感染性心内膜炎

1、按病情、病程急缓，可分为急性和亚急性。

2、按感染获得途径，可分为医院及卫生保健相关性（医源性）、社区获得性、不良行为相关性（如毒瘾者）。

3、按受累瓣膜性质，可分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内膜炎（PVE）。

本病无传染性。

我国尚无确切的发病率数据，2019年全球估测的发病率为每年13.8/10万，男女比例≥2∶1。

近年来，感染性心内膜炎的发病率呈增长态势，这与老年退行性瓣膜病、心脏器械植入、医疗操作、静脉药物成瘾者等增多有关。

好发于患有先天性心脏病或风湿性心脏病，以及接受血管有创操作的患者。

感染性心内膜炎通常由细菌、真菌等病原微生物，经血行途径感染心脏瓣膜、心室壁内膜而致病。其病因主要包括基础心血管病变以及病原微生物感染两方面内容。此外，经血管的有创操作、静脉注射麻醉药成瘾、免疫功能抑制等因素也可能与本病的发生有关。

1、器质性心脏病

本病多见于器质性心脏病的患者，如二尖瓣脱垂、主动脉瓣与二尖瓣的退行性变、先天性心脏病、风湿性心脏病等。其中，在先天性心脏病中，以动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症最常见。

2、病原微生物感染

链球菌和葡萄球菌是引起本病的主要病原微生物。急性IE主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性IE，则以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体感染较少见，其中，真菌类感染主要发生于长期使用抗生素者以及长期服用免疫抑制剂者。

1、长时间接受经静脉治疗。

2、接受过人工瓣膜置换术。

3、接受过经血管的有创操作，如永久起搏器或植入型心律转复除颤器电极植入。

4、静脉注射麻醉药成瘾。

5、由药物或疾病引起患者免疫功能抑制。

本病的临床表现多样，常见包括无明显原因的全身感染表现，如发热、寒战、食欲不振和体重减轻等。此外，患者还可出现贫血、脾大、瘀点、线状出血、Osler结节、Roth斑等表现。

1、发热

发热是感染性心内膜炎最常见的症状，可伴畏寒、出汗等表现。急性IE者呈暴发性败血症过程，可出现高热、寒战；亚急性IE者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。

2、贫血

贫血是本病常见的症状之一，患者通常呈进行性贫血，有时可较严重，主要因感染引起骨髓抑制所致。

3、脾大

部分患者可出现脾肿大，多见于病程＞6周的患者。

4、其他

通常出现在亚急性的晚期，现在很少见，主要包括以下表现：

（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见。

（2）线状出血：指和趾甲下可见线状出血。

（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染。

（4）Osler结节：指和趾垫处出现豌豆大的红或紫色结节，有疼痛感，常见于亚急性者。

（5）Janeway损害：为手掌和足底处直径1~4mm的无痛性出血红斑，主要见于急性患者。

1、心脏并发症

最常见的为心力衰竭。此外，还可合并心肌炎、心肌脓肿、化脓性心包炎、急性心肌梗死等。

2、神经系统并发症

部分患者可累及神经系统，合并脑栓塞、脑出血、脑脓肿、化脓性脑膜炎等。

3、肾脏并发症

常见包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾炎、肾脓肿、肾衰竭等。

4、其他并发症

（1）细菌性动脉瘤：较少见，主要见于亚急性者。

（2）迁移性脓肿：多见于急性患者，常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

患者出现发热、寒战、贫血、脾大、瘀点、线状出血等相应症状，需要及时就医。医生通常先对患者进行体格检查，以初步了解疾病情况；之后可能建议其做尿常规、血常规、血培养、X线、心脏CT、超声心动图、心电图等检查，以明确诊断。

主要为心脏听诊。高达85%的患者可闻及心脏杂音，急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致者主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。

1、尿常规检查

可有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿常提示患者可能存在肾梗死，而红细胞管型和大量蛋白尿则提示可能存在弥漫性肾小球性肾炎。

