创伤性休克

分为轻度休克、中度休克、重度休克。

无传染性。

创伤性休克在平时及战时均常见。

据世界卫生组织（WHO）统计，全球约10%的死亡和16%的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因。美国每年有超过6万例患者死于创伤失血性休克，而全球范围则超过了150万例。

随着现代化生产、生活不断向复杂化、高速化发展，严重创伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高。

多发创伤者合并软组织损伤、长骨骨折、血液丢失等易出现创伤性休克。

创伤性休克见于严重的外伤，如复杂性骨折、挤压伤或大手术、大面积烧伤等。以上外伤可引起血液或血浆等丢失，或刺激神经导致反射性血管舒缩功能异常，使有效循环血量迅速降低或相对不足，从而发生休克。

1、急剧大量失血、失血浆、失液均能造成循环血量的减少。

2、在创伤患者中，可因失血、心脏本身疾患或通过神经的反射性抑制，使心脏收缩力减弱，心脏不能输出足够的血量。

3、严重创伤部位的受损组织可产生血管活性物质，使周围血管扩张，毛细血管床容量增加，血液淤积在扩张的血管床中，心脏回血量减少，造成相对的血容量不足。

4、由于神经系统受到剧烈刺激，可引起反射性血管舒缩功能丧失，或者由于中枢神经损伤后，不能引起反射性血管舒缩功能，血管失去收缩能力而发生血液淤积，造成相对的血容量不足。

创伤性休克患者早期症状常不典型，可仅表现为局部疼痛不适。随着病情的发展，可出现意识、表情、面色、皮肤及四肢的异常，尿量减少、呼吸困难、口渴、出汗等表现。

1、疼痛

以创伤部位的疼痛为主。

2、意识和表情异常

早期表现烦躁、焦虑或激动，休克加重时则表现为表情淡漠、意识模糊甚至昏迷。

3、面色、皮肤及四肢异常

面色苍白、皮肤湿冷，严重时有瘀血青紫、四肢厥冷。

4、尿量减少

开始尿液颜色加深，呈咖啡色，严重时可发生少尿甚至无尿。

5、呼吸困难

休克时肺内会出现病变而致呼吸功能不全，表现为呼吸困难及发绀。

6、口渴

由于血循环量减少，患者可出现口渴。随着休克的发展，口渴症状逐渐加重。

7、出汗

休克发生时均有出汗，随着休克的发展及血容量不足，汗的黏稠度可发生改变，严重者可出现“汗出如油”的险症。

1、创伤性休克代偿期（创伤性休克早期）

患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、呼吸加快、尿量减少等。此时如处理及时、得当，休克可较快得到纠正。否则，病情会继续发展，进入休克失代偿期。

2、创伤性休克失代偿期（创伤性休克期）

患者表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降，严重时全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。

1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常发生于休克期内，也可在稳定后48~72小时内发生。表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解。

2、急性肾衰竭

休克时，肾内血流重分布并转向髓质，从而导致皮质区的肾小管缺血坏死，发生急性肾衰竭。

3、脑水肿、颅内压增高

缺血、二氧化碳潴留和酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增高，从而导致脑水肿和颅内压增高，严重者可发生脑疝。

4、心脏损害

冠状动脉血流减少，可引起心肌缺血；电解质异常可导致心律失常和心肌的收缩功能下降。

5、肠源性感染

肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤，肠黏膜上皮的屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素侵害机体，形成肠源性感染，致使休克继续发展和多器官功能不全。

6、肝损伤

休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，破坏肝的合成与代谢功能。患者可出现血转氨酶、胆红素升高等肝功能异常表现。受损肝的解毒和代谢能力均下降，可引起内毒素血症。

