环磷酰胺、环孢素A等，对本病的治疗也有一定的效果，使用时应密切关注不良反应。

4、免疫球蛋白

外源性免疫球蛋白可使AChR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应，达到治疗效果，适用于急症患者。

溴吡斯的明、溴化新斯的明、甲泼尼龙、醋酸泼尼松（强的松）、醋酸泼尼松龙、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A

对于可疑胸腺瘤的患者应尽早行胸腺手术。胸腺手术后部分患者仍需接受长期规范的免疫治疗。对于药物反应不佳的全身型重症肌无力患者，胸腺切除术可能有效。一般选择胸腺手术的年龄为18岁以上。

对于胸腺瘤不能手术切除者，尤其是对药物治疗反应不好的重症肌无力患者，可采用胸腺放射性治疗。

血浆置换：通过正常人血浆或血浆代用品置换患者血浆，以清除血浆中的AChR抗体及免疫复合物。该治疗起效快，近期疗效好，但效果不持久。疗效可维持1周～2个月，之后随抗体水平逐渐增高而症状复现。适用于肌无力危象和难治性重症肌无力。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

部分儿童型重症肌无力患者，可自行缓解。其余类型重症肌无力的临床过程可分为三期：波动期、稳定期和慢性期。波动期为发病后5年内，易发生肌无力危象，常死于呼吸系统并发症；稳定期和慢性期的患者极少发生危象，预后较好。

1、重症肌无力可致上睑下垂、饮水呛咳、吞咽困难、发音或走路困难，甚至瘫痪，严重影响患者的生活质量。

2、一旦发生重症肌无力危象则病情凶险，发展迅速，甚至危及生命。

本病一般不会自愈。

通过积极治疗可以延缓疾病的进展，减轻或缓解症状，延长患者的生存周期。

目前尚无大样本数据统计结果。

通常本病较难根治。

患者要遵医嘱用药并定期复查，及时了解疾病的进展情况。在生活中要加强护理，避免意外的发生。

重症肌无力是一种病程长，容易反复发作、病情缓解与恶化交替、难以治愈的疾病，而且有致残或致死的风险，患者往往承担着巨大的心理压力，容易产生烦躁、恐惧、悲观厌世等情绪。家属应多与患者沟通，也可通过与医生的交流，了解疾病的基本情况，解除思想顾虑，积极配合治疗。在生活上应细心照顾患者，让患者体会到家人的关爱，减少疾病带来的不良情绪。

1、用药期间要遵医嘱定期复查，不能擅自停药或随意加减剂量，以免诱发肌无力危象。

2、长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、骨质疏松等并发症。用药期间患者要遵医嘱定期复查，同时要控制食量，预防肥胖。也可口服钙剂和双磷酸盐类药物来预防骨质疏松。

1、保持室内安静、整洁及空气流通。

2、注意个人卫生，勤换衣物，加强口腔及皮肤护理。

3、及时增添衣物，避免受凉，防止感冒的发生。

4、患者要养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，避免熬夜或情绪波动等。

5、可在医生的指导下，适当进行运动，以增强患者的体力及肌肉力量，防止肌肉萎缩，但是不能运动过量。

6、长期卧床患者，家属要做好护理，可使用柔软的床垫或气垫床，并定时给患者翻身，避免压疮的发生。

7、患者由于肌肉无力，有可能造成行动不便，或者易发生跌倒，因而在日常生活中，要注意防护。居室的布置应尽量宽敞、简洁，地面可加铺地毯或防滑垫，桌角或家具的棱角处可用海绵进行包裹，避免摆放鱼缸、瓷器等易碎的物品。患者外出时，最好有家属陪同。

1、重症肌无力患者病情危重、变化快，因而需要密切关注病情变化。如发现患者出现烦躁不安、呼吸困难或吞咽困难等，应立即就诊。

2、注意监测呼吸、心率、体温、血压等生命体征的变化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，促进疾病的康复。重症肌无力患者应注意营养的补充，同时给予易消化和易咀嚼的食物，以避免发生饮水呛咳。

1、宜清淡饮食，多吃富含蛋白质和维生素的食物，如水果、蔬菜、谷物、豆类和奶制品，保持充足的营养。

2、对于吞咽困难、咀嚼无力者，应予流质或半流质食物，必要时给予鼻饲或静脉营养支持。

3、进食或饮水时，速度要缓慢，避免发生呛咳。

1、禁烟限酒，避免食用辛辣刺激、生冷、油腻的食物。

2、避免食用坚硬、不好咀嚼的食物，如脆骨、坚果等，以免阻塞气道。

本病目前尚无有效的预防措施，可通过以下方法降低发病风险、预防并发症出现。

1、提倡优生优育，有家族史的患者需进行遗传咨询和产前诊断。

2、日常生活中，要保持良好的生活习惯，多吃新鲜的蔬菜水果，避免熬夜，适当进行体育锻炼，以增强身体的抵抗力。

3、日常生活中应慎用，或避免长期使用能引起神经肌肉接头功能障碍的药物，如部分抗感染药物（如氨基糖苷类抗生素、两性霉素等），部分心血管药物（如利多卡因、奎尼丁、维拉帕米等），部分抗癫痫药物（如苯妥英钠、乙琥胺等），部分抗精神病药物（如氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等），部分麻醉药物（如吗啡、哌替啶等），部分抗风湿药物（如青霉胺、氯喹等）。

若出现呼吸困难等危重表现，需尽快去急诊科处理或拨打120急救电话。

1、出现进行性加重的肌肉无力、乏力等；

2、出现眼睑下垂、吞咽困难等；

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、神经内科

病情平稳者，可去神经内科就诊。

2、急诊科

病情危急者，应去急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、最好安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的主要症状是什么？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、有没有出现过呼吸困难的情况？

4、吃东西的时候有感觉吞咽困难吗？

5、您有没有其他疾病？

6、近期有没有做过什么检查或治疗？

7、最近有没有服用某些药物？

8、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

9、家族中有没有其他人有类似的症状？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病？

3、这个病有什么危害？会影响我的生活吗？

4、都有什么治疗方法呢？可以治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、治疗费用大概是多少？医保可以报销吗？

7、治疗周期大概多久？

8、这个病会影响我以后的生育吗？会遗传吗？

9、日常生活中我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？