流行性出血热

临床分型按病情轻重可分为4型。

1、轻型

体温39℃以下，有皮肤黏膜出血点，尿蛋白为“+至++”，无少尿和低血压休克。

2、中型

体温39～40℃，球结膜水肿明显，皮肤、黏膜有明显瘀斑，病程中出现过收缩压低于90 mmHg或脉压差小于30mmHg，少尿，尿蛋白“++至+++”。

3、重型

体温40℃以上，有神经系统症状，休克，少尿达5天或无尿2天以内。

4、危重型

在重型基础上出现下列情况之一者：难治性休克，重要脏器出血，无尿2天以上，其他严重合并症如心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、昏迷、继发严重感染。

有传染性。

1、汉坦病毒的主要宿主动物是啮齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。

2、由于流行性出血热患者早期的血液和尿液中携带病毒，虽然有接触后发病的个别病例报告，但人不是主要传染源。

1、呼吸道传播

鼠类携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶能通过呼吸道而感染人体。

2、消化道传播

进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物可经口腔或胃肠道黏膜感染。

3、接触传播

被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染。

4、垂直传播

孕妇感染本病后病毒可以经胎盘感染胎儿。

5、虫媒传播

尽管我国从恙螨和柏次禽刺螨中分离到汉坦病毒。但其传播作用尚有待进一步证实。

在流行区隐性感染率可达3.5%~4.3%。

近年来通过早期诊断和治疗措施的改进，目前病死率由10%下降为3%~5% 以下。

1、近20年来，我国流行性出血热的总体发病率明显下降，但部分地区疫情呈反复波动态势。 

2、近年来，流行性出血热的发病率在年龄<15岁和年龄 >60岁的人群中有增加趋势。

人群普遍易感，以男性青壮年农民和工人发病较高，男女比例约为3∶1。

主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。我国疫情最重，除青海和新疆外，均有病例报告。目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。

1、姬鼠传播者以11~1月份为高峰，5~7月为小高峰。

2、家鼠传播者以3~5月为高峰。

3、林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。

本病是由汉坦病毒感染所致。汉坦病毒具有泛嗜性，进入人体 后，在血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织中增殖，并释放入血引起病毒血症，产生发热、低血压休克、出血和肾衰竭等临床经过。

1、农民，在田间劳作、清整杂草秸秆和野外活动时容易感染。

2、实验室研究人员在接触汉坦病毒时也可能会造成感染。

3、居住在鼠类较多的地区，或经常出入鼠类较多的场所。

潜伏期4~46天，一般为7~14天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。病情重者前3期可重叠，轻型患者可缺少低血压休克期或少尿期。 

1、发热期

（1）发热：起病急骤，有畏寒、发热，体温一般在39～40℃之间，持续3~7天，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型，体温越高、热程越长，则病情越重。

（2）疼痛：大部分患者伴头痛、腰痛、眼眶痛、全身肌肉关节酸痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。

（3）胃肠道症状：多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛；腹泻可带黏液和血。

（4）神经精神症状：部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。

（5）充血：皮肤充血潮红主要见于颜面、颈部、胸部等部位，重者呈酒醉貌。颜面、颈部和胸部充血一般称为“三红”。黏膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。

（6）出血：皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样、条索点状瘀点。黏膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程4~6天，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑和腔道大出血可能为 DIC所致，是重症表现。

（7）渗出水肿征：常出现眼结合膜和颜面部水肿，可有渗出性腹水、胸水和心包积液。

2、低血压休克期

（1）发生时期：一般发生于第4~6病日，迟者8~9病日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。轻型患者可不发生低血压或休克。持续时间数小时至数日不等。

（2）常见症状：表现为心慌气短、头昏无力、四肢发凉、脉搏细速、甚至意识障碍，渗出体征突出，出血倾向明显，可合并DIC，少部分患者发生呼吸衰竭。

3、少尿期

（1）发生时期：一般发生于第5~8病日，持续时间短者1天，长者10余天，一般为 2~5天。

（2）常见症状：少尿或无尿为此期最突出的表现。部分患者可出现高血容量综合征、严重氮质血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱。皮肤、黏膜出血常加重，可伴有呕血、咯血、便血、血尿、脑出血和肾脏出血等。严重氮质血症患者出现

嗜睡、烦躁、谵妄、甚至抽搐、昏迷等表现。

4、多尿期

（1）发生时期：一般出现在病程第 9~14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。

（2）移行期：尿量每日由400ml增至2000ml，此期尿量虽增加，但血肌酐、尿素氮仍上升，症状加重.

