急性胆源性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）按照程度分类

1、 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）

具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1~2周内就可恢复，不需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。

2、 中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）

具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，伴有一过性的器官衰竭（48h内可以恢复），或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的急性胰腺炎患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。

3、 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）

具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，必须伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭，如果后期合并感染则病死率极高。

在美国，急性胰腺炎的年病率为（13~45）/100000，其中胆源性占比约30%~60%。国内数据暂无。

急性胰腺炎总体死亡率低，但重症病死率高达15%，其中急性胆源性胰腺炎病死率暂无。

在过去30年中，胰腺炎发病率呈逐渐上升的趋势，但发病率的上升可能与影像诊断技术的提高有一定关系。

胆源性胰腺炎发病风险随年龄增大而增大，且女性大于男性。腰围大于105cm及BMI大于30的人群，发病率以及死亡率明显高于非肥胖患者。

急性胆源性胰腺炎的最常见病因是胆石症，包括胆道微结石，此外还有胆汁成分异常、胆道感染等病因。目前急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明，对急性胆源性胰腺炎的可能机制猜想主要为“共同通道学说”。

目前对急性胆源性胰腺炎的可能机制猜想为“共同通道学说”。在消化系统解剖中，胆总管与胰管共同开口于十二指肠Vater壶腹。生理状态下，胰腺可通过自身防御机制抵抗胰酶的消化作用。而在急性胆源性胰腺炎中，胰胆管共同解剖通路受阻，例如存留在壶腹部的结石或肿瘤占位压迫，导致胆系结石与胰胆管产生机械性摩擦，致使括约肌痉挛或结石移动所致的奥迪氏括约肌水肿狭窄，或十二指肠乳头周围的占位性病变等，都可影响胰酶的正常分泌并使胆汁及胰液流入十二指肠的过程受阻。当消化液返流至胰腺导管内部，增加了胰管内的压力，致使胰腺腺泡结构遭受破坏，消化液进入胰腺实质细胞内，被消化液激活的胰酶能够对胰腺自身的组织结构进行“自我消化”。

患有胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等疾病均是急性胆源性胰腺炎的危险因素。

绝大多数患者的主要临床表现是腹痛，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左侧腹部。多为钝痛或锐痛。但腹痛的程度和部位与病情严重度缺乏相关性。

本病典型症状为急性、突发、持续、剧烈的上腹或左上腹部疼痛，可向背部放射。

伴随症状包括恶心和（或）呕吐、黄疸、腹胀及发热等。

1、局部并发症

急性胰腺炎的局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰腺坏死。

2、全身并发症

急性胰腺炎的全身并发症，包括全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压、腹腔间隔室综合征和胰性脑病。其中器官功能衰竭表现主要为呼吸、肾脏和循环衰竭，是急性胆源性胰腺炎最严重的并发症，也是其致死的主要原因。

医生询问完病史后，通常首先对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、血清酶学检查、腹部CT平扫或增强CT、腹部MRI以确定诊断及评估病情严重性。必要情况下医生会建议进行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。

医生会观察患者生命体征，并进行体格检查。

1、 视诊可见患者痛苦面容。部分患者出现皮肤黏膜黄染。

2、 触诊患者上腹或全腹，可出现压痛明显，可伴腹胀，并有腹肌紧张、反跳痛。并发脓肿时可扪及明显的压痛的肿块。

3、 叩诊移动性浊音可呈阳性。

4、 听诊肠鸣音减弱或消失。

1、血常规

采静脉血标本，用以初步评估整体健康状况及明确诊断。单纯急性胆源性胰腺炎可出现白细胞升高。在病情较严重时，也可出现血细胞比容升高。

2、血清检查

采静脉血标本用以明确诊断。可出现3倍以上的血清脂肪酶和（或）淀粉酶升高。

2、血生化检查

采静脉血标本用以明确诊断、明确并发症及判断病情严重程度，可出现低钙血症和高血糖。在病情较严重时，也可出现氮质血症、血清肌酐升高等等。

1、 超声

水肿型急性胰腺炎患者可见胰腺均匀肿大；坏死性急性胰腺炎患者除胰腺轮廓及其周围边界模糊不清外，坏死区呈低回声，并显示坏死区范围与扩展方向，可证实有无腹水、胰腺脓肿或囊肿等。

