闭合性颅脑损伤

按脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。

1、原发性脑损伤

是指脑组织在外界暴力作用的一瞬间就已造成损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤和下丘脑损伤。

2、继发性脑损伤

是指脑原发性损伤之后，所产生的一系列生理病理改变，如颅内血肿（硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿）、脑水肿等。其中，硬脑膜下血肿根据起病缓解又可分为急性、亚急性和慢性硬脑膜下血肿。

无传染性。

具体的发病率目前暂无权威的流行病学数据统计。

人群普遍易感，其中，男性较女性的损伤机会较大。

闭合性颅脑损伤主要因交通事故、坠落、跌倒及产伤等各种外伤因素所致。外伤因素一般有两种，即外力直接作用于头颅引起的直接损伤，以及暴力作用于身体其他部位，然后传导至头颅所造成的间接损伤。

1、直接损伤

（1）加速性损伤：相对静止的头颅突然受到外力打击，头颅沿外力的作用方向加速运动，并产生外力作用点处的脑组织损害，如棍棒打击头部。

（2）减速性损伤：运动着的头颅，突然撞在静止的物体上，头颅运动受阻，而脑组织在颅内继续移动，脑叶底面组织与凹凸不平的颅底骨摩擦；外力作用点处的脑组织也同时撞击颅骨，而致多部位的广泛性脑损伤，如交通事故损伤、坠落或跌倒伤。

（3）挤压性损伤：两个或两个以上不同方向的外力同时作用在头部，使颅骨发生严重变形而造成的损伤，如新生儿头颅产伤。

2、间接损伤

（1）加速性损伤：外力作用在静止的躯体某一部位上，躯体受力做加速运动，此时由于头颅间接受到力的惯性作用，其运动落后于躯体，致使头颅与颈椎之间、脑组织与颅腔之间、脑实质内各个不同结构的界面之间产生剪应力，造成颈部软组织、颈椎骨关节、颈神经、颈段脊髓和脑组织损伤，又称挥鞭样损伤。

（2）减速性损伤：高处坠落后，足或臀部着地，外力经脊柱传递至颅底，引起颅内脑组织损伤，也可同时导致颅底骨骨折，此类型损伤也称为脑传递样损伤。

（3）胸部挤压伤：当外力作用于胸部时，胸腔内压力陡然剧增，使上腔静脉血流逆行入颅，引起颅内外小血管广泛破裂，脑组织内点状出血损伤。

闭合性颅脑损伤的临床表现可因损伤部位、范围、程度不同而有所差异。大多数患者会有意识障碍、头痛、呕吐，以及生命体征、瞳孔、眼球运动改变等。

1、意识障碍

（1）脑震荡：伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数秒至数分钟，一般不超过半小时。有的仅表现为瞬间意识搅乱或恍惚，并无昏迷。意识恢复后，出现逆行性遗忘（即不能叙述受伤经过，有明显的近事遗忘，但往事仍能回忆）。

（2）脑挫裂伤：伤后立即发生，持续时间长短不一，甚至发展为迁延性昏迷，与脑损伤轻重有关。

（3）弥漫性轴索损伤：伤后即刻发生长时间的严重意识障碍。损伤级别愈高，意识障碍愈重，严重者数小时内即可死亡，部分患者即使幸存下来，也多呈昏迷或植物状态。

（4）原发性脑干损伤：伤后即刻出现严重意识障碍，昏迷持续时间长，恢复慢，甚至持续昏迷不醒。

（5）下丘脑损伤：多为嗜睡，严重者昏迷。

（6）颅内血肿：硬脑膜外血肿的主要症状为进行性意识障碍；硬脑膜下血肿则为持续昏迷或昏迷进行性加重，部分患者可有中间清醒期。

（7）脑水肿：急剧发生的脑水肿患者可出现躁动不安，甚至昏迷；慢性者可有表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、记忆力减退。

2、生命体征变化

（1）脑震荡：可伴有血压下降、呼吸浅慢、脉弱等表现。

（2）脑挫裂伤：轻度和中度脑挫裂伤病人的血压、脉搏、呼吸多无明显改变；严重脑挫裂伤患者，可出现血压上升、脉搏变慢、呼吸深慢；危重者还可出现病理呼吸。

（3）原发性脑干损伤：伤后立即出现呼吸功能紊乱，表现为呼吸节律不整、抽泣样呼吸或呼吸停止。同时，循环功能趋于衰竭，血压下降，脉搏细弱，患者还常伴高热。

（4）下丘脑损伤：主要为体温调节障碍，下丘脑前区损伤可引起高热，后区损伤则可导致体温过低。还可出现血压升高、心率加快、呼吸减慢或停止等症状。

（5）颅内血肿：可伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等生命体征改变。

（6）脑水肿：如脉搏徐缓、血压升高和呼吸深慢等。

3、瞳孔改变和眼球运动改变

（1）脑震荡：可有瞳孔改变。

（2）弥漫性轴索损伤：部分病人可有单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者可见双眼向下和向损伤对侧凝视，但此种改变缺乏特异性。