（3）多尿早期：尿量每日超过2000ml，氮质血症无改善，症状仍重。

（4）多尿后期：尿量每天超过 3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期每天尿量可达 4000~8000ml，少数可达15000ml以上。

5、恢复期

经多尿期后，尿量恢复为 2000m以下，精神、食欲基本恢复，一般尚需1~3个月体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

1、腔道出血

腔道出血以呕血、便血最为常见，咯血、腹腔出血、鼻出血和阴道出血等均较常见。

2、中枢神经系统并发症

包括由汉坦病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，因休克、凝血机制异常、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，CT颅脑检查有助于以上诊断。

3、肺水肿

（1）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：由于肺毛细血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，此外肺内微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少均能促成ARDS，可表现为呼吸急促，出现发绀，肺部可闻及支气管呼吸音和干湿啰音。

（2）心源性肺水肿：可以由肺毛细血管受损、肺泡内大量渗液所致，亦可由高血容量或心肌受损引起。

4、其他

包括继发感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害等。

当患者出现发热、头痛、腰痛、眼眶痛、皮肤或黏膜有出血点时，应及时去医院就诊。医生首先会进行体格检查，以初步了解情况。然后可能建议患者做血常规、尿常规、血生化检查、凝血功能检查、免疫学检查、病原学检查、超声检查、X线、CT、心电图检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

1、一般检查

观察患者的意识状态，测量患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压，以评估病情的严重程度和生命体征的稳定性。

2、皮肤检查

观察是否有皮疹、瘀点、瘀斑或其他出血表现，以及是否有网状充血或出血点。

3、胸腹部检查

听诊心肺，检查是否有异常声音；触诊腹部，评估是否有腹部疼痛、肿胀或其他不适。

1、血常规

早期白细胞总数正常或偏低，第3～4病日后多明显增高。中性粒细胞比率升高，异型淋巴细胞增多。血小板计数在第2病日开始减低。多有血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白明显上升。

2、尿常规

在第2～4病日即可出现尿蛋白，且迅速增加，早期尿蛋白为“+至++”，重症患者可达“+++至++++”，在少尿期达高峰，可在多尿期和恢复

期转阴。重症患者尿中可出现大量红细胞、透明或颗粒管型，见肉眼血尿，有时可见膜状物。

3、血生化检查

血尿素氮、血肌酐在发热期和低血压休克期即可上升，少尿期达高峰，估算肾小球滤过率明显降低。心肌酶谱改变较为常见。丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素轻、中度升高，血清白蛋白降低。降钙素原可轻度升高。

4、凝血功能检查

发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低，若出现DIC，血小板常减少至50×10⁹以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物（FDP）升高。

5、免疫学检查

汉坦病毒特异性IgM抗体阳性可以确诊为现症或近期感染。抗体检测方法包括ELISA法、免疫荧光法和免疫层析法等，目前我国仅有胶体金免疫层析法获得批准被用于临床检测。

6、病原学检查

血清汉坦病毒RNA检测具有重要的临床意义。患者发病1周内血清汉坦病毒RNA的阳性检出率近乎100%。

1、超声检查

观察肾脏的改变有助于流行性出血热的早期诊断。超声检查主要表现为肾脏肿大且形态饱满，实质回声明显增粗、增强，肾髓质锥体回声减低，肾包膜与肾实质易分离，严重患者可有包膜下积液。超声检查有助于发现肾破裂、腹水、胸腔积液和肺水肿。

2、X线、CT

一般行胸部CT检查，危重患者可在床旁拍摄胸部X线片。肺水肿较为常见，肺水肿在低血压休克期发生率47%，在少尿期的发生率可达68%。有神经精神系统症状的患者可行头颅CT检查，有助于脑出血的诊断。

心电图：可出现窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常和心肌受损表现，此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波等。

根据流行地区、流行季节，与鼠类直接和间接接触史，进入疫区或两个月以内有疫区居住史等流行病学资料，结合起病急、发热、头痛、眼眶痛、腰痛，颜面、颈部、胸部充血，球结膜水肿、充血、出血等临床症状，以及血常规、尿常规、免疫学检查、病原学检查等辅助检查结果，一般可作出诊断。

1、钩端螺旋体病

好发于每年的7～9月，病前3周有疫水接触史，可突起发热、全身肌肉酸痛、无力、结膜充血、腓肠肌压痛表现等易误诊为出血热，但本病不伴明显肾损，血、尿、脑脊液可检出病原体，特异性抗体也有助于鉴别。

