分离性障碍

DSM-5将分离性障碍大致分为四种表现形式：

1、分离性身份障碍，曾称多重人格障碍，个体可能会在两个或者多个不同的人格状态间转换，且伴有记忆障碍。

2、分离性遗忘症，曾称心因性失忆症，个体由于创伤或者应激时间暂时失去记忆，尤其是情景记忆。

3、人格解体，个体突然与自身或环境分离开，感到不真实。

4、未经特殊说明的分离性障碍。

本病一般不会传染。

由于目前缺乏权威数据统计，因此具体的发病率并不十分清楚。

一般多见于女性患者，男性较少见。

一般在社会经济状况发展相对滞后、文化程度较低的地区患病率较高。

通常认为，分离性障碍的发病与心理因素关系密切，多是由于应急事件刺激所致，另外本病还与遗传因素、脑结构和功能异常以及社会文化因素有关。

1、心理因素

（1）应激性事件 经历应激性事件和相应反应是引发本病的重要因素，如经历战争，遭遇对个体有重大意义的生活事件如被强奸等。

（2）幼年期创伤 幼年期创伤性经历如遭受精神、躯体或性的虐待，可能是成年后发生分离障碍的重要原因之一。

（3）人格特征具有暗示性、情绪化、自我中心、表演性、幻想性特征的个体，是分离障碍发生的重要人格基础。

2、遗传因素

由于临床遗传流行病学研究较少，因此对于是否会遗传还存在争议。

3、脑结构和功能异常

随着应用PET和MRI对脑结构和功能研究的深入，已经发现分离障碍患者海马及杏仁核体积缩小，前额叶功能下降等，但这些改变缺乏特异性，需要进一步研究。

4、社会文化因素

分离障碍多发生于女性，男性少见，大多数患者在35岁以前发病。社会经济状况发展相对滞后的地区患病率较高，文化程度较低的个体更易患病，生活在封闭环境（如边远地区）中的个体比生活在开放环境（如大都市）中的个体更容易发病。

1、儿童期长期遭受身体、性或情感虐待的人。

2、经历其他创伤事件的儿童和成人，如战争、自然灾害、绑架、酷刑等。

分离性障碍多起病于青少年期，常常急性起病，症状复杂多样。但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作的患者主要症状基本相同。起病与明显的心理社会因素相关，可由直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示诱发，反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式所诱发。

1、分离性身份识别障碍

患者身上存在两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式。在患者日常生活中，至少有两种分离的身份能够发挥作用，并反复对个人的意识和心理进行控制，所有其他的分离性症状都可出现在患者身上，如遗忘、神游、人格解体、现实解体等。这些症状不能用其他精神疾病或躯体疾病解释，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域中的功能受到严重损害。

2、分离性遗忘症

分离性遗忘的主要特征是患者不能回忆重要的个人信息，通常是创伤性的或应激性的事件，遗忘内容广泛，甚至包括个体身份。分离型遗忘无法用正常的遗忘来解释，且不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病的直接生理作用导致的。

3、人格解体

人格解体是指患者感受到完整的自我有分离的体验，即体验到自我的整体性分离，如躯体的完整性、心理活动与生理活动的分离等，或感到自己就像一个旁观者从外部来审视自我，感觉和周围环境不真实或者隔着一层薄膜。

分离性障碍患者可能会合并焦虑、抑郁以及睡眠障碍等疾病。

医生在询问完患者的病史后，首先会对患者进行体格检查，初步了解患者的精神状态，随后可能需要填写一些量表，以便于明确病情的严重程度。

医生会通过与患者进行沟通，观察患者的外表和行为，了解患者的情绪状态、言谈状态、感知觉、认知功能、自知力等。

医生可能需要患者做一些量表检查，以了解患者病情的严重程度，如分离体验量表（DES），以及儿童主观分离体验访谈表、儿童分离清单（CDC）等，另外还有基于DSM诊断标准的分离障碍访谈表（DDIS）、DSM-IV分离障碍结构化临床访谈（SCID-D）。

