急性肾衰竭

1、根据病因发生的解剖部位不同，AKI可分为肾前性、肾性和肾后性三种类型。

（1）肾前性AKI：指各种原因引起肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过减少和GFR降低，约占AKI的55%。

（2）肾性AKI：指肾实质损伤，以肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的急性肾小管坏死（ATN）最为常见，其他还包括急性间质性肾炎（AIN）、肾小球疾病和肾血管疾病等，约占AKI的40%。

（3）肾后性AKI：由急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在从肾盂到尿道的任何部位，约占AKI的5%。

2、根据严重程度不同，AKI可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。

（1）Ⅰ期：血清肌酐为基线值的1.5~1.9倍或增加≥0.3mg/dl （≥26.5μmol/l）；尿量<0.5 m/(kg*h) ，持续6~12 小时。

（2）Ⅱ期：血清肌酐为基线值的2.0~2.9倍；尿量<0.5 m/（kg*h） ，持续时间≥12小时。

（3）Ⅲ期：血清肌酐为基线值的3.0倍:，或血肌酐值增至≥4.0mg/dl（>353.6μmol/l），或开始肾脏替代治疗，或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/（min* 1.73m²）；尿量<0.3 m/（kg*h），持续时间≥24小时，或无尿≥12小时。

无传染性。

AKI是一种常将的危重病症，发病率在综合性医院约为3%~10%，重症监护病房约为30%~60%。

本病的发病率具有逐年增高的趋势。

AKI好发于有糖尿病、高血压等基础疾病以及肾功能较差的人群。

AKI的病因较多，包括大量出血、胃肠道液体丢失、肾脏液体丢失、心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、脓毒血症、肾缺血、肾毒性药物以及尿路梗阻等。

1、肾前性AKI

由肾脏血流灌注不足所致，可见于细胞外液容量减少；或虽细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病；或某些药物引起肾小球毛细血管灌注压降低的情况。

（1）有效血容量不足：包括大量出血、胃肠道液体丢失、肾脏液体丢失、皮肤黏膜体液丢失和向细胞外液转移等。

（2）心排血量降低：包括心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气等。

（3）全身血管扩张：包括应用某些药物、脓毒血症、肝硬化失代偿期、变态反应等。

（4）肾动脉收缩：包括应用某些药物、高钙血症、脓毒血症等。

（5）肾血流自主调节反应受损：包括应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、环孢素和他克莫司等药物。

2、肾性AKI

（1）ATN：常由肾缺血所引起，也可由应用肾毒性药物而致。

（2）AIN：可由应用非甾体类抗炎药、青霉素等药物，细菌或病毒感染，系统性红斑狼疮、干燥综合征等疾病所引起。

（3）血管性疾病：比如血栓性血小板减少性紫癜、HELLP综合征、动脉粥样硬化斑块破裂等，均可导致肾脏微血管和大血管有血栓形成或栓塞，引起AKI。

3、肾后性AKI

双侧肾结石、肾乳头坏死以及应用阿昔洛韦等，都可能导致双侧尿路梗阻或孤立肾患者的单侧尿路梗阻，发生肾后性AKI。

1、有糖尿病、冠心病、高血压等基础疾病的患者，更容易发生AKI。

2、老人、重症监护室的住院患者，发生AKI的风险相对更高。

典型的AKI临床病程可分为三个阶段，即起始期、进展期和维持期、恢复期。其具体临床表现因所处临床阶段不同而有所差异，常见的症状包括尿量改变、食欲减退、恶心、呕吐等。

1、起始期

此时患者常遭受一些已知或未知的病因打击，但尚未发生明显肾实质损伤，如果能及时采取有效措施，则AKI常可逆转。随着肾小管上皮损伤加重，GFR逐渐下降，进入进展期。

2、进展期和维持期

一般持续7~14天，也可短至数天或长至4~6周。此时，GFR进行性下降并维持在低水平，部分患者可出现少尿（<400ml/天）和无尿（<100ml/天）。随着肾功能减退，患者可出现一系列尿毒症表现，比如水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。

3、恢复期

GFR逐渐升高，并恢复正常或接近正常。少尿型患者开始出现尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常。肾小管上皮细胞功能通常需数个月后才能恢复。

