慢性心功能不全

1、根据发病部位又可分为左心力衰竭、右心力衰竭和全心力衰竭。

2、根据左心室射血分数，可分为

（1）收缩性心力衰竭：临床特点源于心排血量不足、收缩末期容积增大、射血分数降低和心脏扩大，即左心室射血分数降低性心衰；

（2）舒张性心力衰竭：因心室顺应性下降导致左室舒张末期压增高而发生心力衰竭，代表收缩功能的射血分数正常，临床描述为左心室射血分数保留性心衰；收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭可以并存。

慢性心功能不全不会传染。

我国2003年的抽样调查显示：

1、我国成人心衰患病率为0.9%；发达国家心衰患病率为1%~2%，每年发病率为0.5%~1%。

2、随着年龄的增长，心衰患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上。

心力衰竭病人4年死亡率达50%，严重心衰病人1年死亡率高达50%。

1、我国女性患者多于男性。

2、随年龄增高，发病率上升。

慢性心功能不全是由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。其他较常见的病因有心肌炎和先天性心脏病。较少见的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、维生素B₁缺乏、动静脉痿、心房黏液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织疾病、高原病及少见的内分泌病等。

1、原发性心肌收缩力受损

如心肌缺血和梗死、心肌炎症、变性或坏死（如风湿性或病毒性心肌炎、白喉性心肌坏死）、心肌病等，可使心肌收缩力减弱而导致心力衰竭。

2、压力负荷（后负荷）过重

体循环及肺高压，左、右心室流出道狭窄，主动脉或肺动脉瓣狭窄等，均能使心室收缩时阻力增高、后负荷加重，引起继发性心肌舒缩功能减弱而导致心力衰竭。

3、容量负荷（前负荷）过重

瓣膜关闭不全心内或大血管间左至右分流等，使心室舒张期容量增加，前负荷加重，也可引起继发性心肌收缩力减弱和心力衰竭。

4、高动力性循环状态

主要发生于贫血、体循环动静脉瘘甲状腺功能亢进、脚气性心脏病等。由于周園血管阻力降低，心输出量增多，也能引起心室容量负荷加重，导致心力衰竭。

5、心室前负荷不足

二尖瓣狭窄，心脏压塞和限制型心肌病等，引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。

1、感染

是常见诱因，以呼吸道感染占首位，感染后加重肺淤血，使心力衰竭诱发或加重。其他有风湿热、泌尿道感染、感染性心内膜炎等。

2、心律失常

快速心房颤动时心排血量降低，心动过速增加心肌耗氧，加重心肌缺血，诱发或加重心力衰竭。严重心动过缓降低心排血量也可诱发心力衰竭。

3、肺栓塞

心力衰竭病人长期卧床容易产生深部静脉血栓，发生肺栓塞，增加右心室负荷，加重右心力衰竭。

4、劳力过度

体力活动情绪激动和气候突变、进食过度或摄盐过多均可以引发血流动力学变化，诱发心力衰竭。

5、妊娠和分娩

有基础心脏病或围产期心肌病患者，妊娠分娩加重心脏负荷可以诱发心力衰竭。

6、贫血与出血

慢性贫血病人表现为高排血量性心力衰竭。大量出血引发低心排血量和反射性心率加快，诱发心力衰竭。

7、药物作用

（1）抑制心肌收缩力的药物，如β受体阻断药应用不当，某些抗心律失常药物（如奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米等），抗肿瘤药物等；

（2）引起水钠潴留，如肾上腺皮质激素等。

8、其他

输液过多过快可以引起急性肺水肿；电解质紊乱诱发和加重心力衰竭，常见于低血钠、低血钾、低血镁等。

慢性心力衰竭的症状与病因有关，不同的病因可有不同的表现，其中左心力衰竭常表现为肺循环瘀血、心排血量降低引起的症状，比如咳嗽、咳痰、呼吸困难、体力下降等，右心力衰竭主要表现为体循环瘀血的症状，比如腹胀、恶心、呼吸困难等。

1、左心衰竭

主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低所致的临床综合征。

（1）呼吸困难

是左心力衰竭的主要症状，由于肺循环淤血，肺顺应性降低，患者表现为不同程度的呼吸困难。

①劳力性呼吸困难：呼吸困难发生在重体力活动时，休息后可自行缓解。不同程度运动量引发的呼吸困难，预示心力衰竭的程度不同。

②夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难发生在夜间，病人突然憋醒，感到窒息和恐怖，并迅速坐起，需要30分钟或更长时间方能缓解。