2、血常规检查

亚急性者正常色素型正常细胞性贫血较常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均增高。

3、血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，近期内未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。

1、X线检查

无特异性，仅能发现间接征象，如肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时，有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。

2、心脏CT

在显示瓣膜旁解剖结构和并发症方面的效果较好，而且受人工瓣膜伪影的影响较少，有助于手术方案的制定。

3、超声心动图检查

能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，对血培养阴性的患者具有一定的诊断价值。还有助于诊断心脏和瓣膜病变、了解瓣膜反流的严重程度和左室功能、作为判断预后和确定是否需要手术的参考。该检查包括经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，其中TEE能检出直径在2mm以上的赘生物。

心电图：缺乏特异性。当并发室间隔脓肿时，可出现不同程度房室传导阻滞。此外，可能发现各种心律失常和房室肥大、劳损的心电图改变。

感染性心内膜炎涉及全身多脏器，临床表现既多样化，又缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损者甚至无明确的发热表现。医生在诊断过程中，除了仔细询问患者的病史及临床表现外，还应进行详细的体格检查，再参考尿常规、血常规、血培养、X线、心脏CT、超声心动图、心电图等辅助检查结果，并除外风湿热、左房黏液瘤、脑血管意外等疾病，即可明确诊断。其中，超声心动图和血培养是诊断IE的两大基石。

感染性心内膜炎的诊断目前主要参考2023版ESC（欧洲心脏病学会）感染性心内膜炎诊断标准，该标准包括主要标准和次要标准两类，确诊依据需满足2项主要标准，或1项主要标准+至少3项次要标准，或5项次要标准。疑诊依据需满足1项主要标准+1~2项次要标准，或3项次要标准。

1、主要标准

（1）血培养阳性（符合以下至少一项）

①两次不同时间的血培养检出符合典型IE的致病微生物（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK菌群、金黄色葡萄球菌，或者无原发灶的社区获得性肠球菌）。

②多次血培养检出符合IE的致病微生物（任何细菌的持续性菌血症）：2次至少间隔12小时的血培养阳性；所有3次血培养均阳性，或≥4次的多数血培养阳性（首次与末次采血间隔≥1小时）。

③Q热立克次体1次血培养阳性或Ⅰ期IgG抗体滴度＞1∶800。

（2）影像学阳性证据（符合以下任一影像技术检出的病变至少一项）

①超声心动图（TTE/TEE）：赘生物；脓肿、假性动脉瘤、心脏内瘘；瓣膜穿孔或动脉瘤；新发人工瓣膜部分破裂。

②心脏CT/CTA：自体/人工瓣周病灶等。

③¹⁸F-FDG PET-CT：自体/人工瓣周等部位活动性病灶。

④放射标记的白细胞SPECT-CT：自体/人工瓣周等部位活动性病灶。

2、次要标准

（1）易患因素

心脏本身存在中-高危易患因素，或静脉药物成瘾者。

（2）感染发热

体温>38℃。

（3）栓塞播散

含影像学发现的无症状病变，包括体循环、肺循环栓塞/梗死和脓肿；血源性骨关节脓毒性并发症（即脊柱炎）；细菌性动脉瘤；颅内缺血/出血病灶；结膜出血；Janeway损害。

（4）免疫现象

肾小球肾炎、Osler结节和Roth斑，类风湿因子阳性。

（5）感染证据

血培养阳性但不符合上述主要标准，或与IE一致的活性致病微生物感染的血清学证据。

1、风湿热

可有发热、心瓣膜损害等症状，有时与本病难于鉴别。风湿热时贫血现象较轻，P-R间期延长较多见，抗风湿治疗有效；而皮肤瘀点、杵状指、脾肿大、血尿、栓塞现象、进行性贫血、血培养阳性及超声心动图瓣膜有赘生物等则见于心内膜炎。有时感染性心内膜炎可与风湿热并存。如经敏感抗生素足量治疗而仍不退热，应疑及合并风湿活动，必要时试行抗风湿治疗。