2、斑疹伤寒

本病以显著的酒醉貌和全身肌肉酸痛等特征与出血热相似，但本病发病急骤，持续高热，发病第三至五日，除颜面外，全身出现大小不等，形态不一的充血性或出血性斑疹，而出血热则无，化验血象白细胞计数不高，无异型淋巴细胞出现，血小板数亦不减少，肾损不明显，血清肥达反应阳性均可与出血热不同。

3、急性肾小球肾炎

无发热，无“三痛”、“三红”，无休克及出血，血象中无血小板减少及异型淋巴细胞等可鉴别。

4、血小板减少性紫癜

发病同时不会伴有严重肾脏损害及高血压、休克表现，也无明显的“三痛”、“三红”，查出血热特异性抗体及骨髓涂片有助于鉴别。

5、肺结核

浸润性肺结核病灶好发于上叶尖后段和下叶背段，通常不会出现肺内间质性改变及肺水肿改变，肺结核若伴发空洞、结核球等改变，容易鉴别。

6、支气管扩张

本病有咳脓痰病史，高分辨CT可见扩张的支气管呈囊状、柱状或静脉曲张状，有助于鉴别。

7、肺部肿瘤

如细支气管肺泡癌可表现为肺内磨玻璃样改变或实变影，不易鉴别。短期复查，肺内改变不明显，有助鉴别。

8、其他

包括上呼吸道感染、流行性感冒、败血症、急性阑尾炎、急性胆囊炎、溃疡病出血。本病有典型临床表现和独特的病期经过，以及血清学检测等，均有助于鉴别。

本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍然是本病治疗原则，即早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克、肾功能衰竭和出血。

1、发热期高热患者以物理降温为主。对乙酰氨基酚等退热药物可引起患者出汗，有可能加重有效循环血量不足，应慎用。阿司匹林和布洛芬有明确的抗血小板作用，可增加出血风险，应避免使用。

2、出现肾脏破裂、颅内出血、消化道大出血、肺部出血、阴道出血等出血情况时以内科治疗为主。当患者血小板计数≤20×10⁹/L伴出血倾向，建议输注血小板悬液。有活动性出血时，即使血小板计数为20×10⁹/L～50×10⁹/L，也应输注血小板悬液。

1、卧床休息，鼓励患者进食清淡易消化的食物，每日摄入糖量不低于150～200g，以保证热量。

2、液体治疗是肾综合征出血热的基础治疗。补液种类、补液量及疗程依据病程和病情变化进行调整。

3、液体复苏是抗休克治疗的首要措施。液体复苏选用复方醋酸钠林格液、乳酸钠林格液等晶体液和人血白蛋白、新鲜血浆等胶体液，以晶体液为主。先快后慢，成人2～3h输注约3000mL液体。根据血压、平均动脉压、血红蛋白、乳酸、末梢循环及尿量变化，调整输液量和输液速度。

1、抗病毒药物

汉坦病毒感染尚无特效抗病毒药物，发病早期可选用利巴韦林抗病毒治疗。

2、抗生素

积极预防、尽早诊断和治疗有助于控制继发感染。根据病原学结果合理选择抗菌药物，抗菌治疗应遵循抗菌药物使用的一般原则，避免使用氨基糖苷类等肾毒性药物。

3、血管活性药物

休克患者液体复苏效果不佳时可使用血管活性药物。成人患者2～3h输注超过3000mL液体血压不能恢复或恢复后血压再次下降者，可选用血管活性药物，首选去甲肾上腺素。

4、糖皮质激素

糖皮质激素有强大的抗炎作用，但也会引起免疫抑制等不良反应，应权衡利弊，慎重使用。发热期渗出症状明显的患者可使用糖皮质激素抗炎，以减少渗出。出现重症预警指征或休克的患者，可使用氢化可的松等糖皮质激素。疗程通常3～5天，一般不超过7天。