（3）原发性脑干损伤：本病可导致斜视、复视和相应的眼球运动障碍、双眼协同运动障碍。瞳孔改变主要为双瞳不等大、大小多变，或双瞳极度缩小、双瞳散大。

（4）颅内血肿：早期病侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，病侧瞳孔散大；严重者双侧瞳孔散大。

4、颅内高压表现

颅内血肿及脑水肿患者，均可出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现。

5、其他症状

（1）脑震荡：患者还可伴面色苍白、出冷汗等症状。神志转清后，可出现头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、耳鸣、失眠记忆力减退等症状，一般持续数日、数周，少数持续时间较长。

（2）脑挫裂伤：伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍，如运动区损伤，可出现对侧瘫痪；语言中枢损伤，可出现失语等。

（3）原发性脑干损伤：如消化道出血、顽固性呃逆。

（4）下丘脑损伤：可出现尿崩症，尿量每日4000ml以上，多者达10000ml。此外，部分患者还可见消化道出血、血糖升高等表现。

（5）脑水肿：部分患者还可有一过性视物模糊或黑矇。

闭合性颅脑损伤可导致颅神经损伤、外伤性癫痫、脑疝等并发症。

患者在外伤后，出现意识障碍、认知功能障碍、头痛、恶心、呕吐等症状时，需要及时就医。医生通常会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。病情危急者，须进行急救处理；病情稳定后，再进行头颅X线、CT、MRI、头颅超声、PET-CT、脑电图、近红外光谱技术等，以协助诊断。

1、密切关注患者的呼吸、脉搏、血压和体温等基本生命体征是否平稳。

2、检查伤口情况、瞳孔大小及对光反射、眼球运动和视力、肢体活动情况。

3、此外，还应检查角膜反射、四肢反射及病理反射等，以初步判断患者的一般情况。

腰椎穿刺脑脊液检查：可检查脑脊液是否含有血液，同时可测定颅内压，必要时引流脑脊液，以减轻颅内压高压情况，缓解相关症状。但对颅内压明显增高的病人，应谨慎或禁忌进行腰穿。

1、头颅X线

能明确是否有颅内异物及颅骨骨折，并初步判断骨折的部位及类型。

2、头颅CT

头颅CT是闭合性颅脑损伤最常用的辅助检查方法，既可以清晰地显示颅内血肿、脑挫裂伤及骨折情况，还可以明确损伤的部位、特点等。

3、磁共振成像（MRI）

磁共振成像技术由于占用时间较长，且在鉴别出血与水肿等方面不及CT，闭合性颅脑损伤急性期不作为常规诊断手段；但在病情稳定的情况下，MRI对于脑损伤的严重程度和预后判断比CT更具有价值，尤其是对于慢性硬膜下血肿的诊断更加敏感。

4、超声

头颅超声探查对指示脑中线结构的移位是有帮助的，但只能确定移位的方向，不能决定血肿的部位。术中超声对于血肿和侧脑室的定位具有一定价值。临床常用的超声检查包括：

（1）B型超声：能透过儿童颅骨较薄处，对儿童的闭合性颅脑损伤具有实用价值。

（2）经颅多普勒超声：对于脑血流的测定、病情的判断和治疗方案的制订均有一定的价值。

5、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）

可以用来观察闭合性颅脑损伤后局部和全脑的氧代谢，但是由于费用昂贵，不合适推广。

1、脑电图

用于判断是否存在外伤性癫痫的高危因素，特别对于非抽搐性癫痫的诊断和治疗更具有参考价值。

2、近红外光谱技术（NIRS）

可用于闭合性颅脑损伤后，脑认知等高级功能和心理异常活动的研究，但临床的运用目前尚未成熟。

在直接暴力或间接暴力损伤后，患者出现意识障碍、头痛、呕吐等典型症状，医生再结合体格检查、影像学检查（如头颅X线、CT、MRI等）结果，即可作出临床诊断。

闭合性颅脑损伤的治疗重点在于尽可能控制或减少继发性脑损害，预防脑疝等并发症的发生。急性期以维持生命体征、控制颅内压为主；后期以防治并发症，恢复功能为主。常用的治疗方式包括一般治疗、药物治疗及手术治疗。

