肱骨大结节骨折

根据致伤的暴力及合并伤分类

1、无移位的单纯肱骨大结节骨折

此种骨折多为直接暴力撞击于肱骨大结节，即当跌倒时肩部外侧着地引起骨折，骨折块很少有严重移位或无移位。

2、合并肩关节前脱位的肱骨大结节骨折

此骨折系肩关节前脱位时，大结节撞击于肩胛盂前下缘所致，因大结节与肱骨的骨膜未断裂，当肩关节前脱位整复后，肱骨大结节亦即自行复位。

3、有移位的单纯撕脱骨折

此种骨折多为间接暴力引起，即当跌倒时，上肢外展外旋着地，冈上下肌、小圆肌及肩袖突然猛力收缩牵拉肱骨大结节撕脱骨折，可同时造成肩袖损伤。如果完全撕脱骨折，骨折块可缩至肱骨头的关节面以上。

4、合并肱骨外科颈骨折的大结节骨折

多为间接暴力引起，如跌倒时手或肘部着地，暴力沿上肢向肩部冲击，可引起肱骨外科颈及大结节骨折。

无传染性。

肱骨近端骨折是临床常见的骨折之一，占全身骨折比例的4%~5%。

本病好发于老年人。

直接暴力和间接暴力均可造成肱骨大结节骨折，而以间接暴力为多。而对于年纪较大的人群及患有骨骼病的人群易发生肱骨大结节骨折。

1、直接暴力

指平地跌倒，肩部着地，或重物直接撞击，或肩关节前脱位时大结节碰击肩峰等所致者。骨折以粉碎型居多，但少有移位者。

2、间接暴力

跌倒时由于上肢处于外展外旋位，致使冈上肌和冈下肌突然收缩，以致大结节被撕脱形成伴有移位的骨折。当暴力较小时，骨折可无明显移位。

1、年龄

老年人由于其骨质疏松，易发生肱骨大结节骨折。

2、骨骼疾病

某些骨骼疾病可能导致骨质疏松，更易发生骨折，如先天性脆骨病、营养不良、佝偻病、甲状腺功能亢进、骨感染和骨肿瘤等。

大多数患者表现为肩部局部疼痛、肿胀、皮下可见瘀斑，肩关节活动受限。若合并脱位时表现为肩关节空虚，有明显的方肩畸形。

1、疼痛

于肩峰下方有痛感、压痛、传导叩痛等。

2、肿胀

由于骨折局部出血及创伤性反应，可有肩峰下方肿胀。

3、活动受限

肩关节活动受限，尤以外展外旋时最为明显。

4、畸形

合并肩关节脱位时，有明显的方肩畸形。

1、神经损伤

肱骨大结节骨折最常受累的神经腋神经、肩胛上神经、桡神经和肌皮神经，其中腋神经最常见，在急性损伤中，由于患者的症状表现很难进行神经系统的检查，常在骨折端已稳定或初步愈合时，通过肌电图（EMG）检查。

2、血管损伤

肱骨大结节骨折合并血管损伤很少见，临床上不易发现。老年患者和交通伤患者要格外注意，若确诊血管损伤后，应早期手术探查修复。

3、骨折畸形愈合

常继发于不当的保守治疗，明显的畸形愈合可导致患肩疼痛，功能障碍，主要影响肩关节的外展外旋运动、腋相位X线、结合CT可诊断。

4、肱骨头坏死

多见于大结节骨折合并小结节或外科颈骨折，即三部分或四部分的骨折，导致血供障碍，而发生肱骨头坏死。

5、创伤后肩关节僵硬

主要因骨折后或手术后缺乏适当的肩关节功能锻炼，导致肩关节活动范围严重受限。

6、创伤后关节炎

因创伤而引起的以关节软骨的退化变性，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。

患者出现上臂疼痛、肿胀、皮下瘀斑等症状时，应及时就医，医生询问病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。然后可能建议做X线检查、CT、MRI以明确骨折的严重程度、移位程度以及有无其他合并症等情况。

1、患肩有明显压痛，有明显的骨擦感，若是伤后24小时，可见明显的皮下瘀斑。

2、若伴有肩关节脱位时，可见肩关节空虚，前脱位时可见肩关节前方饱满，肩峰突出，肩关节后方扁平，明显方肩畸形；后脱位时肩关节后方饱满，喙突明显，肩关节前方扁平。有些患者可能有上腹部轻压痛。

3、医生需检查有无血管损伤以及皮肤感觉有无异常。

1、X线检查

清晰准确的X线检查对于肱骨大结节骨折诊断有重要意义，能够帮助判断骨折的部位、移位程度和有无脱位。需投照肩胛骨正位片、肩胛骨侧位片以及腋位片3个平片。

2、CT检查

可以更准确的判断有无大小结节移位、肱骨头撕裂骨折以及骨折脱位的情况。

3、MRI检查

对于软组织损伤的诊断有明确的意义，但其费用高，临床一般不作为常规检查。当大结节处有大片撕脱骨折时，考虑做MRI检查，以明确冈上肌腱、冈下肌腱及小圆肌腱是否损伤。亦可以初步判断是否有血管损伤。