2、 CT

CT根据炎症严重程度可分A-E五级。A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死、胰腺脓肿。

医生会建议患者进行经内镜逆行性胰胆管造影术 （ERCP），用以探查病因是否为胆源性。在ERCP术中，患者一般采取俯卧位或左侧卧位，医生将十二指肠镜经口依次通过食管、胃，进入十二指肠降段，在透视下注射造影剂，可在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。目前该术技术较成熟，成功率较高，并发症较少。

根据急性胆源性胰腺炎患者的临床表现，如为急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；及其血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；CT等影像学检查呈急性胰腺炎典型影像学改变。临床上符合上述3项标准中的2项，即可诊断为急性胰腺炎。除此之外，进行经内镜逆行性胰胆管造影术明确病因，方可诊断为急性胆源性胰腺炎。

急性胆囊炎：在诸多急腹症中，鉴别急性胆囊炎和急性胆源性胰腺炎存在难度，因为二者都有可能出现血淀粉酶升高。胆道系统疾病的腹痛常常更靠近上腹部的右侧，疼痛的程度也更剧烈，一般不伴有肠梗阻。医生可结合查体和超声检查鉴别胆源性胰腺炎和胆囊炎。

急性胰腺炎的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。对于MSAP及SAP，需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施。

对于急重症急性胰腺炎，治疗手段主要为：

1、早期液体复苏。

2、呼吸机辅助通气。

3、持续性肾脏代替治疗（CRRT），即通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。与普通血液透析相比，CRRT延长了血液净化治疗时间而降低了单位时间的治疗效率，使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低。同时采用高通透性、生物相容性好的外接CRRT滤器为胆源性胰腺炎重症患者，尤其是并发全身炎症反应综合症的患者的救治提供极其重要的内稳态平衡。患者可于床旁接受治疗。

4、腹腔间隔室综合征的处理。急性胰腺炎的患者有时会出现腹腔间隔室综合征，即腹腔内压非生理性、进行性、急剧升高，引起腹腔内器官和相关的腹外器官系统功能损害的一种临床综合征。临床处理腹腔间隔室综合征时，我们常常采取的办法包括：一般支持治疗（补液、维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症等）、胃肠减压（包括灌肠、内镜、注入胃肠动力药等）以及应对紧急严重情况的开腹减压手术治疗。

5、其他器官功能的支持。

1、轻症急性胰腺炎患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食。饮食类型采用流质，低脂或正常脂含量，软食或普食，但要依病情确定。

2、中重度患者通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定，只要患者胃肠动力能够耐受，建议尽早实行肠内营养。

3、在患者治疗恢复过程中，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平，以评价机体代谢状况。

1、抑制胰腺外分泌

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，也可对抗全身炎症反应综合征，对于预防经内镜逆行性胰胆管造影术术后胰腺炎也有积极作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。

2、抗感染

对于胆源性急性胰腺炎患者应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，如碳青霉烯类、喹诺酮类、第三代头孢菌素、甲硝唑等，疗程为7~14d，特殊情况下可延长应用。不推荐常规抗真菌治疗，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。

3、 调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调

胆源性急性胰腺炎患者常常出现肠道菌群失调，而益生菌可能对于改善急性胆源性胰腺炎的肠黏膜屏障、重建肠道微生态平衡有一定作用，但尚需进一步临床评价。

奥曲肽、乌司他丁、加贝酯、甲硝唑

1、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）

在胆源性胰腺炎的治疗过程中，ERCP术不仅可用于探查病因，也可以作为胆囊切除术和括约肌切除术等的联合手术。目前基于ERCP内镜下的胆囊切除术和括约肌切开术是急性胆源性胰腺炎患者进行手术治疗的常规手术方式。伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的胆源性急性胰腺炎患者，推荐入院24h内行ERCP术；伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72h内行ERCP术。ERCP术前需禁食6~8h，复查凝血功能，满足手术指征后方可手术，可预防性使用喹诺酮类或头孢菌素类抗菌药物预防革兰阴性杆菌感染。注意不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎，不建议急诊行ERCP术。

