肠癌

1、根据发病部位分类

（1）直肠癌：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌（直肠长约15-18cm）。

（2）左半结肠癌：指腹部左侧结肠发生的癌，包括左侧横结肠癌、降结肠和乙状结肠癌。

（3）右半结肠癌：指腹部右侧结肠发生的癌，包括盲肠癌、升结肠癌和右侧横结肠癌。

2、根据病理分类

（1）腺癌：为最常见的病理类型，又可以分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。

（2）腺鳞癌：少见，肿瘤由鳞癌细胞和腺癌细胞两种细胞构成，主要位于直肠下段和肛管。

（3）未分化癌：癌细胞呈片状或团状，无成熟腺管样结构，细胞排列无规则，预后很差。

3、根据肿瘤肉眼观察的大体形态分类

（1）溃疡型：肿瘤表面形成深达肠壁肌层的溃疡，肿瘤可穿破肠壁，向周围漫润，转移较早。

（2）隆起型：肿瘤向肠腔突出，肿块较大时表面可有溃疡，向周围浸润少。

（3）浸润型：肿瘤沿着肠壁生长，使肠壁增厚，肠腔变窄，但表面常无隆起或溃疡。

1、全球范围内，大肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位。

2、近年来，我国大肠癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，应引起足够重视。

1、大肠癌主要发生在40岁以上中老年人。

2、结肠癌男女发病率比较接近，而直肠癌以男性多见。

1、城市地区远高于农村。

2、我国大肠癌以直肠癌为主，而欧美国家大肠癌则以结肠癌为主。

肠癌的具体病因目前尚未完全明确，通常，结肠癌源于健康细胞的基因突变，健康的细胞以有序的方式生长和分裂，以保持身体正常运转。但是，当细胞的基因突变或受损转化成肿瘤细胞时，细胞会不受控制的继续复制分裂，随着细胞的积累，它们形成肿瘤。随着时间的流逝，癌细胞会生长并侵入并破坏附近的正常组织。癌细胞可以传播到身体的其他部位，从而在那里形成转移灶。肠癌的发生还与遗传、年龄、环境因素、饮食习惯、肠道原有疾病等多种因素密切相关。

1、年龄增长

研究发现，超过50岁的人群，肠癌风险会相对增高。

2、遗传因素

约20%的肠癌与遗传背景有关。日前已确定两种易患大肠癌的遗传性综合征：家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）。

3、低体力活动

不良的生活习惯也与肠癌的发生有关，如日常缺乏锻炼、久坐。

4、饮食习惯

研究认为，长期高脂、高磷、低纤维、低钙饮食会增加肠癌发病的风险，可促使人类大肠细胞处于极度增生状态，导致腺瘤样息肉形成，最终蜕变为恶性肿瘤。如平时喜欢吃红肉、加工肉。

5、烟酒刺激

长期吸烟的人更易发肠癌，且死亡率更高。长期大量饮酒肠癌的发生风险也会明显升高。

6、机体原有疾病

结直肠癌发病可能与溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病、糖尿病等疾病有关。

7、超重肥胖

超重肥胖的人群，患癌风险升高明显。

1、排便习惯改变

为最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替。

2、粪便性状改变

患者常有黏液便、血便、脓血便、里急后重（很想解大便然而又无法一泄而快）、粪便变细等症状。

3、腹痛

由于癌肿糜烂，继发感染刺激肠道，表现为腹部持续隐痛，腹部不适或腹胀。晚期出现肠梗阻时腹痛加剧。

4、腹部肿块

大肠癌腹部肿块以右腹多见，肿块质硬，结节状。

5、全身症状

由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力低热等全身症状。

1、当肿瘤扩散出肠壁在盆腔广泛浸润时，可引起腰骶部酸痛、坠胀感。

2、当侵犯腰骶神经丛时常有腰骶尾部持续性疼痛。

3、肿瘤可通过血道、淋巴道、种植转移等方式，转移到现肝、肺、骨等处，使患者出现相应的不适症状，如肝转移可能出现黄疸、食欲不振，肺转移可出现胸痛，骨转移可出现肿胀疼痛感。