当怀疑合并神经损伤时可进行肌电图检查，可在骨折端已稳定或骨折已初步愈合的情况下，证实是否有神经损伤。

根据外伤史及相应的病史，结合体格检查可初步判断。医生会建议患者做X线检查以明确骨折的部位、移位情况、是否伴有脱位等情况，如需要仍可能作CT或MRI进一步明确诊断及软组织损伤情况。在诊断过程中，医生会排除是否存在肩周炎、肩峰骨折等疾病。

1、肩周炎

肩关节周围炎是指一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤，简称“肩周炎”。多呈慢性发病，隐袭进行，少数有外伤史，多见于中老年人。肩关节疼痛一般以前、外侧部为重，多为酸痛、钝痛或呈刀割样痛，夜间尤甚痛，影响睡眠；随着病情逐渐加重，肩关节各方向运动受限，但以外展、外旋、后伸障碍为著，重者出现典型的“扛肩”现象；肩部无明显肿胀，广泛性压痛而无局限性压痛点；肩关节外展试验阳性。X线检查多无阳性发现。

2、肩关节脱位

表现为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限；弹性固定，上肢保持在轻度外展前屈位，搭肩试验（Dugas征）阳性；关节盂空虚；可见明显的方肩畸形。X线可帮助鉴别。肩关节脱位常伴有大结节骨折。

3、肩峰骨折

本病也可表现为肩部肿痛，但压痛点于肩峰部，被动活动外展时可有一定活动度。X线片可见肩峰骨折。

4、肱骨外科颈骨折

与肱骨大结节骨折的症状、体征相似，但肿胀及皮下瘀斑均较明显，肱骨上端环周压痛，可有异常活动，X线片见骨折线于肱骨外科颈。两者也可合并存在。

肱骨大结节骨折的治疗目的是缓解症状，恢复肩关节的解剖位置，恢复肩关节的功能活动。对于无移位或是移位＜0.5cm的骨折首选保守治疗，对于移位＞0.5cm的骨折应行手术治疗。对于合并肩关节脱位者，应首先复位肩关节，在根据骨折移位情况选择保守治疗还是手术治疗。

对于无移位或是移位<0.5cm的骨折首选保守治疗。

1、手法整复

对于有移位＜0.5cm的骨折，可行手法整复。若合并肩关节脱位者，可先持续牵引，使肩盂间隙加大，纳入肱骨头，然后整复骨折。

2、夹板固定

固定患肩外展位，固定时间为4～6周。

1、在医生指导下进行正确的功能锻炼

（1）初期先做握拳、屈伸肘、腕关节、舒缩上肢肌肉等活动。

（2）3周后练习肩关节各方向活动，活动范围应循序渐进，每日练习十多次。

2、后期可结合中药熏洗，以促进肩关节功能恢复。

尚无特效治疗药物。

暂无

1、切开复位内固定术

对于移位＞0.5cm的骨折可行切开复位内固定术手术治疗。本方法为最常见的骨折治疗方式，有易于操作、暴露清楚等优点，但其对组织的伤害也较大。

2、关节镜引导下的经皮复位

关节镜治疗能将关节中的炎性刺激物彻底清除，使患者疼痛得到显著缓解。关节镜手术不用切开关节囊，因此创伤小，对软组织剥离少，有助于促进患者术后的早期锻炼，加速关节运动功能的恢复，使患者预后更佳。

中医以“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也，血不活则瘀不能去，瘀不去则折不能续”和“瘀去、新生、骨合”来指导骨折的治疗。外用中药亦有很好的效果。

1、辨证论治：

（1）初期：局部红肿、疼痛、活动受限。宜活血化瘀、消肿止痛为主。可选用桃红四物汤、活血止痛汤、复元活血汤、八厘散等。

（2）中期：肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接。宜接骨续筋为主。可选用新伤续断汤、和营止痛汤、续骨活血汤等。

（3）后期：已有骨痂生长。宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主。可选用壮筋养血汤、生血补髓汤、六味地黄汤、八珍汤、健步虎潜丸等。

2、外用中药

（1）初期：以活血化瘀、消肿止痛类的药膏为主，如消瘀止痛药膏、双柏散、定痛膏、紫荆皮散。

（2）中期：以接骨续筋类药膏为主，如接骨续筋药膏、外敷接骨散、驳骨散、碎骨丹等。

（3）后期：骨折已接续，可用舒筋活络类膏药外贴，如万应宝珍膏、损伤风湿膏、坚骨壮筋膏、金不换膏、跌打膏等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