③端坐呼吸：平卧几分钟后出现呼吸困难，需要坐位，仍然气喘。

④急性肺水肿：气喘伴哮鸣，是呼吸困难最严重状态，是急性心力衰竭的表现。

（2）咳嗽、咳痰和咯血

咳嗽是较早发生的症状，是肺淤血时气道受刺激的反应，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽缓解。咳痰通常为白色泡沫样、痰带血丝、或粉红色泡沫样痰。肺毛细血管压很高时肺泡出现浆液性分泌物，痰带血丝提示肺微血管破损，血浆渗入肺泡时出现粉红色泡沫样痰。

（3）体力下降乏力和虚弱

左心室排血量降低不能满足外周组织器官灌注，引起乏力，老年人还可出现意识模糊记忆力减退焦虑、失眠等精神症状。

（4）泌尿系统症状

夜尿增多，见于左心力衰竭早期血流再分布。尿量减少、少尿或血肌酐升高，见于严重心力衰竭时心排血量下降，肾血流减少，甚至发生肾前性肾功能不全。

2、右心衰竭

主要表现为体循环瘀血为主的临床综合征。

（1）消化系统症状

食欲缺乏、腹胀恶心、呕吐、便秘、上腹痛等症状由长期胃肠道淤血引起。右上腹饱胀、肝区疼痛由肝淤血肿大，肝包膜被牵拉所致。长期肝淤血可导致心源性肝硬化。（2）泌尿系统症状

白天少尿、夜间多尿见于肾脏淤血引起肾功能减退，可出现少量蛋白尿、透明或颗粒管型、红细胞、血尿素氮升高。

（3）呼吸困难

单纯右心力衰竭可表现轻度气喘，主要由于右心室扩大限制左室充盈，肺淤血所致。二尖瓣狭窄发生右心力衰竭时，可出现轻度呼吸困难，因存在肺淤血。

3、全心力衰竭

见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左、右心力衰竭的临床表现，由左心力衰竭并发右心力衰竭患者，左心力衰竭症状和体征有所减轻。

1、血流迟缓和长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗死，此时可有胸痛、咯血、黄疸、心力衰竭加重甚至休克等表现。

2、左、右心腔内附壁血栓可分别引起体和肺动脉栓塞；体动脉栓塞可致脑、肾脾、肠系膜梗死及上、下肢坏死。有卵圆孔未闭者，体循环静脉血栓脱落形成的栓子可能在到达右心房后穿过未闭的卵圆孔到达左心房，再经左心室进入体循环，形成所谓反常栓塞。

3、长期卧床患者特别是有肺水肿者极易并发呼吸道感染，特别是支气管肺炎。

医生会先进行体格检查，初步了解情况，医生还会建议做血常规、尿常规、肾功能检查、电解质和酸碱平衡检查、肝功能检查、内分泌功能检查，了解患者全身情况，然后进行血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定、心肌损伤标记物检测、细胞因子检测、心电图、超声心动图、X线检查、核素心室造影、核素心肌灌注显像检查、冠状动脉造影、心内膜心肌活检等检查，了解心脏病变，以明确诊断，协助治疗。

注意有无心音异常、呼吸音异常、脉搏异常、肝脏肿大及压痛等体征。

1、血常规

医生可通过血常规判断患者是否有贫血、感染等情况。血红蛋白降低，贫血为心力衰竭加重的因素。白细胞增加、中性粒细胞增多提示感染诱因。

2、尿常规和肾功能检查

医生可发现少量蛋白尿、透明或颗粒管型红细胞，血尿素氮和肌酐升高，有助于与肾脏疾病和肾病性水肿鉴别，还可以为治疗提供帮助。

3、电解质和酸碱平衡检查

医生可了解患者是否发生低钾、低钠血症和代谢性酸中毒等情况，是难治性心力衰竭的诱因。

4、肝功能检查

谷丙转氨酶、谷氨酰胺转肽酶和总胆红素轻度升高，可帮助医生与非心源性水肿鉴别，低蛋白血症也见于右心力衰竭晚期。

5、内分泌功能

心力衰竭晚期可见甲状腺功能减退，皮质醇减低，是心力衰竭诱发、加重和难治的原因。

6、血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定

有助于医生进行心力衰竭的诊断和预后判断。

7、心肌损伤标记物

如医生发现心脏肌钙蛋白（cTn）升高，提示心肌损伤。

8、细胞因子

TNF-α水平升高与心衰预后不良有关。

1、超声心动图

可帮助医生了解患者房室内镜、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动等信息，进行心包、心肌或瓣膜疾病的诊断。

