结肠破裂

1、基于病因分类

（1）外伤性结肠破裂：按致伤物可分为穿刺伤、火器伤、钝性伤；按物理能量释放强度可分为高速高能暴力伤、低速低能暴力伤；按发生地点可分为重大事故伤、治安事故伤、医源性伤。

（2）自发性结肠破裂：自发性结肠破裂是指结肠在无明显的病理改变或无外伤所致的突发性穿孔，病死率较高。

2、外伤性结肠破裂基于组织损伤类型分类

（1）穿刺性损伤：刀、刺等低速、低能量尖锐物的直接穿刺损伤，伤道比较单一明确，伤口周围组织健康无损毁。

（2）顿挫损伤：中高能量的钝性暴力，轻则出现血肿，重则导致肠壁浆膜撕裂、甚至结肠系膜的血管断裂，结肠完整性好，肠内容物在受伤近期不会流出肠腔以外，对周围组织污染轻。一般多见于腹部闭合性损伤。

（3）挫裂性损伤：高速、高能量的钝性暴力或传导牵拉暴力、高速火器伤等，往往有复合型损伤。这类损伤严重而复杂，一般伴有腹内多脏器及腹部以外其他脏器的多发性损伤。可以导致肠壁及其系膜，甚至邻近组织器官的大块损毁，结肠不全或完全穿透性破裂、横断，粪便污染重。

无传染性。

1、外伤性结肠破裂是结肠损伤的一种类型，并无单独统计结肠破裂的流行病学数据。文献报道，和平时期的意外伤害中只有不到1%发现有结肠损伤，在腹部钝性暴力后的发生率为0.3%，占整个空腔脏器损伤的30.2%。战争时期约有5%～10%的伤员发现有结肠损伤。

2、自发性结肠破裂较为罕见，暂无权威流行病学数据。

1、外伤性结肠破裂总死亡率在0.1%～25.6%，受致伤原因、损伤类型、伤情程度、受伤环境及救治条件影响。

2、内伤性结肠破裂死亡率暂无权威数据。

1、外伤性结肠破裂多发于意外外伤者、士兵及老年人。

2、自发性结肠破裂好发于老年人，尤其是肥胖、高血压、高血脂以及便秘患者多见。

结肠破裂的主要病因为外力作用及结肠弹性纤维弹性及顺应性下降，腹内压升高是其重要促发因素。

1、外伤性结肠破裂

（1）外力作用

病因主要为钝性暴力与穿透性损伤。

（2）特殊的解剖结构

结肠壁薄，属于结肠壁边缘支血管终末供血，血液循环差，愈合能力弱。

（3）容易感染

结肠内容物含有大量细菌，位于肠腔以外可以造成严重感染。

（4）结肠腔内压力高

肠胀气后容易从损伤处或缝合处裂开。

（5）位置相对固定

升、降结肠属于腹膜间位器官，相对固定，伤后容易造成腹膜后间隙的感染。

2、自发性结肠破裂

（1）特殊的解剖结构

①乙状结肠压力较大：由于乙状结肠的特殊解剖结构，乙状结肠周围压力较高，为其他病因致病提供了生理基础。

②结肠血供较差：结肠血管相对不丰富，血液供应较差，为其他病因致病提供了生理基础。

（2）肠壁变薄

长期便秘使局部肠内压力持续升高，导致长期的结肠缺血状态；硬结的粪块长期压迫致使肠壁的肌层和黏膜层萎缩变薄，继而引发结肠破裂。

（3）腹内压力一过性增高

肠管收缩，如用力排便、剧烈咳嗽、扛重物等使结肠拉伸，导致肠壁肌层相对变薄。同时结肠内压力增大，是自发性结肠破裂发生的直接原因之一。

（4）使用某些药物

激素、非甾体抗炎药物及镇静药物等，引起结肠纤维变性，使肠壁薄弱，继而引发结肠破裂。

（5）交感神经与副交感神经失调

交感神经与副交感神经失调，产生急性假性肠梗阻，使肠管高度扩张，导致肠壁缺血，继而引发结肠破裂。

（6）先天性结缔组织发育不全综合征（EDS）

先天性结缔组织发育不全综合征Ⅴ型易合并严重的大中动脉自发破裂，导致结肠自发穿孔。

1、高强度体力劳动者比普通人更容易受到意外暴力伤，增加外伤性结肠破裂的发病风险。

2、老年人的肠壁弹性及顺应性下降，更易发生自发性结肠破裂。

3、高血压、高血脂、糖尿病及肥胖患者血管壁硬化且血管舒张性差，易发生肠壁缺血，所以其结肠破裂的发病风险较高。

结肠破裂的临床表现以腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐、大量粪便溢出肠腔为主，严重者可出现腹腔内大出血及休克。老年患者或破口较小患者早期可无典型的腹膜炎体征或症状较轻，随病程进展，中毒症状加重，血压明显下降，腹膜炎体征明显加重，部位以中、下腹部为甚，肠鸣音减弱或消失。