7、弥漫性血管内凝血

创伤性休克患者可并发弥散性血管内凝血，表现为皮肤、黏膜瘀斑或呕血、黑便等消化道出血症状。

患者外伤后出现大出血、意识改变、面色苍白等症状，需要立即就诊。就诊后，医生一般会先进行体格检查，评估患者的一般状态，若生命体征不稳定、情况比较危急，须进行急救处理来稳定病情。之后进行血常规、血生化检查、凝血功能、动脉血气分析、心电图检查、CT检查、中心静脉压测定、心功能测定等判断疾病情况，采取下一步治疗方案。

1、一般检查

检查患者呼吸、血压、脉搏等，可能出现呼吸频率增快、血压低或测不到、脉率快或摸不清等。

2、皮肤检查

是体表灌流情况的标志。医生会观察患者皮肤的色泽、浅表毛细血管情况，并用手触摸皮肤的温度、按压毛细血管判断充盈速度。创伤性休克患者可出现皮肤苍白、有淤状斑点、湿冷，皮肤浅表毛细血管塌陷、充盈迟缓。

3、精神状态

是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。创伤性休克患者可表现为不同程度意识改变，轻者神志尚清楚，严重者可表现为昏迷。

1、血常规

判断患者是否存在感染或失血性贫血。

2、便常规+粪便隐血试验

部分并发弥漫性血管内凝血者可出现大便中带血，便常规+粪便隐血试验可以协助诊断。

3、血生化检查

包括肝功能、肾功能、电解质检查，可以判断患者肝肾功能是否受损以及水电解质失衡情况。

4、凝血功能检查

包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、D二聚体等，评估是否存在DIC，同时对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。

5、动脉血气分析

通过监测pH、碱剩余（BE）、缓冲碱（BB）和标准重碳酸盐（SB）的动态变化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。碱缺失（BD）可反映全身组织的酸中毒情况，反映休克的严重程度和复苏状况。

6、动脉血乳酸盐测定

监测乳酸盐水平有助于估计休克及复苏的变化趋势。

7、感染和炎症因子的血清学检查

通过血清免疫学检测手段，检查血中降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）以及TNF、IL-1、IL-6等因子，有助于快速判断是否存在感染因素、体内炎症反应紊乱状况。

8、血型鉴定、交叉配血试验

必要时需输注成分输血，补充血容量，因此需做血型鉴定。交叉配血试验的目的主要是进一步验证供血者和患者的血型鉴定是否正确，以避免血型鉴定错误导致输血后发生严重溶血反应。

对怀疑存在出血的患者，如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应，应考虑进行CT扫描。以下情况应进行全身CT扫描（部分患者还需要动态复查）：交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、严重钝性创伤或多发伤的成年患者。

1、心电图监测

连续心电图监测可评估患者心功能情况、心肌缺血程度及进展。

2、监测血流动力学

（1）有创动脉血压：可以连续观察血压变化，及时准确反映大动脉实际压力。

（2）中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）：CVP是反映右室舒张期压力的指标，可反映血容量和右心功能。对处理休克，决定输液的质和量，以及强心剂或利尿剂的使用都有一定指导意义。PCWP反映左心房平均压，与左心室舒张末期压密切相关，有助于了解左心功能，能估计血容量和监护输液速度，防止肺水肿的发生。

（3）心输出量和每搏输出量：休克时，两者可有不同程度降低，连续监测有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。

根据病史（严重外伤史、手术史）、临床表现（神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快等），结合全面的体格检查、必要的实验室和影像学检查，一般可明确诊断。在诊断过程中，医生需排除感染性休克、过敏性休克等疾病。

创伤性休克需与其他类型的休克相鉴别。

1、感染性休克

是外科常见并且治疗较为困难的一类休克，是机体对宿主-微生物应答失衡的表现。常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等。除休克症状外，患者往往中毒症状明显。