高热可使代谢率增高，加重脑缺氧和脑水肿，必须及时处理，以保护脑组织。重症患者可使用冰帽或冰毯等降温措施；中枢性高热患者，还可采取亚低温冬眠治疗。

1、严密监测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解疾病的演变过程，及时处理。

2、对呼吸循环不稳定的伤员，切忌远道转送，应原地抢救，待心率、呼吸、血压稳定后再转送。

3、及时处理休克。

4、保持呼吸道通畅。对昏迷病人必须及时清除呼吸道分泌物；短期内不能清醒者，可考虑作气管切开；呼吸功能衰竭者，应用呼吸机辅助治疗。

1、入院后24小时内，每15~30分钟测呼吸、脉搏、血压1次，密切观察患者意识、瞳孔变化和肢体活动情况。

2、如患者呕吐频繁或昏迷，应禁食，待病情好转后再给予高蛋白、高热量的流质或半流质饮食。

3、脑震荡和轻症脑挫伤患者应适当卧床休息，观察数日，以排除颅内其他病变的可能。

4、抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉血回流。对昏迷病人，头偏一侧，再取侧卧位或侧俯卧位，以免误吸涎液或呕吐物。

1、脱水药

由脑水肿所致的颅内压增高患者，应尽早应用脱水药物进行治疗，常用包括20%甘露醇、呋塞米（速尿）、利尿酸钠等。

2、镇痛药

头痛严重者，可给予罗通定、布洛芬等镇痛类药物，但应避免使用有中枢抑制作用的吗啡类药物。

3、镇静及抗癫痫药物

（1）部分患者因闭合性颅脑损伤而出现焦虑失眠、躁动不安等情况，可给予镇静类药物。

（2）脑挫裂伤后，若出现癫痫发作，可进一步加重脑缺氧，临床常联合应用多种抗癫痫药物加以控制。

4、抗生素类药物

定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验，积极应用抗生素类药物，防治呼吸道感染。

5、镇吐药

恶心、呕吐者，可给予镇吐类药物。

6、脑保护、促苏醒和功能恢复治疗

（1）戊巴比妥、硫喷妥钠等巴比妥类药物，有清除自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益于重型脑损伤的治疗。

（2）神经节苷脂（GM₁）、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等药物，对部分病人的苏醒和功能恢复可能有帮助。

甘露醇、呋塞米、利尿酸钠、罗通定、布洛芬、戊巴比妥、硫喷妥钠、神经节苷脂、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺

1、脑挫裂伤的手术治疗

手术治疗适用于以下情况：继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情加重；颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，伤区脑组织继续水肿或肿胀，并排除颅内其他部位血肿；脑挫裂伤灶和血肿清除后，病情好转，转而又恶化，出现脑疝。常用的手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压和去骨瓣减压等。

2、弥漫性轴索损伤的手术治疗

弥漫性轴索损伤患者若出现迟发颅内血肿或严重脑水肿，需要立即手术治疗，清除血肿或进行去骨瓣减压术、脑脊液外引流术等，以缓解颅内压顽固性增高。

3、硬脑膜外血肿的手术治疗

（1）根据CT结果，采取骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。待血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬脑膜进行探查。

（2）少数病情危急，未及时作CT检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗，清除血肿。

4、硬脑膜下血肿的手术治疗

症状明显的慢性硬脑膜下血肿患者，可采取手术治疗，首选的手术方法为钻孔置管引流术。

5、脑内血肿的手术治疗

脑内血肿患者多采用骨瓣或骨窗开颅，在清除脑内血肿的同时，清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。少数脑深部血肿，若颅内压明显增高，病情进行性加重者，可进行开颅血肿清除或钻孔引流术。

1、水、电解质紊乱处理和液体管理

闭合性颅脑损伤后，要适当补液，预防和纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

2、康复治疗

脑功能的康复是闭合性颅脑损伤治疗的重要组成部分，患者病情稳定后，应尽早考虑康复治疗，常用方法包括肢体的康复、认知功能和心理康复治疗。

闭合性颅脑损伤的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

受颅脑损伤类型、病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，闭合性颅脑损伤的预后一般存在个体差异。病情较轻者，经早期积极治疗后，多数可以挽救生命，提高生活质量；病情较重或延误治疗者，预后较差。