一般根据患者的病史、典型症状以及相关的检查，医生可以做出初步的诊断。不过医生在诊断本病的同时，常需要排除一些其他疾病，如急性应激障碍、精神分裂症、神经系统疾病以及诈病。

现将ICD-10关于分离性障碍的诊断标准介绍如下：

1、有以下各种障碍之一的证据：

（1）分离性遗忘。

（2）分离性漫游。

（3）分离性木僵。

（4）分离性附体状态。

（5）分离性运动和分离性感觉障碍。

（6）其他分离性障碍。

2、不存在可以解释症状的躯体障碍证据。

3、有心理因素致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确的联系（即使患者否认这一点）。

1、急性应效障碍

急性应激障碍的发生、发展和精神刺激因素的关系非常密切。患者在强烈应激事件后立刻发病，病程短暂，无反复发作病史，预后良好。

2、精神分裂症

分离性障碍的情感暴发和幼稚动作等表现易与急性发作的精神分裂症青春型相混淆。青春型精神分裂症患者的情感变化莫测、忽哭忽笑，与周围环境无相应联系，行为荒诞离奇、愚蠢可笑、不可理解。同时依据病程的纵向发展也有助鉴别。

3、神经系统疾病

主要依据神经系统的检查和各种实验室检查的阳性发现进行鉴别。

（1）感觉障碍：分离性感觉障碍不符合解剖学中神经分布的规律。如呈手套式或袜套式感觉缺失，则应与周围性神经炎相鉴别。分离性障碍受累区域边缘过于整齐划一。分离性障碍的偏身感觉障碍常以人体正中为界，不偏不倚，实际上两侧神经末梢的分布是交叉过界、互相渗透的，器质性损害时受累区应略小于相应的神经分布区。

（2）失明：因神经系统损害而失明的患者对光反射消失，而分离性障碍失明的患者则否。然而顶叶、枕叶病变引起的皮质性盲也可保持正常的瞳孔反射，此时鉴别较难。对于一个失明而对光反射正常的患者，可采用有垂直条纹的滚筒，在患者眼前慢慢转动，若患者有不自主的眼跟踪运动（运动性眼震）便可认为是分离性障碍的失明。

（3）失聪：分离性障碍的失聪患者可从熟睡中被叫醒。还可进行耳蜗瞳孔反射试验，即突然巨大的声音刺激可发生同侧眨眼运动、头颈躯干反射性地转向该侧，或发生瞳孔先收缩，然后扩大的现象。脑干诱发电位检查有助鉴别。

（4）癫痫大发作：分离性抽搐多在精神刺激之后（也可自我暗示发作），发作形式主要表现为翻滚、四肢乱舞、表情痛苦、保持呼吸。可以讲话，可有意识，无大便失禁，偶有小便失禁，眼球运动躲避检查者，眼睑掰开时阻抗大，持续时间为数分钟到数小时，一般不会在睡眠中发作，脑电图正常。癫痫发作可无明显诱因，发作时症状刻板，强直期、阵挛期次序分明，可有呼吸停止。发作时意识丧失，但绝无言语。可有大便失禁，小便失禁常有。发作时眼球固定朝向，眼睑松弛，发作时间不超过数分钟（除外持续状态），常在睡眠中发作。脑电图可见棘波或阵发性θ或δ波。

4、诈病

诈病是指毫无病情，为了某种目的而装扮成疾病；或是虽有一定病情，为了达到某一目的而故意扩大病情的情况。诈病的特点是有非常明确的目的，有一定医学知识或有接触同类患者的经验；乐于诉说和表现自己的“症状”，而这些症状多属于主观感受性质的，并十分注意周围人对自己的“症状“的态度和反应；“症状”多是突然产生，缓慢发生或既往反复发作者均极少，且目的一旦达到后，“病情”会在不久的时期内痊愈。很多学者认为分离性障碍的发作似乎也有“目的”，但这种目的是从客观上分析出来的，患者并无明显的主观意识。更重要的是分离性障碍的症状一旦发生，是主观意志无法控制的。而诈病的“症状”发作完全由其主观愿望决定、随意控制，目的一旦达到，“症状”就会不治自愈。