2、心源性休克

由于心脏泵血功能障碍，导致急性组织灌注不足而产生的临床综合征。通常有急性心肌梗死、心肌炎、心瓣膜病、快速性心律失常等心脏病史。心电图、超声心动图有助于鉴别。

3、过敏性休克

接触过敏原后快速出现皮疹、血压下降，可合并喉头水肿、呼吸困难等。

对于创伤性休克患者，医生会先解除危及生命的情况，使病情得到初步控制，然后进行后续处理，遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则。基本措施包括控制出血、保持呼吸道通畅、补充血容量、纠正组织缺氧等。在救治过程中还需预防创伤性凝血病、低体温。

创伤性休克患者，多存在需手术处理的原发病变，如内脏大出血、骨折大出血等。应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变，才能有效地治疗休克。有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。

1、及时有效地控制活动性出血，是治疗创伤性休克的重要措施。特别在遇到塌方、交通事故、空中跌下、战伤或肢体断离等伤员。

2、及早建立静脉通路，并用药维持血压。

3、保持呼吸道通畅，并根据病情给予鼻管或面罩吸氧，必要时可行气管插管或气管切开。

4、补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。目前，晶体液仍然是容量复苏时的第一线选择，大量液体复苏时可联合应用人工胶体液，必要时进行成分输血。在此过程中，医生会连续监测动脉血压、尿量和中心静脉压，并结合患者皮肤温度、末梢循环、脉搏及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量的效果。

5、酸性内环境对心肌、血管平滑肌和肾功能均有抑制作用，在休克早期，又可能因过度换气引起低碳酸血症、呼吸性碱中毒，因此需纠正酸碱平衡失调。根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。

1、止血剂

颅脑、肝脾等重要脏器损伤出血时可考虑选择矛头蝮蛇血凝酶等止血药物静脉或局部应用止血。对于发生凝血病并发大出血者亦可在充分的凝血底物替代输注治疗后使用重组凝血因子-Ⅶ。

2、血管活性药

在液体复苏的同时应用血管活性药物可以迅速升高血压和改善循环。常用的药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。毛花苷丙可增强心肌收缩力，减慢心率。

3、改善凝血功能异常类药物

对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫和小分子右旋糖酐。

4、止痛剂

对于严重创伤致剧烈疼痛的患者，医生可能会给予止痛剂。如果静脉途径没有建立，可以通过雾化吸入氯胺酮或二乙酰吗啡。使用吗啡止痛时，应严密监测防止发生呼吸抑制，除非已有呼吸支持措施。

5、糖皮质激素

具有扩张血管、降低外周阻力、改善微循环等作用，可用于严重的休克。

6、抗生素

创伤或大手术继发休克后，建议使用抗生素，以免继发感染。

氨甲环酸、矛头蝮蛇血凝酶、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、毛花苷丙、肝素、氨甲苯酸、氨基己酸、阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐、氯胺酮、二乙酰吗啡

对危及生命的创伤，如开放性或张力性气胸、连枷胸等，应作紧急处理，必要时可能需要进行手术或其他复杂处理，这些处理一般应在血压稳定后或初步回升后进行。

1、创伤性凝血病的预防

除控制出血外，应尽早检测并采取措施维持凝血功能。应尽快静脉使用氨甲环酸，防治创伤性凝血病。对大出血患者，早期处理推荐血浆输注，并根据纤维蛋白原、血红蛋白检验结果判断是否需使用纤维蛋白原及红细胞。

2、创伤性休克患者低体温的预防

低体温被认为是严重创伤患者预后不良的独立危险因素。因此，对创伤性休克患者，应尽量保温以减少持续的热量丢失。对于体温32℃~35℃的患者，建议通过提高环境温度、加温毯或者增加主动活动（如果病情允许）来提高核心温度；对于体温低于32℃的患者可以考虑加温输液，如仍无效可考虑通过体外膜肺（ECMO）治疗。