2、胆囊切除术

轻症急性胆源性胰腺炎有胆囊结石的患者，建议尽早行胆囊切除术。

3、括约肌切开术

对于中度重症以上胆源性急性胰腺炎患者或不适合胆囊切除术的患者，可先行ERCP内镜下括约肌切开术，以降低近期急性胰腺炎二次发作的风险。但其并不能预防胆结石相关的胆囊疾病，即胆绞痛和胆囊炎，建议与外科医师协商，在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下，尽早实施胆囊切除术（术后1~3个月）。

急性胆源性胰腺炎属于中医“胃脘痛”范畴，应辨证施治。中药作为急性胰腺炎的治疗方法之一，有良好的疗效。单味中药，如生大黄口服或灌肠、芒硝外敷等可以缓解腹痛、腹胀、全身炎症反应；复方制剂，如清胰汤、大承气汤、柴芍承气汤有抗炎、缓解肠麻痹、保护肠黏膜屏障等作用。

1、辩证分析

（1）急性期

①肝郁气滞证：治以疏肝解郁，理气通腑。方用柴胡疏肝散。

②肝胆湿热证：治以清热化湿，利胆通腑。方用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤。

③腑实热结证：治以清热通腑，内泻热结。方用大柴胡汤合大承气汤 。

④瘀毒互结证：治以清热泻火，祛瘀通腑。方用泻心汤或大黄牡丹汤合膈下逐瘀汤。

⑤内闭外脱证：治以通腑逐瘀，回阳救逆。方用小承气汤合四逆汤。

（2）恢复期

①肝郁脾虚证：治以疏肝健脾，和胃化湿。方用柴芍六君子汤。

②气阴两虚证：治以益气生津，养阴和胃。方用生脉散或益胃汤。

2、常用中成药

某些中成药的长期服用可导致肝肾损伤，需在医生指导下使用。

（1）柴胡舒肝丸：疏肝理气，消胀止痛。适用于肝气不舒证。

（2）龙胆泻肝丸：清肝胆、利湿热。适用于肝胆湿热证。

（3）消炎利胆片：清热、祛湿、利胆。适用于肝胆湿热证。

（4）胆石通胶囊：清热利湿、利胆排石。适用于肝胆湿热证。

（5）大黄利胆胶囊：清热利湿、解毒退黄。适用于肝胆湿热证。

（6）茵栀黄颗粒：清热解毒、利湿退黄。适用于肝胆湿热热证。

治疗周期一般为3~8周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

急性胰腺炎轻症病程1周左右，预后良好；重症患者可发展为多器官功能障碍，病死率高达15%。

1、急性胰腺炎重症患者易并发全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压、腹腔间隔室综合征和胰性脑病等，送医不及时或救治不当将危及生命。

2、急性胆源性胰腺炎患者在诊疗过程中若未进行胆囊切除术或无法根治胆石症，将来复发胆源性胰腺炎概率大。

本病绝大多数为胆石症引起的急性胰腺炎，胆石留存于体内，不通过手术难以自愈。

本病轻症可短期内治愈。本病重症如果不及时对症治疗，可能将危机生命。

暂无大数据样本研究。

首次治疗根除胆道病因的患者复发率低；若首次治疗未进行胆囊切除术或未排除胆石症、胆道感染等病因的患者，复发率高。

在患者治疗恢复过程中，应有积极的自我暗示，保证一个良好的身心状态，养成规律健康的生活习惯，严格遵医嘱用药，不得私自停药、换药。与此同时也必须做好自我身体健康状况的监测，如果在日常生活中出现症状的突然复发或加重，需要及时前往医院对症治疗。

本病患者由于持续剧烈的腹痛和将可能面临的短时间内两次手术和大量检查，很可能心理压力较大，从而产生紧张焦虑心理。因此患者家属及患者本人建立良好的心理疏导是重要的。家属应当积极主动与患者交流，及时了解患者的心理状态，并根据状态及时向医护人员了解治疗的进程，使患者能对下一步到来的治疗有一定心理准备，以缓解患者的紧张情绪。医护人员及家属要细心体贴患者，尽可能提供支持，可请已成功的患者给与心理上的鼓励支持。最后还应向患者宣教检查过程中可能会出现的不适以及减轻不适的方法，让患者知道情绪、注意力、与医生的配合好坏都会影响到检查的进展，从而以轻松的心态接受检查和治疗。

严格遵医嘱用药，不得私自停药、换药。患者及家属对所用药物的不良反应做初步了解，随时观察患者是否发生对应不良反应。一旦患者发生疑似药物不良反应，必须立刻停药，联系医生调整医嘱。药物反应严重或停药后不缓解者需及时送医治疗。