2、X线检查

可帮助医生了解心脏增大、肺淤血、肺水肿以及原有肺部疾病等信息。

3、冠状动脉造影

可以直观的了解冠状动脉的情况。

4、核素心室造影、核素心肌灌注显像检查

前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血（MI），对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。

心内膜心肌活检可帮助医生诊断心肌疾病，医生会通过专业的设备从患者心脏中取出部分组织进行检查，了解组织性质。

医生还可选择心电图检查，可发现左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。

医生会详细询问患者的病史，了解患者症状的类型、严重程度，并结合心电图、心脏超声、胸片等检查结果判断心脏的大小和功能是否正常，并排除支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎等疾病。医生还会根据患者病情严重程度进行分级诊断。

1、心力衰竭的阶段分期

心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆转病情进展。

（1）A期，前心衰阶段：病人存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。包括高血压、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等。

（2）B期，前临床心衰阶段：病人无心衰的症状和（或）体征，但已出现心脏结构改变，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。

（3）C期，临床心衰阶段：病人已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。

（4）D期，难治性终末期心衰阶段：虽经病人经过严格优化的内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。

2、心力衰竭分级

（1）美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级

Ⅰ级（轻度）：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级（轻度）：心脏病病人体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动后可出现心衰症状。

Ⅲ级（中度）：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

IV级（重度）：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

这种分级方案的优点是简便易行，但缺点是仅凭病人的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化的可能性较大，病人个体间的差异也较大。

（2）6分钟步行试验

通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据US Carvedilol研究设定的标准，<150m、150~450m和>450m分别为重度、中度和轻度心衰。

1、支气管哮喘

严重左心衰竭病人常出现“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病病人，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

2、心包积液、缩窄性心包炎

由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现。应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图、CMR可确诊。

3、肝硬化腹腔积液伴下肢水肿

应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

治疗目标是降低发病率和死亡率，改善患者的预后。对有症状患者应当缓解心力衰竭症状、改善生活质量和减少心衰住院；对无症状患者应当预防心肌损伤的发生和发展，延缓心脏疾病进展。医生会短期应用改善血流动力学药物治疗，改善心衰症状；长期应用延缓心室重构药物治疗，改善衰竭心脏的生物学功能，减少心衰住院和降低死亡率。治疗原则包括病因治疗，去除心力衰竭的基本病因；调整代偿机制，降低神经体液细胞因子活性，防止和延缓心室重构；缓解症状，改善患者的心功能状态。

1、病因治疗

对冠心病患者，医生会通过经皮冠状动脉介入治疗或旁路手术改善心肌缺血；对心脏瓣膜病患者行瓣膜置换手术、先天性心血管畸形行矫正手术；积极治疗患者的心肌炎和心肌病，治疗高血压及其靶器官损害，控制糖尿病和血脂异常等。

2、去除诱因

医生会针对常见的心衰诱因如感染、心律失常、肺梗死、贫血和电解质紊乱的治疗。

1、监测体重。

2、调整生活方式

（1）限钠：根据患者的病情控制钠摄入量。

（2）限水：总液体摄入量每日1.5 L~2.0L为宜。重度心衰合并低钠血症者（血钠<130mmol/L）应严格限制水摄入量。

（3）营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖者应减轻体重，戒烟限酒。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，医生会给予营养支持，包括给予血清白蛋白。

（4）休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深部静脉血栓形成。稳定的慢性心衰患者可步行每日多次，每次5~10分钟，并酌情逐步延长步行时间。

3、心理和精神治疗

心衰患者容易出现抑郁、焦虑孤独，影响心衰患者预后。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抑郁药。

1、改善血流动力学治疗

（1）利尿剂：利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物。包括呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、托伐普坦等。

（2）洋地黄：有正性肌力作用，洋地黄可出现心律失常、胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）、神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）等不良反应，需要警惕。

（3）正性肌力药物的静脉应用：包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物。

（4）血管扩张剂：硝酸酯类可用于缓解心绞痛、呼吸困难等症状。

2、延缓心室重构的治疗

延缓心室重构是慢性心衰长期治疗的基本方法。

（1）ACEI类药物：能缓解慢性心衰症状，降低死亡率，包括卡托普利、依那普利等药物。

（2）β-受体阻滞剂：可选择琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等药物。

（3）醛固酮受体拮抗剂：能降低心血管死亡风险，可选择螺内酯、依普利酮等药物。

（4）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：包括缬沙坦、氯沙坦等。

（5）伊伐布雷定：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期，改善左心室功能及生活质量，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响，且无β受体拮抗剂的不良反应或反跳现象。

