脑疝

据移位的脑组织或其通过的硬脑膜间隙/孔道，对脑疝进行分类。临床上最常见、最重要的是小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。

1、小脑幕裂孔疝

因颅内压增高而移位的脑组织由上而下挤入小脑幕裂孔，统称为小脑幕裂孔疝。可分为外侧型（钩回疝）和中央型（中心疝）。

（1）钩回疝：颞叶内侧海马回及钩回等结构疝入小脑幕裂孔而形成钩回疝。最常继发于大脑半球的脑卒中。

（2）中心疝：中线或大脑深部组织病变使小脑幕上内容物尤其是丘脑、第三脑室、基底核等中线及其附近结构双侧受到挤压、向下移位，并压迫下丘脑和中脑上部，通过小脑幕裂孔使脑干逐层受累。多见于中线或大脑深部占位性病变，也可见于弥漫性颅内压增高。

2、枕骨大孔疝

小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端称为枕骨大孔疝。可分为慢性和急性枕骨大孔疝。慢性枕骨大孔疝症状相对轻，而急性枕骨大孔疝多突然发生或在慢性脑疝基础上因某些诱因，如用力排便、不当的腰穿等导致。主要见于颅后窝占位性病变，也可见于严重脑水肿的颅内弥漫性病变。幕上病变先形成小脑幕裂孔疝，随病情进展合并不同程度的枕骨大孔疝。

3、大脑镰下疝

幕上一侧占位或水肿导致压力高于对侧且超出代偿范围时，脑组织向对侧移位，半球内侧面的扣带回及邻近的额回经大脑镰下缘疝入对侧，形成大脑镰下疝，又称为扣带回疝。大脑镰下疝常与小脑幕裂孔疝并存。

一般不会传染。

由于目前缺乏临床大样本数据研究，因此其具体发病率并不十分清楚。

目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。

脑疝的病因主要与颅内压增高有关，常见原因包括颅内占位性病变（如肿瘤、血肿）、脑水肿、脑脊液循环障碍等。此外，外伤、感染、脑血管疾病等也可能引发脑疝。

1、颅内占位性病变

颅内肿瘤、血肿（如硬膜外血肿、硬膜下血肿）或脓肿等占位性病变可直接增加颅内压力，导致脑组织移位。肿瘤或血肿的占位效应使脑组织受压，进而引发脑疝。

2、脑水肿

脑水肿可由多种原因引起，如脑外伤、脑缺血、脑炎等。脑水肿可导致脑体积增加，颅内压力升高，进而诱发脑疝。

3、脑脊液循环障碍

脑脊液循环障碍（如脑积水）会导致脑脊液在颅内积聚，增加颅内压力。常见原因包括脑脊液通路阻塞或吸收障碍。

4、脑血管疾病

脑出血、大面积脑梗死等脑血管疾病可导致局部或广泛的脑组织损伤和水肿，进而引起颅内压增高和脑疝。

5、颅脑外伤

严重的颅脑外伤可直接导致脑组织损伤、出血或水肿，增加颅内压力，诱发脑疝。

6、感染性疾病

颅内感染（如脑膜炎、脑脓肿）可引发脑水肿和颅内压增高，进而导致脑疝。

7、其他因素

某些全身性疾病（如高血压脑病、肝性脑病）也可能通过影响脑血流或代谢，间接导致颅内压增高和脑疝。此外，某些医疗操作或治疗方法，如过度的腰椎穿刺、不适当的脱水治疗或手术操作不当等，也可能引发脑疝。

高血压。

输液量过大或输液速度过快。

由于不同部位的脑组织功能不同，所以不同部位脑疝的临床症状也有不同。例如小脑幕裂孔疝主要表现为剧烈头痛、瞳孔改变、意识改变等；枕骨大孔疝主要表现为头痛、呕吐、生命体征紊乱等。