创伤性休克的治疗周期受病情严重程度、治疗时机等因素影响，可存在个体差异。

创伤性休克的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

创伤性休克为临床危重症疾病，需要予以液体复苏、多脏器支持等治疗手段，积极救治预后一般较好。若抢救不及时或合并多脏器功能衰竭，预后多不佳，甚至死亡。

创伤性休克若未及时进行救治，病情可进一步发展，出现多脏器功能衰竭，严重者可死亡。

本病不可自愈，需积极就医接受治疗。

创伤性休克患者经积极救治，病情多可得到缓解。

暂无大样本数据研究。

创伤性休克发病急、病情严重、抢救时间有限，加上患者的各项生命体征并不稳定，其病死率、致残率高，更需要加强护理干预，改善预后。由于疾病多是突发，患者可出现一些负面心理，家属应给予心理疏导，避免不良情绪影响治疗进程。恢复期间需建立合理的生活制度，注意劳逸结合。

1、心理特点

（1）意外伤害、失血和疼痛的刺激使患者遭受身体和精神损伤，常表现出恐惧不安。

（2）对疾病预后的认知不足可能会出现焦虑不安。

（3）患者在病情稳定后可能心有余悸，出现紧张。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理安慰，关心体贴患者，消除其思想顾虑。

（2）患者应调整心态，不要对疾病产生畏惧心理，可以多和医务人员沟通，了解疾病相关知识，建立治疗的信心。

1、应用血管活性药物时，不要随意调节速度，同时防止外渗。

2、应用抗生素及激素时，应观察药物的疗效及其副作用。

1、术后应注意保持切口敷料清洁、干燥，同时观察切口有无红、肿、热、痛等表现，如有异常，应及时告知医生。

2、家属应密切观察患者的症状，若出现头痛、呕吐、昏迷等，提示脑水肿的可能，需要立即通知医生。

3、家属应辅助患者进行翻身，定时对患者进行肌肉按摩与关节活动，以预防深静脉血栓的发生。

4、骨折的患者术后可遵医嘱尽早开始康复训练，以期尽快恢复正常生活。

1、保证睡眠充足，避免过度劳累，注意休息，促进身体恢复。

2、注意保暖，避免受凉。

3、随着病情的恢复可适当增加活动量，但避免剧烈运动。

科学的饮食调理有助于促进身体恢复，创伤性休克患者应加强营养，摄入高热量、高蛋白食物，避免辛辣刺激性食物。

1、手术排气后，建议先进清流质饮食，如米汤、稀藕粉、蜂蜜水、面汤、青菜汤等，少量多餐，减少胃肠负担。

2、尝试进清流质饮食后无明显不适，建议遵医嘱进半流质饮食，如大米粥、小米粥、蒸蛋羹、鸡蛋汤、鸡蛋面糊及煮烂的面条等。

3、出院后建议继续进半流质饮食并适度增量。除一日三餐正餐外，还应每日增加进餐2~3次。之后逐渐过渡到正常饮食。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡。

2、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

3、避免吃生冷、硬质粗糙、油腻、过咸的食物。

不能进食者可予以静脉高营养疗法维持日常能量需求。

创伤性休克的预防在于避免遭受外伤，因此日常中应注意做好自我防护措施，如开车注意交通规则、系好安全带，远离暴力行为等。

1、外伤后创伤部位剧烈疼痛。

2、有外伤史，出现大出血或合并骨折。

3、外伤后突然出现意识障碍、面色苍白、四肢湿冷甚至昏迷。

4、出现其他危急的情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

外伤后出现意识改变、大出血等症状，请及时到急诊科就诊。

1、家属应立即带患者前往医院，并携带患者的身份证、医保卡、就医卡等。

2、患者既往若有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、若近期有服用药物，家属可以携带药物，方便医生详细了解病情。

4、家属可提前准备需要咨询的问题。

1、怎么受的伤？现在有什么症状？

2、既往有什么病史？

3、既往是否做过手术？

4、近期是否有吃过什么药？

1、情况严重吗？会不会有生命危险？

2、需要进行哪些治疗？治疗过程中有风险吗？

3、大概需要治疗多长时间？

4、治疗的花费大概是多少钱？

5、需要复查吗？