2、左房黏液瘤

可有发热、栓塞及心脏杂音等；但血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤及其活动图像。

3、脑血管意外

如感染性心内膜炎以脑栓塞为主要表现时，常易忽视感染性心内膜炎的诊断，应注意发热、心脏杂音，血培养及超声心动图的改变等。

本病治疗的关键在于清除赘生物中的病原微生物，需要在明确病原体后，应用相应的抗生素类药物进行治疗。对于存在心力衰竭并发症、难以控制的感染、进行性的瓣膜和组织损伤、较高的栓塞风险的患者，应及时考虑手术治疗。手术的目的为清除感染组织、异物或植入物，清除瓣膜旁感染和空洞，重建心脏的结构和瓣膜功能。

1、经验治疗

适用于病原未知而病情急危重且急需治疗者。治疗前应每隔1小时采血1次、共3次血培养；一旦确定病原体，经验治疗应切换至特定治疗。

（1）对社区获得性NVE和晚期PVE，方案应覆盖葡萄球菌、链球菌和肠球菌，可选氨苄西林+耐酶青霉素+庆大霉素三联方案。若青霉素类或β-内酰胺类过敏，分别以头孢唑林或万古霉素联合庆大霉素作为替代方案。

（2）对早期PVE或医源性NVE，方案应覆盖甲氧西林耐药/敏感葡萄球菌（MRSA/MSSA）、肠球菌，最好覆盖非HACEK革兰氏阴性菌群，可选万古霉素（或达托霉素）+庆大霉素+利福平三联方案。

2、特定治疗

适用于病原已知者。治疗策略应按血培养、药敏及MIC试验结果，适当缩小治疗范围并选择验证的特定治疗方案。

（1）葡萄球菌

主要根据对甲氧西林敏感与否来确定治疗方案。在获知药敏结果前，首选耐酶青霉素联合氨基糖苷类。对MSSA，推荐氯唑西林或头孢唑林单药治疗；对青霉素过敏者，可用头孢唑林单药治疗，也可用达托霉素联合头孢唑林或磷霉素两联治疗。对MRSA，推荐万古霉素单药治疗，也可用达托霉素联合氯唑西林、头孢唑林或磷霉素两联治疗。若为PVE，首选万古霉素联合利福平和庆大霉素三联治疗。

（2）链球菌

主要根据对青霉素敏感与否来确定治疗方案。对敏感株，推荐青霉素G、阿莫西林或头孢曲松单药治疗。对耐药株，推荐青霉素G（需增加剂量）、阿莫西林或头孢曲松联合庆大霉素两联治疗。对β-内酰胺类过敏者，推荐万古霉素单药治疗；若为PVE，推荐万古霉素联合庆大霉素两联治疗。

（3）肠球菌

主要根据对β-内酰胺类和庆大霉素敏感与否来确定治疗方案。对敏感株，推荐氨苄西林或阿莫西林联合头孢曲松或氨基糖苷类。对氨基糖苷类高度耐药者，推荐氨苄西林或阿莫西林联合头孢曲松；对β-内酰胺类过敏或耐药者，建议万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类；对万古霉素耐药者，建议达托霉素联合β-内酰胺类或磷霉素。

（4）革兰氏阴性菌

①HACEK菌群：对不产β-内酰胺酶者，首选氨苄西林联合庆大霉素；对产β-内酰胺酶者，首选三代头孢菌素如头孢曲松，喹诺酮类如氟喹诺酮。

②非HACEK菌群：因其罕见性和严重性，最好早期手术或延长抗生素疗程（≥6周），药物治疗可联合应用β-内酰胺类和氨基糖苷类。

（5）真菌

致死率高且抗真菌疗效差，故需降低手术门槛。对假丝酵母，可选高剂量两性霉素B，加或不加氟胞嘧啶；对曲霉菌，伏立康唑是首选药物。建议长期甚至终身口服唑类药物进行抑制性治疗。