4、部分患者可扪及肿大的淋巴结。

1、肠梗阻

;肠道梗阻的症状发展是有较长过程的，主要根据阻塞肠腔的程度而表现出不同的症状，开始时肠道蠕动越来越慢，大便越来越困难，逐渐会出恶心、呕吐症状，严重时会出现腹部像刀绞样疼痛，肛门不排气。一般来说，长在右侧大肠的肿瘤多呈息肉状，同时由于粪便在右侧大肠时尚未成形，呈液体状态，故当右侧大肠癌造成大肠梗阻时，肿瘤可能已经长得相当大了。相反，长在左侧的大肠癌，特别是乙状结肠部位的肿瘤，由于这里的肠腔较细，这里的大便多已成固体形态了，加之左侧大肠癌常长成环形导致肠腔狭窄而容易造成左侧大肠梗阻。

2、肠道出血

肠癌另一个常见的并发症是肠道出血，但是大量出血并不多见。若发生出血时，必须与大肠的良性疾病如痔疮、大肠息肉进行鉴别。

3、肠道穿孔

肠道穿孔是会出现腹部疼痛、腹部压痛、严重时触摸腹部如同木板样，此时患者常常需要接受外科手术治疗。穿孔的部位多数发生在大肠癌原本所在的地方。肠道穿孔发病急，常需要与一些良性疾病如阑尾炎穿孔进行区别。

1、视诊

医生会告诉患者采取合适的体位，并充分暴露肛门部位。通过视诊，可以直观的观察肛门周围有无血、脓、粪便、黏液等判断疾病性质，也可以观察到有无混合痔的脱出及湿疹等。

2、触诊

医生可以直接接触到肛周皮肤，并查看肛周皮肤温度、弹性是否正常，是否有触痛肿胀等现象。医生会触摸局部淋巴结，检查是否有淋巴结肿大。触摸腹部，看有无异常肿块、压痛。

3、直肠指诊

直肠指诊是肛直肠疾病中最简单有效的方法之一，一般来讲直肠指诊可发现距肛门7～8cm以内的中下段直肠肿瘤，可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小范围、固定程度、与周围脏器的关系等。医生一般会叮嘱病人左侧卧，臀部靠近床边，会叮嘱患者放松肛门，并用戴有手套的右手示指涂上润滑油告知患者后轻轻插入肛门触诊。

1、大便隐血检查（FOBT）

对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为大规模普查时的初筛手段，或可提供早期诊断的线索。

2、血常规

了解有无贫血。

3、尿常规

观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

4、肿瘤标记物

该检查对于诊断、治疗、评价疗效、随访均有意义，一般常规进行癌胚抗原（CEA）测定。有肝转移病人建议检测甲胎蛋白（AFP）。

5、免疫组化及基因监测

推荐检测错配修复蛋白（MLH1，MSH2、MSH6，PMS2）表达情况，肿瘤K-ras，N-ras，BRAF基因状态、错配修复缺陷（dMMR）情况以及肿瘤微卫星不稳定性（MSI），可以导大肠癌患者的用药。

6、其他

医生会对患者进行血生化、电解质、肝肾功能等检查，评估患者的身体状况。

1、钡灌肠X线检查

应用气钡双重造影技术。可清楚显示黏膜破坏、肠壁僵硬、结肠充盈缺损、肠腔狹窄等病变，提高诊断正确率。但出现梗阻的病人要慎用。

2、腹部CT

CT是术前判断大肠癌分期的重要方法，可清晰显示大肠癌外侵程度、淋巴结转移情况，以及判断肿瘤可切除性具有重要意义。

3、腹部MRI

可以清晰地显示大肠癌病灶以及周围组织浸润情况，多与CT检查联合，尤其是直肠癌的术前诊断及手术评估。但该检查相对费时、费用也较高。

4、PET-CT

主要用于大肠癌患者怀疑存在远处转移，但普通CT或MRI检查无阳性发现时，PET-CT可同时显示全身情况，筛查肿瘤转移情況。

1、内镜检查

直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。对于疑似结直肠癌病人，均推荐行全结肠镜检查，但不适用于一般状况不佳、难以耐受、急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连、肛周或严重肠道感染的患者。需要注意的是结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此，内镜所见肿物下缘距肛缘的距离可能存在误差，医生一般会综合CT、MRI或钡剂灌肠等检查结果综合考虑。