1、消化系统表现

比如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，甚至发生消化道出血。

2、呼吸系统表现

主要是容量过多导致的急性肺水肿和感染，比如气短、呼吸困难、烦躁等。

3、循环系统表现

多因尿少和水钠潴留，出现高血压、心力衰竭、肺水肿的表现，比如胸闷、乏力等。

4、神经系统表现

比如意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等。

5、血液系统表现

比如出血倾向和贫血等。

1、感染是本病常见而严重的并发症之一。

2、随病情进展，患者可能并发多脏器功能障碍综合征。

3、部分患者最终可能遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤。

当患者出现尿量改变、食欲减退、恶心、呕吐等症状时，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，之后可能会建议其进行血常规、血生化、尿常规、尿路超声、逆行性肾盂造影、CT血管造影、放射性核素检查、肾活检等，进一步明确诊断。

医生首先会对患者进行详细的体格检查，通过视触叩听等手段，了解患者的一般情况，确定其心脏、肾脏等有无病理性改变。

1、血常规

医生会通过观察红细胞、白细胞、血小板等数目，了解患者有无感染、贫血等情况。

2、血生化

医生会通过该检查，了解患者的肝功能、肾功能以及电解质等方面的情况。

3、尿常规

医生会通过观察尿液颜色、尿透明度、有无尿沉渣等，了解肾功能情况。

1、尿路超声

有助于鉴别尿路梗阻及慢性肾脏病。

2、逆行性肾盂造影

如果高度怀疑存在梗阻，且与急性肾功能减退有关，则可通过逆行性肾盂造影进一步了解相关情况。

3、其他

CT血管造影、放射性核素检查有助于了解血管病变情况，必要时可通过肾血管造影明确诊断，但造影剂可加重肾损伤。

肾活检是AKI鉴别诊断的重要手段，在排除了肾前性及肾后性病因后，怀疑肾性AKI但不能明确病因时，可通过肾活检明确诊断。

一般根据患者有尿量改变、尿色加深等表现，并伴有食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，结合血常规、血生化、尿常规、尿路超声、逆行性肾盂造影、CT血管造影、放射性核素检查、肾活检等辅助检查，即可明确诊断。在诊断过程中，医生需与慢性肾脏病的急性加重期、脱水等疾病相鉴别。

1、慢性肾脏病的急性加重期

慢性肾脏病在各阶段均可因各种病因出现急性加重，通过详细的病史询问、体格检查、相关实验室检查及影像学检查可进行鉴别。

2、脱水

脱水引起少尿、无尿，一般有脱水史，尿少相对密度高，有时可与急性肾衰竭同时出现。

AKI的治疗应以尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗为基本原则，具体方法应根据疾病类型以及病因而定。

1、尽快纠正可逆性病因和肾前性因素，包括扩容、维持血流动力学稳定、改善低蛋白血症、降低后负荷以改善心输出量、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力至正常范围等。

2、优先通过胃肠道提供营养，酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入，不能口服者需静脉营养，营养支持总量与成分应根据临床情况增减。

3、观察每日出入液量和体重变化，酌情调整每日大致进液量。

1、对于继发于肾小球肾炎、小血管炎的患者，常需应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。

2、对于AIN患者，确诊为药物所致时，应及时应用糖皮质激素治疗。

3、对于血钾>6mmol/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状者，可将10%葡萄糖酸钙稀释后静推，以对抗钾离子心肌毒性；也可将葡萄糖与胰岛素合用，以促进糖原合成，使钾离子向细胞内转移；也可使用降钾树脂、利尿剂等，清除钾离子。

4、对于代谢性酸中毒者，可选用5%碳酸氢钠静滴。

5、对于心力衰竭者，可使用扩血管药物，减轻心脏负荷。

6、对于合并感染的患者，应及早使用抗生素。

葡萄糖酸钙、降钾树脂、胰岛素、碳酸氢钠

1、对于肾后性AKI患者，应尽早解除尿路梗阻，比如前列腺肥大应进行膀胱留置导尿，肿瘤压迫输尿管可放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术。

2、对于发展到终末期肾病的患者，可能需要进行肾脏移植手术。

肾脏替代治疗（RRT）是AKI治疗的重要组成部分，包括腹膜透析、间歇性血液透析和连续性肾脏替代治疗（CRRT）等方式。紧急透析治疗适用于预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.2）、高钾血症（K⁺ >6.5mmol/L或出现严重心律失常等）、积极利尿治疗无效的严重肺水肿以及严重尿毒症症状等情况的患者。而对于血流动力学严重不稳定或合并急性脑损伤者,，CRRT可能更具优势。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