1、腹膜刺激征

即腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，是腹内脏器破裂后出现的主要体征。由结肠破裂后的腹部感染、穿孔、梗阻、内脏损伤、出血等原因引起。

2、发热

结肠破裂后大量粪便溢出肠腔造成腹部感染，引起发热。

3、恶心、呕吐

恶心、呕吐是腹部损伤后的常见症状，听诊肠鸣音减弱或消失。

4、大量粪便溢出肠腔

结肠破裂后肠壁完整性丧失，肠内容物溢出肠腔。

5、休克

结肠破裂大出血可见失血性休克，腹部严重感染可见感染性休克，可见烦躁焦虑、精神紧张、面色和皮肤苍白、口唇甲床轻度发绀、心率加快、呼吸频率增加、冷汗、脉搏细速、血压骤降、尿量减少等休克症状。

患者结肠破裂后出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，随时间发展出现发热等症状，肠壁破裂大出血可迅速出现休克，如不进行任何医疗处理，患者死亡率为100%。进行手术处理后，恢复时间因个人身体状况及手术介入时间的不同而产生差异。

1、贫血

患者结肠破裂伴出血时可引起失血性贫血。

2、结肠瘘

术中吻合较差或患者自身恢复不足使吻合口愈合不良形成结肠瘘。

3、切口感染

切口感染的发生与患者的体质和术前、术中的无菌处理有关。

4、腹腔脓肿

结肠破裂感染未得到及时处理可形成腹腔脓肿。

患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、休克等症状时，应及时就医。就医时，医生会先稳定生命体征，同时询问病史，并进行体格检查初步了解患者健康状况，如果怀疑腹腔脏器破裂，会建议患者进行血常规、立位腹部平片、B超、腹部CT、诊断性腹腔穿刺等检查，如无法明确诊断会进行进一步的腹腔镜检查、剖腹探查等。

一般结肠破裂患者有全腹压痛及反跳痛，老年患者或破口较小患者可能在疾病早期无明显压痛。

血常规检查：判断患者是否合并感染及是否贫血，结肠破裂大部分会出血并合并腹部感染，故常见血红蛋白、红细胞数下降，血细胞比容降低，白细胞及中性粒细胞计数升高。

1、立位腹部平片（X线）

可见膈下游离气体，为消化道穿孔的特征性表现。

2、超声检查（B超）

可见腹腔内的游离液体，能一定程度判断出血情况，但不能做出准确的定位诊断。

3、腹部增强计算机断层扫描（腹部增强CT）

可以明确气腹、腹腔积液、后膜间隙有无积气、积液、肿胀的肠管及周围组织，其敏感性和特异性达95%左右。

4、腹部多层螺旋计算机断层扫描（MSCT）

近年来的研究表明，相较于传统的腹部增强CT，腹部MSCT能较好的诊断非外伤性结肠破裂及显示破裂部位，对非外伤性结肠破裂有较高的诊断价值。

1、诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗

（1）检查目的：腹腔穿刺简单易行，阳性率可达90%以上。根据穿刺物的性质，能够判断是否有空腔脏器破裂。高度怀疑结肠有损伤的患者，可行腹腔灌洗，诊断准确率高达95%，但和穿刺一样，对结肠损伤的判断无特异性。

（2）检查过程：局部麻醉后，在腹前壁直接穿刺抽出腹水，判断腹水的性质及内容物。休克患者禁用。

（3）检查结果：结肠破裂患者腹水中有粪水。

2、腹腔镜探查

（1）检查目的：对于腹内有多发损伤或结肠损毁，可直接了解腹内脏器的整个损伤情况，以及结肠损伤的部位、程度、血运与周围脏器的关系，定性和定位的准确率高达90%以上，对早期确诊和伤情评估有重要价值。

（2）检查过程：全身麻醉、气管插管后，于脐下作一长约10mm观察孔，建立气腹后镜下探查。

（3）检查结果：镜下可见粪便溢出肠腔、结肠肠壁破裂。

3、剖腹探查

（1）检查目的：有多发的复合性腹部外伤病人，腹内可能有多脏器的损伤，有时候要准确判断是否有结肠损伤、损伤的程度、损伤的范围等比较困难，只有在剖腹探查的时候才得以明确。

（2）检查过程：保持生命体征平稳后进行全身麻醉、气管插管，于病变局部开腹，开腹后进行探查。

（3）检查结果：肉眼可见粪便溢出肠腔、结肠肠壁破裂。

结合临床症状、辅助检查及诊断性腹腔穿刺可以诊断大部分的结肠破裂；对于复杂性结肠损伤和微小裂口的结肠破裂往往需要进行腹腔镜探查或开腹探查才能确诊。对于外伤急诊患者需遵从“四边”原则，即边复苏，边调查，边评估，边处置。