5、利尿剂

少尿患者可使用利尿剂治疗。有休克的患者血压稳定12～24h后开始利尿。利尿剂首选呋塞米。

6、止血药物

比如氨基己酸、氨甲苯酸等，以缓解出血症状。

7、神经系统药物

出现抽搐时，可以使用地西泮，以缓解症状，防止病情进一步加重。

8、抗凝治疗

对于对合并有弥散性血管内凝血时，可用肝素进行抗凝治疗。

利巴韦林、去甲肾上腺素、氢化可的松、呋塞米、氨基己酸、氨甲苯酸、地西泮、肝素

如果出现自发性肾破裂，需要行手术修补。

血液透析：肾衰竭及严重内环境紊乱患者应及时进行血液透析治疗，通常使用间歇性血液透析（IHD）。血流动力学不稳定、不宜搬动的危重型患者优先选用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。存在严重凝血机制紊乱的患者建议使用枸橼酸体外抗凝或无抗凝剂透析方案。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病预后与临床类型、治疗迟早及措施是否正确相关。一般来说，病情较轻、治疗及时者，预后较好，不会影响患者的日常生活；病情较重、治疗不及时者，预后相对较差，可能会留下并发症，影响患者生命质量，严重的患者可能会因并发症而死亡。

若不及时治疗，可引起腔道出血。脑水肿、脑出血、肺水肿、自发性肾破裂等并发症，病情严重者，可引起死亡。

经过早期诊断和及时治疗后，多数可治愈。

由于本病病情较重，患者要注意休息，避免熬夜和过度劳累，尽量戒烟，帮助身体恢复。

1、心理特点

（1）本病一般起病较急，患者可有发热、出血、头痛等不适，影响日常生活，从而出现紧张、焦虑情绪。

（2）部分病情严重者，可能会危及生命，患者会过分担忧、恐惧，进而影响其对治愈的信心。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

1、病情较重，需要卧床者，应注意定期翻身，以免产生压疮。

2、配合医生做好隔离措施，告知家属不要来探视。

3、保证充足的睡眠时间，不熬夜，帮助身体恢复。

4、保持放松的心态，避免精神上的压力。

5、尽量戒烟戒酒。

定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、建议吃易消化、软、烂的食物，如面条、馒头等。

2、建议吃清淡少油、低脂低盐的食物，如白米粥、鸡蛋羹等。

3、可以多吃富含纤维素的食物，如水果、蔬菜等。

1、避免食用不洁食物。

2、避免食用生冷、辛辣刺激或过夜的食物。

3、避免吃煎炸、油腻的食物，如油条、奶油、黄油、巧克力等。

1、灭鼠和防鼠

灭鼠是防止本病流行的关键。灭鼠时机应选择在本病流行高峰前进行。春季应着重灭家鼠，初冬应着重灭野鼠。灭鼠常用方法有机械法和毒饵法等。防鼠要注意床铺不靠墙，睡高铺，屋外挖防鼠沟等。

2、灭螨和防螨

要保持屋内清洁、通风和干燥，经常用杀虫剂喷洒灭螨。清除室内外草堆。

3、做好消毒工作

对发热患者的血、尿和宿主动物尸体及其排泄物等，均应进行消毒处理，防止污染环境。

4、做好个人卫生和防护

不用手接触鼠类及其排泄物，动物实验时要防止实验鼠咬伤。

1、目前我国研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗(Ⅰ型），金地鼠肾细胞灭活疫苗（Ⅱ型）和乳鼠脑纯化汉坦病毒灭活疫苗(Ⅰ型），这些单价疫苗已在流行区使用，88%~94%能产生中和抗体，但持续3~6个月后明显下降，1年后需加强注射。有发热、严重疾病和过敏者禁用。

2、近年研制的由沙鼠肾原代细胞、金地鼠肾细胞和Vero-E6细胞制备的纯化精制双价（含Ⅰ型和Ⅱ型）也在应用中不仅副反应轻,且仅需注射2针即可取得良好的保护效果。

突发高热、寒战，出血症状严重，需及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现发热症状，持续不缓解，影响日常生活。

2、出现头痛、眼眶痛、腰痛。

3、颜面、充血、胸部充血。

4、发现有出血倾向。

5、伴心慌气短、头昏无力、四肢发凉、脉搏细速。

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，可到感染科或传染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪里不舒服吗？

2、您的症状是何时出现的？有加重、变化的情况吗？

3、您是否有去疫区工作、旅行或生活的经历？

4、您发病前是否有接触老鼠或是被咬伤的经历？

5、您周围是否有人出现类似的情况？

1、我的疾病是什么原因引起的？

2、我的疾病严重吗？死亡率高吗？

3、有哪些治疗方法？

4、我的疾病会传染吗？该如何防止疾病传染？

5、我需要复查吗？大概多久来复查？

6、我在生活中有哪些需要注意的吗？