1、小脑幕裂孔疝

（1）钩回疝

①头痛：早期轻度头痛，后期头痛加剧伴呕吐。

②意识障碍：早期嗜睡，后期昏睡或昏迷（脑干、丘脑网状结构上行激活系统受损）。

③动眼神经麻痹：早期眼内肌麻痹，瞳孔缩小（支配眼内肌的副交感纤维受到牵拉刺激），但多为一过性不易被发现；随后瞳孔扩大，对光反应迟钝或消失；后期眼外肌麻痹，眼睑下垂、眼球运动（向上、向下、向内）受限或不能。

④锥体束征：早期对侧锥体束征阳性或对侧肢体瘫痪（大脑脚受压）。少数情况下，脑干被推向对侧，使对侧大脑脚受到小脑幕挤压而出现同侧锥体束征或同侧肢体瘫痪；后期双侧锥体束征或双侧肢体瘫痪。

⑤去脑强直：早期对侧肢体上肢伸直、内旋（脑干上部网状结构的下行激活系统兴奋性增高）。后期自发性、间歇性或持续性四肢伸直强直。

⑥生命体征变化：早期体温增高、血压增高、心率缓慢和呼吸深慢（机体代偿作用）。晚期生命中枢衰竭，体温下降、血压下降、不规则呼吸、心率增快，最终呼吸、心跳停止。

（2）中心疝

临床表现与受累部位相关，即随着病程的推移，病变由最初的间脑逐渐自上而下累及上位脑干和下位脑干。

①早期：嗜睡、昏睡或浅昏迷，呼吸正常或潮式呼吸，双侧瞳孔对光反应存在；双侧锥体束征，压眶可见上肢防御动作或去皮层强直（间脑受累）。

②中期：中度昏迷，中枢神经源性过度换气，双侧瞳孔对光反射消失，头眼反射和前庭眼反射迟钝或消失，去脑强直（上位脑干受累）。

③晚期：深昏迷，呼吸浅快或不规则，四肢弛缓性瘫痪（下位脑干受累）。

2、枕骨大孔疝

（1）颈项强直或强迫头位

早期枕、颈部疼痛，后期颈项强直或强迫头位（颈神经根受刺激）。

（2）后组脑神经麻痹

早期构音不清、声音嘶哑、饮水呛咳和吞咽困难，后期失音、吞咽不能（后组脑神经牵拉受损）。

（3）生命体征变化

急性枕骨大孔疝时生命体征变化最为明显，表现为迅速的呼吸、循环功能衰竭，并以突发呼吸骤停最具特征。慢性枕骨大孔疝则表现为呼吸从浅慢到节律不齐，最终呼吸停止。有时机械通气条件下循环功能仍能短期维持，表现为呼吸、循环分离（位于延髓下段的呼吸中枢比心血管中枢更易受损，或心脏具有自动节律性起搏）。

3、大脑镰下疝

大脑半球内侧部分脑梗死时，可出现对侧下肢轻偏瘫以及排便功能障碍，一般无严重意识障碍。

脑疝依颅内压增高程度与颅内代偿情况不同而显示出其阶段性，一般分为代偿阶段、脑疝形成阶段以及失代偿阶段。脑疝各期的长短，取决于导致脑疝的原发病变的部位、性质，形成脑疝的因素，脑疝发生的部位以及临床处理等情况。一般来说，继发于急性颅脑损伤后的脑疝，其病程均较短促，大多数在一天内。枕骨大孔疝的病程一般较小脑幕裂孔疝为短。也有一些病例在转瞬之间便从脑疝前驱期过渡到衰竭期，或因呼吸突然停止而死亡，这种情况尤其常见于发生枕骨大孔疝的患者。