1、外伤性结肠破裂

（1）明确外伤史。

（2）有腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等临床表现。

（3）影像学检查支持诊断。

（4）腹腔穿刺或腹腔灌洗液中含有粪水。

（5）腹腔镜下见结肠破裂、粪便溢出肠腔。

（6）开腹探查见结肠破裂、粪便溢出肠腔。

2、自发性结肠破裂

（1）无明确外伤史。

（2）有腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等临床表现。

（3）影像学检查支持诊断。

（4）腹腔穿刺或腹腔灌洗液中含有粪水。

（5）腹腔镜下见结肠破裂、粪便溢出肠腔。

（6）开腹探查见结肠破裂、粪便溢出肠腔。

腹部其他内脏器官，如肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、小肠等发生损伤时可与结肠破裂有相似的症状及病史，且患者可因放射痛导致疼痛部位模糊，可通过影像学诊断或诊断性穿刺进行判断。

1、肝脏破裂

有明确的肝脏外伤史，腹膜刺激征阳性。B超能显示肝脏表面的完整性遭到破坏，肝内血肿及腹腔内积液，腹腔穿刺见血性腹水。CT能准确地判断肝损伤的部位及范围、腹腔积血量及是否继续出血。

2、脾脏破裂

有明确的脾脏外伤史，腹膜刺激征阳性。B超能显示脾脏表面的完整性遭到破坏，腹腔内积液，腹腔穿刺见血性腹水。CT能准确地判断脾损伤的部位及范围、腹腔积血量及是否继续出血。

一旦确诊或高度怀疑结肠破裂时，应及时剖腹探查。对术前休克患者应进行抗休克治疗，以按先抢救生命后再处理肠破裂的原则，进行手术。

1、抗休克治疗

患者出现休克症状时，应第一时间进行抗休克治疗。

2、剖腹探查

腹腔内大出血不能确定具体破裂部位时，应及时进行剖腹探查。

1、禁食禁水

禁止进食，禁止饮水。

2、胃肠减压

在胃腔内置入胃管，协助排出滞留在胃腔内的大量的液体食物，肠内的大量气体可以减轻胃肠道里面的压力，缓解患者的腹痛、恶心、呕吐、腹胀。

3、维持水、电解质和酸碱平衡

使用葡萄糖溶液、缓冲液、呼吸机等维持水、电解质和酸碱平衡。

结肠损伤患者，尤其是开放性损伤者可预防性应用针对革兰阴性杆菌的广谱抗生素，如氨苄西林、阿莫西林、第二代头孢、第三代头孢、链霉素、庆大霉素等。

氨苄西林、阿莫西林、第二代头孢、第三代头孢、链霉素、庆大霉素

手术治疗为结肠破裂的主要治疗手段。主要适用于有明确腹膜刺激征、腹腔内游离气体、腹膜后感染或气肿、腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性的患者。由于结肠壁薄，血供差、愈合能力弱、肠内容物含细菌多，故结肠破裂的治疗较为特殊，主要包括以下方式。