3、特殊类型IE的药物治疗

（1）人工瓣膜心内膜炎

本病的抗生素治疗与NVE相似，但疗程需延长至6～8周或更长，且任何联合治疗方案均应加庆大霉素和利福平。

（2）静脉药瘾者心内膜炎

抗生素治疗的选择取决于致病菌、成瘾药物和溶剂类型、感染部位。临床常用药物如苯唑西林、氯唑西林等。

氨苄西林、庆大霉素、头孢唑林、万古霉素、达托霉素、利福平、氯唑西林、磷霉素、青霉素G、阿莫西林、头孢曲松、替考拉宁、氟喹诺酮、两性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑、苯唑西林

1、自体瓣膜心内膜炎（NVE）的手术治疗

对存在心力衰竭并发症、感染难控及栓塞高危者，应及时考虑手术治疗。右心IE如存在难治性感染（如真菌感染）或药物治疗下菌血症仍持续＞7天、复发肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm、继发性右心衰竭，需要手术治疗。

（1）紧急手术（＜24小时）

主动脉瓣或二尖瓣IE伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性心力衰竭、肺水肿、心源性休克。

（2）择期手术（＜7天）

①主动脉瓣或二尖瓣IE伴急性重度反流、阻塞引起症状性心力衰竭或UCG提示血流动力学异常。

②未能控制的局部感染灶（脓肿、假性动脉瘤、瘘、赘生物增大）。

③真菌或多重耐药菌感染。

④规范抗感染、抗脓毒血症转移灶治疗下血培养仍阳性。

⑤二尖瓣或主动脉瓣IE在规范抗感染下有过≥1次栓塞事件且赘生物＞10mm。

⑥二尖瓣或主动脉瓣赘生物＞10mm伴严重瓣膜狭窄或反流。

⑦二尖瓣或主动脉瓣IE伴单个巨大赘生物（＞30mm）。

2、人工瓣膜心内膜炎（PVE）的手术治疗

PVE的手术应遵循NVE的一般原则，尚需去除所有的感染异物，包括已植入的人工瓣膜及既往手术遗留的瓣膜组织。有瓣膜再置换适应证者，应尽早手术，其适应证为：

（1）瓣周漏、瓣膜关闭不全导致中-重度心力衰竭。

（2）真菌感染。

（3）充分抗生素治疗后仍有持续菌血症。

（4）急性瓣膜阻塞。

（5）人工瓣膜位置不稳定。

（6）新发心脏传导阻滞。

3、静脉药瘾者心内膜炎（DAIE）的手术治疗

本病患者应避免外科手术，但下列情况时可考虑手术：

（1）严重三尖瓣反流致右心衰竭且对利尿剂反应不佳。

（2）难根除的病原菌（如真菌）感染或充分抗生素治疗至少7天后菌血症仍持续存在。

（3）三尖瓣赘生物＞20mm致反复肺动脉栓塞。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

感染性心内膜炎的预后取决于患者体质、感染的病原体以及是否存在心源性/非心源性并发症等因素。若能及时发现、规范治疗，除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外，大多数患者可获细菌学治愈。但也有部分患者预后不良，可能再次复发或出现心力衰竭等严重并发症，甚至可能危及生命。

本病可能并发心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂等严重并发症，若治疗不及时，会危及患者生命。

本病一般不会自愈，需积极接受治疗。

多数患者通过积极治疗，可改善症状，达到细菌学治愈。但也有部分患者，很难治愈。

约2%~6%的患者可能复发，因而治疗后，需警惕再次出现发热、寒战或其他感染征象。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈，并防止疾病的复发。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病可能并发心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂等严重并发症，若治疗不及时，会危及患者生命，患者可能会因此产生焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪。