分离性障碍的症状多与心理因素有关，因此心理治疗占有重要的地位。同时，对于有明显焦虑、抑郁等症状的患者给予相应的药物治疗。多数患者在经过积极治疗后，可以缓解症状。

目前尚无治疗分离性障碍的特效药物，主要采用对症治疗。对于伴有精神症状或兴奋躁动的患者可给予抗精神病药治疗，如地西泮，多数患者入睡转醒后兴奋症状消失。而患者伴有抑郁、焦虑症状时可给予相应的抗抑郁药和抗焦虑药治疗。

地西泮

暂无相关手术治疗。

1、暗示疗法

暗示疗法是治疗分离性障碍的经典方法，特别适用于那些急性发作而暗示性又较高的患者。

（1）觉醒时暗示治疗：开始时医生向患者说明检查结果，用简洁、明确的语言向患者解释其疾病是一种短暂的神经功能障碍，说明医生即将采用的治疗方法，并强调通过治疗，功能障碍可以完全恢复正常，令患者对治疗产生高度信心和迫切的治愈要求。针对有运动和感觉障碍的患者，可以选用10%葡萄糖酸钙静脉注射，或用电刺激患病部位，配合言语、按摩和被动运动，鼓励患者运用功能，之后使用语言强化，让患者相信通过治疗，功能障碍正在逐渐恢复，甚至已经完全恢复。

（2）催眠暗示治疗：开始前需进行催眠感受性检验，确定患者是否适合语言催眠。如果患者具有一定的催眠感受性，可使用言语催眠，在患者进入催眠状态后进行暗示治疗。如果患者催眠感受性不强，可选用2.5%硫喷妥钠或异戊巴比妥钠10～20ml缓慢静脉注射，使患者进入轻度的意识模糊状态，再按照上述觉醒时暗示的方法，使用语言或配合电刺激、被动运动等方式进行暗示。

（3）诱导疗法：是经国人改良后的一种暗示治疗。以乙醚0.5ml静注，并配合言语暗示，告之嗅到某种特殊气味后旧病便会发作。让患者无须顾虑，任其发作，发作得越彻底越好。待发作高峰期过，以适量蒸馏水胸前皮内注射，并配合言语暗示，称病已发作完毕，此针注射后便可病愈。诱导疗法充分利用了患者易在暗示下发病的临床特点，采取欲擒先纵的方法，使患者相信医生既能“呼之即来”，必能“挥之即去”。

2、个别心理治疗

一般分若干段进行，首先详细了解患者的个人发展史、个性特点、社会环境状况、家庭关系、重大生活事件，以热情、认真、负责的态度赢得患者的信任。然后安排机会，让患者表达、疏泄内心的痛苦、积怨和愤懑。医生要耐心、严肃地听取，稍加诱导，既不随声附和，也不批评指责。医生要注意患者当前所遭遇的社会心理因素和困境，不能只着眼于挖掘童年的精神创伤。医生的认识、观点不宜强加于患者，最好是与患者共同寻找问题、分析问题，共同选择解决问题的方法。个别心理治疗时的接触方式、语言表达、实例引用、理论解释、保证程度等都必须考虑患者的性别、年龄职业、文化、个性特点等，不可千篇一律。这种治疗方法几乎适用于全部的分离性障碍患者。

3、系统脱敏疗法

系统脱敏疗法是行为疗法之一。通过系统脱敏的方法，使那些原本能诱使分离（转换）障碍发作的精神因素逐渐失去诱发的作用，从而达到减少甚至预防复发的目的。先让患者倾诉与发病最密切的精神因素、内心冲突，并录音、录像以备用。然后训练患者学会全身松弛，有条件的可借助肌电反馈训练，患者学会全身松弛后开始脱敏。最初一级脱敏是短时间播放精神刺激的录音或录像，或让患者闭目想象那种精神刺激的场面，当患者稍感紧张不安时，停止播放，或让患者抹去想象，全身放松。如此多次重复，由于交互抑制的原理，这种刺激便不再引起患者紧张不安。然后逐渐增加刺激量，如法炮制。直到完全沉浸在精神刺激的录音、录像或想象之中，均无明显的情绪反应为止。最后再迁移到现实生活之中，使患者能逐步适应充满精神刺激的现实生活，正常地工作、学习。系统脱敏疗法的近期效果与暗示疗法相似，但远期疗效优于暗示法。