1、缝合修补手术

（1）适用人群

适用于刀刺伤、低速暴力所致的顿挫伤、破口不大、肠系膜血管没有损伤的患者。

（2）具体操作

局部缝合修补简单易行，将局部清洗干净后，在结肠破口边缘适当修剪，见到活动性渗血，然后做双层间断缝合即可。

2、切除吻合手术

（1）适用人群

适用于部分情况较为严重，行单纯缝合修补手术可能效果不佳的患者。

（2）具体操作

对损伤处行切除手术，然后对接吻合。

3、预防性造口术

（1）适用人群

①适用于发生吻合口瘘可能性大的患者。

②适用于需要减少手术时间的患者。

（2）具体操作

①对于发生吻合口瘘可能性大的患者，在近端做预防性转流造口手术。常选择乙状结肠、横结肠或回肠等。

②对于需要减少手术时间的患者，应尽快结束手术，可以选择行远端封闭、近端造口，或者两侧断端均造口手术。

4、损伤肠管的外置

（1）适用人群

①适用于需要减少手术时间和创伤的患者。

②适用于发生吻合口瘘可能性大的患者。

（2）具体操作

①对于需要减少手术时间和创伤的患者，将有破损的肠管置于腹腔外，破损处作为造瘘口。

②对于发生吻合口瘘可能性大的患者，将肠襻置于腹外观察6～14天，若成功就回纳于腹内，若失败则切开改为外置造瘘。

5、损伤控制性技术

（1）适用人群

适用于需要采用损伤控制性技术的患者。

（2）具体操作

简单清理腹腔内的血液和肠内容物，适度游离，将破损的结肠远端和近端用直线切割闭合器离断（没有条件的时候可以用粗线结扎），移出毁损的肠段。

6、结肠灌洗术

（1）适用人群

适用于肠内容多的患者。

（2）具体操作

在术中从肛门内置入，或者从结肠破口处置入冲洗管，大量的生理盐水将结肠的宿便清洗干净，然后再缝合修补或吻合。

7、结肠全程减压术

（1）适用人群

适用于结肠内压力高，担心术后出现吻合口漏的患者。

（2）具体操作

在术中从肛插入一根质软的、全程有侧孔的硅胶管直达盲肠部位，甚至进入回肠内，以达到胃肠减压目的。

结肠破裂的治疗周期不明确，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

结肠破裂患者预后与患者就诊时间、损伤部位、受伤程度、范围及腹腔污染情况等密切相关。手术的效果对于预后也有较大影响。

1、结肠破裂得不到有效控制可能引起大量出血，造成贫血、休克，甚至导致死亡。

2、患者出现结肠破裂时可能引起严重腹腔感染，甚至全身中毒症状。

本病不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病经药物、手术治疗一般可以实现临床治愈，恢复正常。

经积极治疗，本病的治愈率可达96.1%。

结肠破裂经手术治疗可以根治。

结肠破裂患者需要注意日常生活的管理，预防疾病可能造成的并发症，对必要的生活习惯进行调整，对于改善患者症状，促进疾病恢复有重要作用。自发性结肠破裂患者如有基础病应积极控制基础病。

1、心理特点

患者在治疗时需面对手术的压力，可能出现恐惧、焦虑等负面情绪。

2、护理要点

（1）家属应针对患者的具体情况运用恰当的语言安慰劝诫患者，配合医生向患者耐心细致地讲解手术的必要性、危险性以及并发症等方面的知识。

（2）患者也应做好相应的心理准备，积极配合进行手术，以取得良好效果。

遵医嘱足量、足疗程服用抗生素，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展。

1、保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。如果手术切口附近出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时就医。

2、需要长期卧床的患者，应注意翻身和保持床铺清洁，防止褥疮形成。

1、保持大便通畅、定时排便，避免排便时久坐。

2、规律运动，促进肠胃康复。

3、短期内不要进行重体力劳动。

4、控制饮食，积极治疗基础病。

结肠患者需长期注意日常饮食的调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、患者需保持大便通畅，宜食用富含纤维素的食物，如土豆、红薯、南瓜、海带、荞麦、燕麦、玉米等。

2、宜摄取具有润肠作用的食物，如梨、香蕉、蜂蜜等。

3、适当食用富含维生素的新鲜水果和蔬菜，食用水果时要洗净或去皮。

4、饮食以少量多餐为宜，不要过饱或过饥。

1、忌食辛辣刺激性的食物。

2、忌食冷硬、肥腻、煎炒等食物。

3、减少咖啡、浓茶等的饮用。

4、戒烟戒酒，烟酒不利于疾病恢复。

结肠破裂是一种可以预防的疾病，防止腹部外伤、预防高血压、高血脂、肥胖、糖尿病能够有效降低结肠破裂发生风险。

1、提高自我保护意识，远离危险场所，防止腹部受伤。

2、从事重体力活、户外工作、高空作业等高危职业人群要做好防护措施。避免在多日未排便时进行高压工作，防止高空坠落，防止暴力撞击，防止尖锐物品穿刺。

3、规律饮食、作息，避免高危因素基础病的发生。

4、积极治疗基础病，积极控制血压、血糖、血脂。

1、出现严重腹部疼痛。

2、伴有严重的恶心、呕吐。

3、出现烦躁焦虑、精神紧张、面色和皮肤苍白、口唇甲床轻度发绀、心率加快、呼吸频率增加、冷汗、脉搏细速、血压骤降、尿量减少等休克症状。

4、出现便血或果酱样便。

出现以上情况时需及时拨打电话急救处理。

1、出现腹部外伤。

2、伴有咳嗽或排便后腹胀、腹痛、恶心、呕吐。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，应去急诊科就诊。

2、其病较轻或急诊处理后可转入肛肠外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、患者如有其它原发疾病，需携带相关病历。

4、近期若服用药物治疗其他疾病，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？

2、出现这些症状前有什么诱因么？

3、什么时候出现的这些症状？

4、有无便血或大便异常？

5、是否接受过其他处理？

6、有无腹部外伤史？

7、有无乙肝、结核、梅毒、艾滋病等血液、体液传染病史？

8、既往有无手术病史？

9、有无其他慢性疾病？

1、我的症状严重么？

2、这些症状致命么？

3、需要进行手术么？

4、手术治愈之后会有后遗症么？

5、我今后需要改善什么习惯么？

6、我之后还会再得这个病么？

7、这个病住院大概要多久？

8、我之后还能从事现在的工作么？