（2）约2%~6%的患者可能复发，造成疾病迁延反复，影响患者的日常工作、生活，患者可能因此产生沉重的心理压力。

2、护理措施

（1）家属要多陪伴患者，给予患者心理支持，避免患者自己承受疾病的压力，多鼓励患者，提高患者的信心。

（2）患者应正视疾病，相信现代医学，相信自己的医生，鼓起勇气与疾病斗争，积极配合医生治疗。

患者应严格遵医嘱用药，若出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应，及时咨询医生。

1、术后患者家属应注意观察患者的呼吸、脉搏等生命体征，若出现异常情况，及时通知医生。

2、术后患者应遵医嘱按时换药，保持切口的清洁干燥，避免感染。家属应注意观察患者的切口，若出现红肿等情况，及时告知医生。

3、注意保护引流管，避免压弯、牵脱引流管，并观察管内液体的性、质、量，出现异常时及时告知医生。

1、家属应为患者提供卫生、舒适、安静的居住环境，经常开窗通风。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、术后患者应遵医嘱早期下床活动，但是应避免剧烈活动，可在患者身体耐受下进行散步等活动。待患者身体完全康复后，建议规律锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

4、注意卫生，患者应勤洗手、漱口、洗澡，可每半年去口腔科洗牙一次。

5、患者日常应避免过度劳累的体力劳动。

6、注意自我保护，防止意外受伤，受伤后应及时去正规医疗机构进行处理。

7、家属应帮助静脉注射麻醉药成瘾者戒瘾。

患者应遵医嘱按时复查，若出现再次发热、寒战或其他感染征象时及时就医。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、家属应为患者准备高蛋白食物，如牛奶、豆腐等。

2、患者应多吃有益于心脏健康的食物，如全麦食品、鱼肉等。

3、保持低脂饮食，可多食核桃、鹌鹑等富含不饱和脂肪酸的食物。

4、患者应适量饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

1、患者要戒烟酒。

2、接受抗凝治疗的患者应少吃香蕉、动物肝脏、菠菜等富含维生素K的食物。

感染性心内膜炎的预防主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者则为IE的高危易感人群。具体的预防措施如下：

1、预防和减少菌血症发生

（1）保持良好的口腔和皮肤卫生习惯，定期进行牙科检查，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。

（2）尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行静脉导管插入或其他有创性操作，则需严格遵循无菌操作规范。

2、预防性应用抗生素

高危人群（如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病患者，以及静脉注射毒品者、因风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素者）在做有创医疗检查和操作时，需预防性应用抗生素。如在操作开始前30~60分钟内，口服或静脉给予阿莫西林或氨苄西林等药物。对青霉素或氨苄西林过敏的患者，可改用克林霉素。

1、患者出现高热，体温超过39.5℃，伴有寒战、严重乏力、精神萎靡甚至昏迷等，提示可能存在严重的全身性感染。

2、出现呼吸困难、端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫痰等急性左心衰竭表现，或颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心衰竭症状。

3、突然出现肢体剧烈疼痛、皮肤苍白、厥冷、无脉等肢体动脉栓塞表现，或胸痛、呼吸困难、咯血等肺栓塞症状，或头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等脑栓塞症状。

4、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、若患者存在二尖瓣、三尖瓣等心脏瓣膜病史，出现发热、寒战等表现时，应警惕发生感染性心内膜炎。

2、若患者存在风湿性心脏病病史，受病原菌的感染发生异常咳嗽气短、心慌乏力、呼吸困难等情况时，也应警惕发生感染性心内膜炎。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、病情平稳者，可前往心血管内科就诊。

2、病情危重者，应去医院急诊科进行救治。

3、如需手术治疗，可能需要转至心脏外科进行治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

5、您最近有受外伤吗？伤口有感染的迹象吗？

6、最近接受过医疗操作吗？

7、您有什么基础疾病吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、这个病传染吗？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？