1、代偿阶段及脑疝形成前驱期

在颅内压增高的早期，脑缺氧、脑水肿较轻，这时表现为脉搏缓慢且洪大有力、血压逐渐升高，这是机体内在的主动性代偿作用。当颅内压增高到一定程度，颅内代偿能力也发挥到一定限度，病情逐渐转化，由颅内压增高的代偿阶段进入脑疝形成的前驱期（初期），为脑疝即将形成前的一个短暂阶段，其主要表现为突然发生或再度加重的意识障碍、剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐，以及轻度的呼吸深、快，脉搏增快，血压升高，体温上升等。这些症状是由于颅内压增高致使脑缺氧突然加重所引起。

2、脑疝形成阶段

又称脑疝代偿期或中期。当颅内病变继续发展，使颅内压力继续增高，增高到颅内再无余地可以代偿时，脑疝即形成。此阶段，全脑的病变较前驱期加剧，但尚能通过一系列的调节机制来继续维持生命。此时所见的症状，一方面是由颅内压增高所致的全脑缺氧和疝出脑部所致的脑干局部损害共同引起，如昏迷加深、肌张力改变、呼吸再加深或减慢，血压再升高而脉搏减慢，体温再升高等；另一方面则为疝出脑部所引起的局限性症状，如小脑幕裂孔疝时所见的动眼神经及中脑脚受损害后反映出来的症状等。

3、失代偿阶段

又称脑疝衰竭期、晚期或瘫痪期。由于颅内压严重增高，脑疝继续发展，脑干已受到极为严重的损害，到了无力维持生命的阶段。此期最突出的症状是呼吸及循环机能衰竭，如周期性呼吸、肺水肿、脉搏细速不规则、血压的急速波动并逐步下降、体温下降、双侧瞳孔均散大且固定，四肢肌张力消失，进而呼吸和心跳相继停止而进入临床死亡。

1、动眼神经损害

动眼神经受损的方式可能有四种。

（1）颞叶钩回疝入脚间池内，直接压迫动眼神经及其营养血管。

（2）钩回先压迫位于动眼神经上方的大脑后动脉，再使夹在大脑后动脉与小脑上动脉间的动眼神经受压。

（3）脑干受压下移时，动眼神经遭受牵拉。

（4）脑干受压，动眼神经核和邻近部位发生缺血、水肿或出血。

2、脑干损害

小脑幕裂孔疝发生后，不仅中脑直接受压，同时由于脑干下移引起的供血障碍，还可向上累及丘脑下部，向下影响脑桥乃至延髓。

（1）脑干变形和移位

中脑受钩回挤压时，前后径变长，横径缩短，疝出的脑组织首先压迫同侧大脑脚。如继续发展则可累及整个中脑；脑干下移时使脑干纵行变形，严重时发生扭曲。

（2）脑干缺血、水肿或出血

小脑幕裂孔疝引起脑干缺血或出血的原因可能有二。

①脑干受压，静脉回流不畅淤滞，以致破裂出血。

②脑干下移远较基底动脉下移为甚（基底动脉受大脑后动脉、后交通动脉和颈内动脉固定），造成中脑和脑桥上部旁中区的动脉受牵拉，引起血管痉挛或脑干内小动脉破裂出血，导致脑干缺血或出血，并继发水肿和软化。

3、脑脊液循环障碍

中脑周围的脑池是脑脊液循环的必经之路，小脑幕裂孔疝可使该脑池阻塞，导致脑脊液向幕上回流障碍。此外，脑干受压、变形、扭曲时，可引起中脑导水管梗阻，使导水管以上的脑室系统扩大，形成脑积水，颅内压进一步升高。

4、枕叶梗死

后交通动脉或大脑后动脉直接受压、牵拉，可引起枕叶梗死。

患者出现头痛、呕吐、意识障碍等症状应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断异常体征。之后可能建议患者做头部CT、颅脑MRI、脑血管造影、脑干听觉诱发电位（BAEP）等检查，以明确诊断并评估疾病的严重程度。