4、分析性心理治疗

医生可采用精神分析技术或领悟疗法，探寻患者的无意识动机，引导患者认识到无意识动机对自身健康的影响，并加以消除。主要适用于分离性遗忘、分离性多重人格、分离性感觉和分离性运动障碍。

5、家庭疗法

当患者的家庭关系因疾病受到影响，或治疗需要家庭成员的配合时，可采用此方法，用以改善患者的治疗环境，取得家庭的支持。

本病受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后主要与患者是否及时治疗有关，一般患者在经过正规有效的治疗后，症状可以缓解。

分离性障碍会导致患者遗忘某些重要事件，如不知道自己是谁或出现另外一个人格，很容易给患者的生活带来一定的困扰。

本病在经过正规有效的治疗后可以缓解症状。

由于缺乏权威数据统计，因此具体的治愈率并不十分清楚。

本病有复发的倾向。

科学有效的护理有利于帮助患者控制病情，促进恢复，在治疗期间家属要多关心、鼓励患者，帮助患者一起克服疾病，同时患者自己也要积极配合治疗，做好病情监测。

1、心理特点

许多患者在发病前都受到过精神方面的创伤，内心比较脆弱，且本病常合并焦虑、抑郁的情绪可能会导致患者出现消极治疗的情况。

2、护理措施

（1）家属要多关心、鼓励患者，帮助患者树立克服疾病的信心，同时积极开导患者，帮助患者走出心理阴影。

（2）患者可以通过多和身边的人沟通、交流，缓解自己的精神压力。

（3）通过学习本病的相关知识，正确认识本病，从积极配合治疗，理智面对病情。

1、平时可以适当的进行锻炼，有利于增强患者的体质。

2、规律作息，早睡早起，做到不熬夜、不吸烟、不饮酒。

患者在治疗期间要注意自我监测病情的发展，做好病情记录，若出现症状加重或反复出现的情况一定要及时就医，

本病对饮食一般无特殊要求，但患者平时应注意健康饮食，摄入充足的营养物质。

1、尽量改变不良的饮食习惯，注意食物中的蛋白质、脂肪、维生素和微量元素等的合理搭配。

2、定时定量用餐。

3、多吃新鲜的水果蔬菜，补充多种维生素。

1、少吃辛辣、刺激、含咖啡因的食物。

2、戒酒。

分离性障碍是一类易复发的疾病，及时消除病因，使患者对自身疾病性质有正确的了解，正视自身存在的性格缺陷，改善人际关系，对于预防疾病复发有一定的帮助

1、出现神经警觉、失去定向力、目光接触受限等症状；

2、伴有身份、记忆、意识识别障碍；

3、缺乏自我认同感，感觉世界不真实；

4、出现其他进展性的症状或体征。

出现以上情况均需及时就医咨询。

患者一般可到精神心理科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

6、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

1、您主要表现为哪里不舒服？出现多长时间了？

2、您会不记得自己在某个时段的记忆吗？

3、您会不会突然出现在一个地方？但不记得自己是怎么到那的？

4、您会不会有在自己身体外面观看自己的感觉？

5、您对您现在的生活满意吗？

6、您有焦虑或抑郁的情绪吗？

7、您在之前经历过某些精神刺激吗？

1、我得了什么病？我的情况严重吗？

2、我为什么会得焦虑症？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？能治好吗？

5、治疗费用高吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期服药吗？

7、如果治好了会复发吗？复发后是不是会加重？

8、平时生活我需要注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

9、我需要复查吗？多久一次？