2、开腹或腹腔镜探查

对于经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤，出现肠梗阻行保守治疗无效，可疑出现肠穿孔，保守治疗无效的下消化道大出血患者，医生会进行该项检查。

医生会仔细询问患者的病史、主要症状，高度怀疑肠癌者，医生会建议系列检查辅助诊断。医生主要根据活检病理明确结直肠癌诊断。

医生诊断肠癌的依据如下：

1、临床表现

排便习惯改变，如腹泻、便秘。出现腹部不适、便血等症状。

2、伴随症状

伴有贫血、发热、消瘦、腹部包块等临床表现。

3、实验室检查

大便潜血试验持续阳性，癌胚抗原升高。

4、内镜检查

内镜检查发现肠道有溃疡、肿块、狭窄等。

5、活检

病理活体组织检查证实为癌组织。

1、消化系统的疾病大多可出现腹痛、大便习惯改变等非特异性的症状，临床上会注意与阑尾脓肿、肠结核、肠阿米巴病、克罗恩病、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等进行鉴别。一般通过采取相应的辅助检查即可鉴别。

2、肠癌患者会有腹痛，除了与消化系统疾病进行鉴别外，临床上还会考虑到腹腔其他脏器的病变，如子宫病变等，患者积极配合医生进行相关的检查，可帮助鉴别。

医生会根据患者肿瘤分期、分型、身体情况等因素制订合理的个体化治疗方案。可用的治疗手段包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。不同类型肠癌的治疗原则有差异：原位癌可在内镜下治疗，效果较好，可达到根治的效果；早期肠癌，外科手术治疗可以达到根治的目的，部分也可采用内镜治疗达到根治；中晚期大肠癌，多采用综合治疗，以手术为主，术后辅助应用化疗及靶向治疗、放疗等方法；对于不能做手术的中晚期大肠癌患者，可根据病情选用放疗、化疗或靶向治疗，以改善患者生存。

1、微创手术

（1）内镜手术：对于局限于黏膜层的早期大肠癌，采用内镜下黏膜切除术（EMR）或者黏膜剥离术（ESD）可将癌变完整切除。在不能进行手术治疗的晚期病例，可通过内镜放置金属支架预防或者解除肠腔狭窄和梗阻。

（2）腹腔镜手术：结肠镜检查中无法切除的息肉可以使用腹腔镜手术切除。在此过程中，外科医生会通过腹壁上的几个小切口进行手术，并插入附带摄像头的仪器，这些摄像头会在电脑屏幕上显示结肠内结构。外科医生还可以从癌症所在区域的淋巴结中取样。

2、外科手术

外科医生将根据患者的病情、肿瘤的位置和分期以及患者既往患有的其他疾病情况，决定手术切口和手术方式，以尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。

（1）结肠癌：外科医生会建议一些患者进行结肠部分切除术。在此过程中，外科医生会去除结肠中包含癌症的部分以及癌两侧的正常组织边缘，然后重新连接结肠或直肠的健康断端。如果无法重新连接结肠或直肠的健康部分，则可能需要进行造口术。这涉及从剩下的肠的一部分在腹部壁上创建一个开口，以消除粪便，并放入一个牢固地固定在开口上的袋子中。通常在结肠癌手术期间也检查或切除附近的淋巴结。晚期癌症患者整体健康状况很差，出现肠梗阻、穿孔时，外科医生可能会建议手术，并不是为了治愈癌症，而是为了缓解体征和症状。

（2）直肠癌：手术是直肠癌最主要的治疗手段。医生可能在术后进行放疗或化疗，加强疗效。

1、放疗

放射疗法使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。治疗过程如同做影像学检查，一台特殊的仪器在患者周围移动提供能量束。一些患者手术前可通过放疗来缩小肿瘤，以便更容易将其切除。也可以在手术后使用放疗。目前一般推荐放疗化疗联合使用。放疗后会出现放射性炎症、骨髓抑制、消化道反应等不适。