主要检查生命体征和神经系统。

1、意识障碍

根据患者对声、光、疼痛、语言等各项刺激的反应，判断是否存在意识障碍；意识障碍由轻到重可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。脑疝患者可能出现不同程度的意识障碍。

2、瞳孔变化

检查双侧瞳孔是否等大等圆，是否存在对光反射，眼底有无视乳头水肿，眼球有无凸出或凹陷，眼球运动是否正常。脑疝患者最初可有短暂的患侧瞳孔缩小，然后瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝、消失。晚期则双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动。

3、肌力

医生会要求患者做特定的活动（如屈肘），然后医生用手施加阻力，感知患者肌肉的力量强度，患者可能会出现肌肉力量下降的情况。

4、腱反射

医生会用叩诊锤敲击患者的某些位置（如膝盖下方的肌腱），以观察患者四肢肌肉收缩的情况，或用竹签划过身体某些部位的皮肤，观察患者特定肌肉（如腹壁肌肉）的收缩，患者这些肌肉的收缩可表现为增强。

5、锥体束征

（1）Babinski征：患者仰卧，下肢伸直，医生手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

（2）Oppenheim征：医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

（3）Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

（4）Chaddock征：医生手持患者踝部，用钝头竹签划足背外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧。阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

6、生命体征

测量患者的血压、脉搏、体温，检查患者的呼吸情况。患者常表现为血压升高、脉搏缓慢而有力、呼吸深慢、体温上升。到晚期，生命中枢逐渐衰竭，会出现潮式呼吸或叹息样呼吸，脉搏快而弱，血压和体温下降，甚至出现呼吸和心跳的停止。

1、头部CT

为了确定脑疝的病因、脑疝的部位及程度，医生可能会建议作头部CT。CT上可以看到脑移位部的完整图形。同时，也可以反映出是否存在脑部外伤、脑缺血、脑梗死、脑部肿瘤等情况。

2、颅脑MRI（磁共振）

医生还可能会建议作颅脑MRI。MRI也可以清晰地反映脑疝的情况。但是，相对于头部CT，颅脑MRI耗时相对较长，且需要患者配合度较高。

3、脑血管造影

有利于诊断颞叶沟回疝，颞叶钩回疝在血管造影的正位像上可见前脉络膜动脉变直，其动脉干向内呈弯曲状；在侧位像上见前脉络动脉变窄呈弯曲状，前交通动脉向颅底移位呈弯曲状下垂，大脑后动脉变形在移位区构成锐角。在椎动脉造影像上可显示小脑扁桃体移位到枕颈硬膜漏斗部，小脑后下动脉呈弯曲状下垂到枕骨大孔以下的水平。大脑镰下移位在血管造影的正位像上可见大脑前动脉垂直段向中线移位。

脑干听觉诱发电位（BAEP）：为对脑干组织功能做出评价，可检查脑干听觉诱发电位。它能敏感地反映中枢神经系统的功能，经它的动力学观察可评估治疗的结果。脑干听觉诱发电位是通过耳机传出的短声刺激听神经经头皮记录的电位，不受受试者意识状态的影响。正常脑干听觉诱发电位通常由5个波组成，依次以罗马数字命名为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和V。综合临床体征和脑血管造影结果，可将听觉诱发电位分型，即从正常到脑干功能严重障碍。

脑疝的诊断主要根据病史和临床症状、体征、辅助检查的结果综合考虑。在诊断过程中，医生需要排除动眼神经麻痹等疾病。需要注意的是，脑疝是颅内压增高的最终病理表现，而颅内压增高多半是颅内占位性病变所引起。因此，从脑疝的预防和治疗角度出发，更有实际意义的应该是对颅脑损伤与颅内占位性病变的早期诊断，而不是对脑疝的诊断。