1、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后护理

（1）术后禁食，时间的长短依据血、尿淀粉酶情况定，一般于术后2小时及48小时、72小时查血、尿淀粉酶，若术后24h患者无腹痛、复查血淀粉酶正常，可进食清淡流质，如米汤；如淀粉酶升高超过500单位，应按急性胰腺炎处理。禁食期间应做好口腔护理。

（2）神志清楚后早期取半卧位，严密观察生命体征、恶心呕吐、引流液情况及腹痛腹胀排便情况，警惕并发症的发生。

（3）术后常规应用抗生素预防感染，生长抑素抑制胰酶分泌及止血剂。注意能量营养的补充以满足机体代谢和康复的需要。

（4）鼻胆管引流管的护理极为重要，确保鼻胆管的妥善固定后，可摇高床头，以保证引流效果。如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，可能为炎性分泌物堵塞导管，易诱发急性胰腺炎、急性胆管炎。此时应及时报告医生处理。

2、腹腔镜胆囊切除术术后护理

（1）术后禁食：根据患者的血尿淀粉酶及排气等情况进行饮食调整。一般常规禁食24小时肛门排气后可进低脂流质饮食，逐步过渡为正常饮食，避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠乳头摩擦导致渗血，一周后可进普食。最初宜进食米汤、薄面汤、稀藕粉、各种蔬菜汁及果汁等，少食多餐。

（2）病情观察：密切观察患者的生命体征和腹部体征，有无腹胀、肛门排气等，及时检测血淀粉酶，有心肺基础疾病的，需严密注意呼吸和心功能。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，尤其是饮食规律、少食多餐，是胆道疾病患者恢复以及预防复发的基础。

2、戒酒

酒精也是急性胰腺炎高发的重要危险因素之一，患者应当严格戒酒。

3、减肥

高脂血症在近年来也是急性胰腺炎高发的重要危险因素之一。患者可参加适量的运动，控制饮食，达到减脂的效果。

在患者治疗恢复过程中，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重。如果出现症状加重或病情复发应当及时就医。

患者出院后定期进行复诊，定期复查项目包括血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平，以评价机体代谢状况。患者若无不适，可于出院两周后进行第一次复诊，医生评估后确定下一次复诊日期。

轻症急性胰腺炎患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食。饮食类型采用流质，低脂或正常脂含量，软食或普食，但要依病情确定。中重度患者通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定，只要患者胃肠动力能够耐受，建议尽早实行肠内营养。

1、在出院恢复期尽量采用流质，低脂或正常脂含量，软食或普食。

2、随病情逐渐好转后逐渐调整为正常饮食，但要以新鲜、清淡、低脂为主。

3、胆道疾病患者需要注意规律饮食，少食多餐，这是避免复发的基础。

1、禁食生冷、油腻、油炸、辛辣等难以消化或刺激性强的食物。

2、戒酒，患者需戒酒或严格控制饮酒量，以免诱发酒精性急性胰腺炎。

1、积极治疗胆道疾病等原发病。

2、提倡规律饮食，少食多餐。

2、低脂饮食，勤于锻炼，控制体脂率。

3、严格戒酒。

患者一旦出现急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，并可向背部放射，即可拨打120求助。

1、上腹痛，阵发性加重。

2、恶心、呕吐。

3、发热。

4、出现黄疸。

以上均须及时就医。

1、情况危急、症状严重者，于急诊科就诊。

2、病情较轻、疼痛可耐受者，于消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若患者明确有胆道疾病病史并曾就医诊疗，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、以前有过类似症状吗？是否曾就医？如何诊断及治疗？

4、既往有肝胆疾患病史吗？有高脂血症吗？

5、饮食是否规律？

6、平时是否饮酒？饮酒量如何？

7、您有消化道疾病的家族史吗？

8、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我得了什么病？

2、我的情况严重吗？会危及生命吗？

3、我需要住院吗？我要做手术吗？

4、我需要吃什么药？有什么副作用？对身体有损伤吗？

5、我的兵可以治愈吗？以后还会复发吗？我如何避免复发？

6、我平时生活习惯和饮食习惯该注意什么？

7、出院之后需要复查吗？复查哪些项目？