2、化疗

通过化学药物杀死癌细胞或阻止其生长。

（1）化疗分类：①术前以缩小肿瘤、争取根治性手术切除机会为目的的新辅助化疗；②术后预防复发的辅助化疗；③缓解临床症状、改善晚期患者生存质量和延长生存期的姑息化疗。

（2）常用的化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨（希罗达）、伊立替康（Camptosar）、奥沙利铂（Eloxatin）等。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、恶性肿瘤，可危及患者生命，减少寿命。

2、难治性疾病，治疗周期长，过程痛苦，治疗成本高，可带来巨大的经济压力和心理负担。

3、可转移，可复发，难以根治。

4、父母患癌，子女发生肿瘤的风险增高。

肠癌术后亦存在一定复发风险。

肺、肝脏、骨骼及大脑是大肠癌最容易转移到的脏器。

1、早期肠癌患者（满足内镜手术适应症者），在内镜下行黏膜切除术或黏膜剥离术，患者5年生存率可达90%，但存在一定复发风险。

2、对于有淋巴结转移而无远处转移的大肠癌患者，在经过手术、放化疗及靶向治疗等综合治疗后，5年生存率为50%~78%。

1、患者要树立良好心态，尽早静下心来，去正规医院接受合理治疗，而不是不停地打听各种信息、偏方、特效药，结果可能耽误最佳治疗时机，还可能导致严重的不良后果。

2、医生、家属应给患者做好耐心仔细的解释工作，解除患者的焦虑情绪，并给予正确的引导，必要时可给予抗抑郁的药物治疗。

3、患者会在一些小事和枝节问题上，对自己家属、亲朋好友，甚至医护人员大发雷霆。所以，家属、医护人员应充分体谅患者，耐心疏导，以便配合各种治疗。

1、工作休息调整

病人出院后需继续休息，根据病情、年龄的不同，逐渐恢复工作。

（1）病人术后在做化疗或放疗期间，宜继续休养。

（2）早期肿瘤病人术后，如体力恢复即可恢复工作，但应避免重体力活。

（3）中期肿瘤病人术后应休息3~6个月，以后可逐渐恢复轻便工作，并注意劳逸结合。

（4）晚期肿瘤病人术后以休养为宜。

2、人工肛门患者护理

（1）正确使用人工肛门袋，保护好人工肛门周围皮肤。注意袋口松紧适度，最好不要压迫肛门口，每次排便后要更换一个人工肛门袋。由于粪便、消化液、汗液都可以刺激皮肤，引起水肿和感染，最好隔天用盐水棉球清洗人工肛门周围皮肤并擦干，保持造口处卫生。在家时如情况许可，可以取下人工肛门袋，有利于人工肛门周围皮肤、黏膜的透气和干燥。

（2）人工肛门口经常与人工肛门袋摩擦刺激，容易引起出血、水肿、糜烂，可以采用少量消毒石蜡油外涂，使肠黏膜保持红润和无水肿。为了防止人工肛门形成狭窄，影响大便排出，患者应该学会自己扩肛门。

（3）如果出现频繁腹泻、腹痛等须及时就医。

3、出现便秘者的护理

（1）注意多喝水，每日进水量最好在2500毫升以上，还要多吃瓜果蔬菜。早上起床，空腹喝加少量食盐的温开水，有助于排便。并用手在肚脐周围顺时针环形的按摩100下，以帮助肠蠕动。

（2）人工肛门患者，如果怀疑干结粪便块堵塞，可轻轻地扩张人工肛门或将粪块挖出。腹部热敷也可以促进肠蠕动恢复，利于粪便排出。亦可咨询专业人员使用一些药物。当患者出现剧烈腹痛、明显腹胀、恶心、呕吐、不能进食及人工肛门处停止排便排气，要及时去相关医院就诊。

患者治疗后遵医嘱定期随访。复诊时医生一般会对患者进行相应的检查，患者要积极配合医生，肠癌复诊要求如下：

1、体检及肿瘤标记物监测

每3个月1次，共2年，然后每6个月1次，共5年，5年后每年1次。

2、胸部、腹部及盆腔CT或MRI

每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。

3、肠镜

术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查。如未见息肉，3年内复查，然后5年1次。一般对于随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。