1、其它颅内压增高伴意识障碍的疾病

急性颅脑损伤或其它原因导致颅内压增高，患者可能出现不同程度的意识障碍。其中部分患者意识障碍并非脑疝所致，结合神经科查体及影像学检查可鉴别。

2、动眼神经麻痹

动眼神经麻痹是指各区域的病变引起动眼神经及其支配组织功能丧失，可出现瞳孔变化，但通常颅内压不高，且无意识障碍、锥体束征及生命体征改变。可以通过体格检查及影像学检查结果鉴别。

脑疝主要是由于急剧的颅内高压所致，因此在诊断脑疝的同时还需要按颅内压增高的处理原则快速使用降颅内压药物，以缓解病情。对于病因明确的患者需要尽快通过手术去除病因，例如清除颅内血肿或颅内肿瘤。对于难以确诊的患者或病因难以去除时，可选用姑息性手术，以降低颅内高压，抢救脑疝。

药物治疗主要用于降低患者的颅内压，常用药物包括甘露醇（如双鹤药业甘露醇注射液）、甘油果糖、肾上腺皮质激素以及一些利尿剂等。其中肾上腺皮质激素能通过稳定细胞膜，修复血脑屏障，从而减轻脑水肿。需要注意的是，对失血性休克并发脑疝的患者，应使用高渗盐水，禁用甘露醇。对于上述药物控制不佳的患者，可以应用高渗盐水来降低颅内压。

甘露醇（如双鹤药业甘露醇注射液）、甘油果糖

1、去骨瓣减压术

主要用于治疗由大面积脑梗死、脑出血等引起的脑疝。通过切除大块颅骨，敞开硬脑膜，扩大颅腔容积来降低颅内压，使脑疝复位。

2、血肿清除术

适用于脑出血引起的脑疝。在开颅后清除血肿，然后根据情况切除部分骨瓣，以进一步降低颅内压。

3、肿瘤切除术

适用于由颅内肿瘤引起的脑疝。通过切除引起脑疝的颅内肿瘤，解除对脑组织的压迫。

4、脑室穿刺引流术和脑室外引流术

主要用于治疗脑积水引起的脑疝，或因占位性病变导致的急性脑疝（脑室外引流术对其无效）。通过穿刺置管将脑室内的液体引流出来，以降低颅内压。

5、其他手术

如小脑幕裂孔疝可能需要切开小脑幕游离缘，扩大裂孔；枕骨大孔疝需要切除枕骨大孔后缘、第一颈椎后弓椎板，并剪开寰枕筋膜等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

脑疝的预后主要取决于原发病变的性质、严重程度、早期诊断和治疗的及时性。若能在脑疝早期发现并及时采取手术减压等抢救措施，患者可能获得较好的预后。然而，若延误治疗或合并多器官功能衰竭，病死率将显著升高。此外，患者的年龄、基础健康状况以及是否合并并发症也会影响预后。

脑疝是一种十分凶险的临床危重症，发生速度快，极短时间内就可能造成生命体征严重紊乱，还可能导致动眼神经损害、脑干损害、呼吸心跳骤停，危及生命。

脑疝不会自愈，应积极治疗避免疾病进一步进展。

经过及时有效的治疗，可以在一定程度上阻止病情进展，甚至达到临床治愈。

脑疝患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案，必要时配合心理治疗。

1、心理特点

脑疝是一种十分凶险的临床危重症，发生速度快，极短时间内就可能造成生命体征严重紊乱，病死率、致残率均极高，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观等心理。

2、护理措施

（1）家属：给予患者充分的情感支持，保持家中氛围积极，避免在患者面前流露过度担忧，积极了解治疗方案，鼓励患者树立信心。

（2）患者：向家人和医护人员表达感受，接受心理辅导，培养兴趣爱好以分散注意力，积极配合治疗，保持乐观心态。

严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量，并注意监测药物不良反应，若出现异常及时与医生沟通。