1、脑损伤的死亡率和致残率均较高，可引起颅神经损伤、外伤性癫痫、脑疝等并发症，严重影响患者的日常生活和工作，若救治不及时，还可能危及患者生命。

2、部分患者颅脑损伤后，处于长期昏迷或持续性植物状态，生活不能自理。

本病大多不能自愈，需积极就医接受治疗。少数轻微脑震荡患者，经休息之后，有可能自愈。

轻症患者通过早期积极治疗可挽救生命，基本不影响正常的生活；部分严重患者则很难治愈，还可能致残。

部分轻症患者通过积极治疗，可以根治；重症或脑组织发生损伤者不能根治，可能遗留后遗症。

1、脑外伤后综合征

部分病人在治疗后，可遗留头痛、头晕、记忆力下降、注意力不集中、烦躁、抑郁、易激动等躯体、认知和精神情感方面的障碍，但临床上并无确切的神经系统阳性体征，CT或MRI检查也无异常发现。

2、迁延性昏迷

又称颅脑创伤后长期昏迷或持续性植物状态等，其概念和命名尚未统一。目前通常认为颅脑创伤后持续昏迷1个月以上称为长期昏迷。

闭合性颅脑损伤患者在伤后康复期及日常生活中应保持良好心态，克服不同程度的心理变化与心理障碍，树立战胜疾病的信心。还应遵从医嘱，合理膳食，积极配合治疗，预防颅脑外伤后的并发症及后遗症。

患者由于突发意外，加之对疾病的治疗、费用以及日后的恢复等均有较多顾虑，可能产生恐慌、焦虑等心理，建议其与医生进行交流，了解疾病的进展和治疗措施，树立与疾病做斗争的信心。家属应及时了解患者的心理变化，给予适当的疏导和安慰，稳定患者情绪。

严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量；一旦发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

1、预防感染

保持创面清洁、干燥，遵医嘱定时定量使用抗感染药物，避免感染的发生。

2、活动管理

闭合性颅脑损伤后昏迷期以及生命体征稳定、神志清楚后的1~2周内，家属可在医生的指导下，协助患者定期翻身，并在床上进行主动或被动的肢体活动，以促进神经功能及其他功能的恢复。

3、术后饮食护理

饮食上应选择多种类、多途径的供给方式，可选择高蛋白，且营养丰富、易消化的鼻饲饮食、全流食或半流食，必要时静脉补充营养。

1、营造舒适、安静的休息环境。

2、患者应保证充足的睡眠，避免过度劳累，恢复期间避免剧烈活动。

3、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，以防感染。

4、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

5、避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便及头部负重动作。

密切监测血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、尿量和神志变化，注意有无休克、呕吐、抽搐等。

出院后定期复查，以便医生了解治疗效果及康复进程，及时调整治疗方案。

闭合性颅脑损伤后，患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，易使患者处于负氮平衡状态，及时、合理的营养补给是维持机体健康的重要保证。

1、给予足够的营养支持，提倡低盐、清淡、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、瘦肉粥、果蔬汁等。重症者可给予鼻饲饮食。

2、多饮水，饮食中适当增加纤维素等，以预防便秘的发生。

3、进食时速度易缓慢，避免发生呛咳。

1、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

2、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

3、避免吃生冷、硬质粗糙、油腻的食物。

4、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡。

5、避免暴饮暴食。

1、在平常的生活中要注意安全，运动或骑车时应佩戴头盔，避免打架斗殴。

2、行走在高层建筑路段时，应尽量走防护内街，不要紧贴建筑物行走，以避免高空坠物。

3、住楼房者，应在窗外安装防护装置，以免幼儿玩耍时坠落。

4、驾车时，应遵守交通规则，不酒后驾驶，不疲劳驾驶，系好安全带。

5、积极治疗脑部原发性疾病。

1、外伤后出现意识障碍，甚至昏迷。

2、出现面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变弱等休克征象。

3、出现异常频率呼吸。

4、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、外伤后出现明显的头痛、头晕、情绪不稳、记忆力衰退。

2、出现恶心、呕吐、血压下降、脉搏变慢。

3、伴视物模糊，视野缺损，双眼不能对焦等视觉障碍。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，须于神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者头部进行体格检查，尽量把耳钉、项链、眼镜取下来，方便检查。

3、近期有服用药物者，可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？持续多长时间了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您是遇到什么情况造成的脑部损伤？

4、您有没有其他疾病？

5、您自行吃过什么药吗？服药后诊治有缓解吗？

6、近期有没有做过什么检查或治疗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是什么病？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做什么检查？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？会有副作用吗？需要手术吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？