AKI的预后与原有疾病严重性、合并症严重程度以及治疗是否及时有效等因素有关。肾前性AKI如能早期诊断和治疗，肾功能常可恢复至基础水平，死亡率小于10% ；肾后性AKI及时（尤其是2周内）解除梗阻，肾功能也大多恢复良好；肾性AKI的死亡率在30% ~ 80%左右，部分患者的肾功能无法恢复；继发于肾小球肾炎或血管炎者，受原发病本身病情发展影响，肾功能也不一定完全恢复至基础水平。

1、病情发展比较迅速，患者可能并发多脏器功能障碍综合征，严重威胁生命安全。

2、即使诊治得当，部分患者的肾功能也无法完全恢复。

经及时有效的治疗，部分患者可能达到临床治愈，但还需长期随访。

AKI患者在日常生活中，应保持良好的心态、注意休息、适当进行体育活动、遵医嘱用药以及定期复查，以尽快控制病情，改善肾功能。

1、心理特点

患者可能由于起病较急，症状多，而产生的较大的心理压力，感觉紧张、焦虑。

2、护理要点

家属应关心、安慰、鼓励患者，解除其顾虑和恐惧心里，增强其治疗的信心。

遵医嘱用药，不得随意增减药量或停药，并注意观察治疗疗效及不良反应。

1、家属应为患者创造干净、舒适的环境，定时开窗通风、保持空气新鲜、安静，温度、湿度适宜。

2、发作期应绝对卧床休息，以减少代谢产物的形成，并注意定时翻身叩背，防止压疮和肺部感染的发生。

3、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。

4、病情稳定后可适当进行体育运动，以增强机体的抗病能力。

5、保持精神愉快、乐观开朗，避免紧张、焦虑等不良情绪。

遵医嘱定期复查，若发现疲倦、嗜睡、呼吸异常等症状，应及时就诊。

AKI患者应在医生的指导下确定合适的饮食方案，以在保证机体功能正常运转的同时，辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复。

1、对于发病初期因恶心、呕吐无法进食的患者，应由静脉补充葡萄糖，以维持基本热量。

2、患者在限制蛋白质期间，可适当选择一些含有优质蛋白的食物，比如蛋类、瘦肉、鱼、鸡等。

3、适当多吃一些高维生素食物，比如菠菜、胡萝卜、油菜、番茄等。

1、忌食含钾丰富的食物，比如海带、紫菜、蘑菇、马铃薯、莲子、瓜子、牛瘦肉等。

2、尽量避免含磷丰富的食物，比如蛋黄、动物内脏等。

3、限制钠盐的摄入。

4、对于少尿、水肿、心力衰竭的患者，应严格限制进水量。

5、戒烟酒。

AKI是一种可以预防的疾病，以下几种方式有助于降低本病的发生风险：

1、养成良好的生活习惯，健康饮食，保持精神愉快，加强体育锻炼。

2、尽量避免使用和接触对肾脏有毒害作用的药物或毒物，必要时注意调整用药剂型、剂量、用法等。

3、高危患者即将或已受到AKI发病病因打击时，应酌情采取针对性预防措施，包括及时纠正肾前性因素，维持血流动力学稳定等。

4、积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病。

1、24h尿量少于100ml。

2、出现躁动、抽搐、昏迷。

3、发生消化道出血。

4、出现其他危急情况。

以上均须及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、尿液出现异常，比如尿量减少，颜色异常等。

2、伴食欲不振、恶心、呕吐。

3、伴气短、呼吸困难。

4、伴胸闷、乏力等症状。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急者应及时到急诊科就诊。

2、病情比较稳定的患者，可至肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行血生化等检查，建议就医前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

3、建议患者穿宽松的衣服，以便医生进行体格检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、若近期服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因呢？

4、您以前有没有类似的情况？

5、您之前都做过什么检查？

6、您之前治疗过吗？治疗过程是怎么样的？效果如何？

7、您平时的生活、饮食习惯怎么样？

8、您家人中有患肾病的吗？

1、我患的是什么病？

2、情况严重吗？

3、现在需要做哪些检查？

4、您推荐采用什么治疗方法？这些治疗方法有什么风险？

5、需要透析吗？

6、肾脏功能还能够恢复正常吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、平时需要注意什么？有什么饮食禁忌？

9、是否需要复查？多久一次？