4、PET-CT

不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的病人，可考虑行PET-CT检查以排除复发转移。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

肠癌患者日常饮食需要多加注意，一般建议：

1、每日三餐定时定量，进食时要细嚼慢咽，饮食以少渣、高营养物为主。

2、多进食营养价值比较高、清淡而又容易消化吸收的食物，尤其是优质动物蛋白质（如鸡蛋等）。

3、注意补充微量元素（尤其是锌和钾）和维生素。

4、应尽量多饮水及果汁，水必须煮开，水果去皮洗净，一定要保持干净卫生。

5、手术治疗的患者术后一般从清流食逐渐过渡到流食、半流食、软食，最后过渡到普通饮食。清流食如大米汤、果汁等；流食如藕粉、芝麻糊、面条汤、蔬菜汤、肉汤、鱼汤、鸡汤、排骨汤、蜂蜜等；半流食如烂面条、大米粥、肉松、蔬菜泥、肉泥、果泥、麦片粥、豆腐脑等；软食如蒸、炖、熬的蔬菜和肉类、豆腐、煮鸡蛋等。

肠癌患者饮食需要多加注意，尤其是经手术治疗的患者，术后要注意：

1、忌食生、冷、硬、辣和过热的食物，防止消化不良和腹泻。

2、少食高纤维食物，以免未消化的粗纤维阻塞肠道，尤其刚手术后应禁食豆饭、玉米粥、坚果等粗粮。

3、吃绿叶蔬菜也要适量，一般菜量控制在200~300克，如果菜量太多会造成肠道蠕动增加，改变排便规律，使大便不好控制。

4、避免吃一些容易胀气或会产生臭味的食物，如洋葱、蒜、番薯、豆类、莴笋、萝卜、啤酒、可乐、芝士、鸡蛋等。

5、忌食猪油、动物内脏。

6、避免烟酒及浓茶。

7、尽量避免食用煎、炒、烹、炸食品。

8、尽量避免食用肥肉及含胆固醇较高的海鱼等。

目前还没有确定的方法能够有效预防结直肠癌，但筛查能够发现息肉并及时摘出，起到一定的预防作用。同时日常进行科学的生活管理，可以控制一些危险因素。

1、肿瘤筛查

医生建议，具有结肠癌风险因素的人应考虑在50岁左右进行结肠癌筛查。但是，风险较高的人，例如具有结肠癌家族史的人，应考虑早筛查。

2、注意日常饮食

日常生活中注意减少牛肉、羊肉、猪肉等红肉的摄入。同时减少进食经过腌制、熏制、化学防腐剂处理的肉制品。上述食物可能含有大量的杂环胺和多环芳香烃，这两种物质都有可增加肠癌的风险。建议多吃粗粮、蔬菜水果。

3、积极锻炼

体重或体脂肪超标会增高血液中胰岛素的水平，促进细胞生长，抑制细胞凋亡，增大患肠癌的风险。运动可以降低体脂，还可以加快肠的蠕动，减少粪便在肠道内的停留时间，减少粪便中毒素对肠黏膜的不良刺激。

4、戒烟戒酒

长期吸烟、饮酒均为肠癌的危险因素。吸烟时间越长，每日吸烟量越多，开始吸烟的年龄越小，患病的机会就越大，尤以青少年时期开始吸烟的危险性最大。如果饮酒再加上吸烟，两者有协同作用，则患癌的危险性更大。因此戒除不良嗜好，是降低癌发生的重要措施之一。

5、潜在药物预防

已经发现一些药物可以减少癌前息肉或结肠癌的风险。例如，一些证据表明息肉和结肠癌的风险降低与经常使用阿司匹林或类似阿司匹林的药物有关。但是目前研究不足，尚不清楚减少结肠癌风险的剂量和时间长度是多少，没有足够证据证明高危人群可以常规使用这些药来预防结肠癌。而且每天服用阿司匹林有一些风险，包括胃肠道出血和溃疡。所以患者不能自行随意用药，应咨询医生或在医生指导下使用。