3、抗凝和抗血小板治疗

（1）抗血小板治疗：常选择阿司匹林。

（2）抗凝治疗：可选择华法林治疗。

呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、托伐普坦、洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、卡托普利、依那普利、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、螺内酯、依普利酮、缬沙坦、氯沙坦、伊伐布雷定、阿司匹林、华法林

心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。

还可以选择心脏再同步化治疗（CRT）。

本病需要长期进行治疗，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机，以及年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

本病的治疗费用尚无确切数据。具体费用与所选的医院、个体治疗方案，以及医保政策等有关。

本病发展到终末阶段不可能被逆转，经过规范、有效的治疗，可以降低死亡率、延长寿命，改善患者预后。如果不进行治疗，心功能会进一步降低，患者生活质量降低，并导致死亡。

1、本病会引起患者咳嗽、咳痰、体力下降、呼吸困难、恶心，以及腹胀等多种症状，严重影响患者的正常生活。

2、本病如不进行有效的治疗，会导致患者死亡。

本病患者经过有效的治疗，症状可得到缓解，缓解程度与患者的病情有关，较难治愈。

目前尚无大样本数据统计结果。

患者在生活中要注意充分休息，避免过度的体力劳动，具体的程度与病情有关。此外还需要注意低盐、低脂饮食，尽量控制血压、血脂正常。还要保持心情舒畅，避免过大的情绪波动或者长时间的精神紧张。

患者需要严格遵医嘱用药，不能擅自停药、换药，也不能更改药物的剂量。及时了解药物的不良反应，出现异常情况时应及时就医。

1、注意休息，防寒保暖，预防感冒。

2、合理饮食，适当补充营养，饮食应少油、少盐、低脂，避免辛辣、刺激的食物。

3、适当运动，保持健康体重，避免剧烈运动。可根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级选择适当的运动。

4、戒烟酒，养成良好的生活习惯。

5、学会调整情绪，避免情绪过度激动，以及焦虑、抑郁等不良情绪的发生。

根据医生的安排定期复查，及时了解病情的变化。

患者要注意控制饮食，尤其是血压、血脂异常的患者，需要注意低盐、低脂饮食，按照医生的建议控制每日摄入的盐量。还要注意控制饮食的量，不要暴饮暴食。

1、低盐、低脂饮食，控制钠盐的摄入量。

2、每日摄入合理的饮食量，少食多餐，尽量选择清淡、易消化的食物。

3、注意摄入富含纤维素和维生素C的食物，比如黄瓜、豆芽等。

1、避免食用腌制、油炸的食物，限制脂肪和钠盐的摄入。

2、不要暴饮暴食，不要吃辛辣刺激、生冷的食物。

3、谨慎食用含钙丰富的食物，比如奶制品、虾等，尤其是使用洋地黄治疗等患者。

本病无疫苗，可通过以下方式尽可能降低发病风险：

1、选择健康的生活方式，坚持锻炼、清淡饮食、控制体重、规律作息。

2、控制血压、血脂在正常范围。出现高血压、高血脂等疾病时积极进行治疗，控制病情。

3、保持心情舒畅，避免过大的情绪起伏，及时排解生活、工作中的压力。

4、出现心肌炎、冠心病等疾病时及时治疗，避免延误病情。

5、杜绝不良的生活习惯，戒烟戒酒。

1、无法缓解的严重呼吸困难。

2、咳粉红色泡沫痰。

3、面色苍白、意识模糊、出大汗。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科。必要时拨打急救电话。

1、反复胸闷、心慌、咳嗽、咳痰、咯血等。

2、活动耐力下降，易疲惫，轻微活动即触发呼吸困难或以上表现。

3、夜间阵发性呼吸困难，有时会被憋醒。

4、双下肢水肿，颈部青筋隆起。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

当出现无法缓解的严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、面色苍白、意识模糊、出大汗等症状时，需选择急诊科就诊；其余患者可选择心内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态。不要过于紧张，也不要奔波劳累，以免加重病情。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您会因夜间出现呼吸不畅而惊醒吗？

3、您有感觉自己体力下降严重吗？一口气能走多远，能爬几层楼？

4、自从您发现症状以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您查过血糖、血脂、血压吗？正常吗？

8、您有查出过心脏方面的疾患吗？

9、您吸烟、喝酒吗？多久了？每天平均的量有多少？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这些情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我饮食上有什么需要注意的吗？

10、我需要复查吗？多久一次？