大结节骨折移位＜0.5cm的患者，预后较好，移位超过1cm的患者，可能会留下后遗症。良好的功能锻炼是预后的重要环节。

若大结节骨折预后不良，可能会遗留肩关节活动受限，肩关节僵硬等，会影响患者日常生活质量。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

1、无移位或移位较小的肱骨大结节骨折经制动和正确的功能锻炼后可治愈。

2、移位较大的骨折经手术治疗后基本可以达到临床治愈。

暂无大样本数据研究。

肱骨大结节骨折后的患者要注意避免肩部受到外伤，否则骨折处容易再次骨折。

大结节骨折患者应长期卧床，需注意卫生清洁，以防感染，同时要保持良好的心态，在医生的指导下尽早的进行功能锻炼。同时应定期复查，以便医生了解骨折愈合的情况以及有无并发症，同时指导负重的时间。

1、心理特点

（1）骨折患者由于突发事件和意外导致的损伤，可能会现焦虑、恐惧等情绪。

（2）骨折后的疼痛以及术后肩关节的粘连导致的疼痛也会对患者的身心造成不良的影响。

2、护理措施

（1）医护及家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激。

1、术后护理需注意患肢疼痛、皮肤颜色、温度、末端血运、运动、感觉等情况，如有异常及时报告医生进行处理。

2、可垫高患肢15~30cm，有助于静脉、淋巴回流，预防患肢肿胀。

3、术后患者应早期开展功能活动，对于手术固定较牢固的患者，术后1~2天即可开始，主要进行钟摆样运动或在医师帮助下作前屈、外旋锻炼。术后四周开始做主动的功能锻炼。3个月后逐步开始做力量锻炼。

1、适当休息，避免重体力劳动和剧烈运动。

2、保持居住环境清洁卫生，温度适宜，定时开窗通风；要注意患肢保暖。

3、保持床铺整洁、注意全身干净、清洁。

4、骨折的患者因患者活动不便而产生烦躁、郁闷等心理，要学会调节心态，可通过玩游戏、看电影等娱乐方式，缓解负面心率，保持心情的愉悦。

5、注意加强患肢的功能锻炼，活动应循序渐进，活动范围逐渐增大。

术后1月、3月、6月各复诊1次，主要需复查X线，医生根据骨折愈合的情况，指导患者进行功能锻炼。

大结节骨折的患者由于疼痛和卧床，胃肠蠕动减弱，因此在积极配合治疗，积极功能锻炼的同时，应注意饮食的护理，以促进骨折的愈合。

1、饮食宜以高蛋白、高钙食品、高维生素的食物为主。

2、饮食宜色、香、味俱全，以促进患者肠蠕动，增加患者的食欲。

3、多食水果蔬菜和含钙丰富如新鲜蔬菜、海带、豆制品、牛肉等，并注意补充蛋类、芝麻、鱼虾类、黑木耳等含维生素D的食品，有助于骨组织的形成。

4、少食多餐，品种多样，饭菜需软烂，易于咀嚼和吞咽，以适应胃肠功能，促进食欲，增进营养摄入。

1、少吃或不吃辛辣刺激性食物。

2、避免生冷、油腻的食物，卧床时期骨折患者肠蠕动减弱，生冷、油腻的食物不利于消化。

1、要做好安全措施，运动时注意防护，出门时注意安全。

2、应补充钙剂及维生素D，能够预防骨折的发生。

3、走廊或楼梯过道要有良好照明；放置日常用物的橱柜或电灯开关，不要装置得太高，以免增加取物和使用上的困难，从而造成身体不平衡、站立不稳而跌倒。

4、定期体检，及早的发现可能的骨骼疾病，如先天性脆骨病、营养不良、佝偻病、甲状腺功能亢进、骨感染和骨肿瘤等，同时需积极治疗相应疾病。

因交通意外导致肩部疼痛、畸形、活动受限等，伴有脏器出血或周围循环衰竭，应及时前往急诊科处理或拨打急救电话。

1、有外伤史。

2、出现肩部疼痛、肿胀、肩关节活动受限。

3、伤后24小时出现皮下瘀斑。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者前往骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对肩部进行体格检查，着宽松易于暴露肩部的衣物，方便检查。

3、明确自己最近有无外伤史，有无遭受暴力。

4、若近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状呢？

2、您的症状什么时候开始的？多长时间了？

3、您最近肩部有外伤吗？

4、您最近有摔倒吗？

5、您有什么既往的骨骼疾病吗？

6、您自行用过什么药吗？

7、您平时运动强度大吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我骨折的原因是什么呢？

3、我骨折的情况严重吗？

4、我需要做什么检查呢？

5、我的情况需要做手术吗？

6、手术大概多长时间？可以治愈吗？

7、会留有什么后遗症吗？

8、我平时应该注意什么呢？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目呢？