1、皮肤护理

保证患者居住环境的空气清新和安静，及时更换患者的衣物和床单，定期帮助患者翻身，提高患者恢复过程中的舒适度。

2、饮食护理

患者术后要保证低盐和易消化的饮食，提供高蛋白食物。

3、健康宣教

患者及家属应该认真倾听护理人员的健康宣教，了解脑疝的发病机制、临床症状、处理及预防方法、可能出现的术后并发症、护理要点以及注意事项等，配合护理工作，提高配合度与依从性，确保护理效果。

4、并发症护理

家属应注意患者的伤口周边组织变化，根据医生的指导定期消毒，预防感染。同时关注患者的心跳、呼吸等情况，如有异常，及时告知医生。

1、卧床休息

保持居住环境安静，清醒患者不要用力坐起或提重物。

2、稳定情绪

患者应避免情绪剧烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。

3、避免剧烈咳嗽和用力排便

剧烈咳嗽和用力排便可加重颅内压增高。患者应避免着凉，根据天气及时增减衣物，预防和及时治疗呼吸道感染，避免咳嗽。能进食者，鼓励其多吃蔬菜和水果等粗纤维素类食物，预防因限制水分摄入及脱水治疗而出现大便干结、便秘；已发生便秘者，勿用力屏气排便，可遵医嘱使用药物辅助通便，避免高压大量灌肠，必要时用手指掏出粪块。

4、处理躁动和控制癫痫

部分患者可能出现躁动及癫痫，应当做好安全护理，防止坠床等，避免强制约束导致患者剧烈挣扎而加重病情。

遵医嘱定期复查，不适随诊。

有神经系统后遗症的患者，应根据医生的指导，进行康复训练，如肌力训练、步态平衡训练、膀胱功能训练等，以最大程度地恢复生活自理能力。

科学有效的饮食调理有利于控制病情的发展，帮助患者尽快恢复，脑疝患者需要重视营养摄入的全面与均衡关系。

1、饮食规律，定时进餐。

2、注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

3、食物的选择以易消化吸收为主。

4、鼓励患者多吃蔬菜和水果等粗纤维食物，预防因限制水分摄入及脱水治疗而出现大便干结、便秘。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、咖啡等刺激性的饮料。

2、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

3、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

4、避免暴饮暴食。

5、避免吃生冷、硬质粗糙、油腻、过咸的食物。

6、尽量少吃容易导致便秘的食物，如含脂肪和糖分较高的食物。

1、积极治疗能够导致脑疝的原发病，如颅内占位性病变、颅内脑血管疾病等。

2、颅内高压是导致脑疝的重要原因，因此患者平时要注意保护头部，避免头部外伤引发颅内高压。

3、平时注意锻炼身体，增强身体素质，提高抗病能力。

4、若患者出现剧烈头痛、喷射状呕吐、视力减退等颅内高压症状要及时就医，避免进一步发展为脑疝。

1、出现剧烈头痛、意识障碍、剧烈呕吐、休克等紧急状况。

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话120。

1、出现意识障碍、休克等紧急状况时应立即前往急诊科就诊。医生会根据病情轻重将患者转至神经外科治疗。

2、遗留有神经功能损伤等后遗症的患者可以前往康复科进行康复治疗。

1、发现疑似脑疝患者，应立刻拨打急救电话或前往医院急诊科就诊，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

由于患者可能会出现剧烈头痛、意识障碍等症状，因此医生可能会询问家属一些问题。

1、您的家人都有哪些症状？

2、这些症状什么时候开始的？开始的时候是什么状态？已经多久了？

3、您的家人在出现这些症状前受过头部的外伤吗？

4、您的家人既往是否有过颅内肿瘤？是怎么治疗的？

5、您的家人既往有过高血压吗？

6、您的家人最近到医院做过检查吗？比如腰椎穿刺检查？

家属可以代为提问。

1、现在有明确的诊断吗？

2、得这个病的原因有哪些？

3、情况严重吗？

4、需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、需要做手术吗？有没有什么风险？

6、脑疝可以治愈吗？以后还会复发吗？