创伤性膈疝

根据创伤的性质分类：

1、直接损伤（穿透伤）

主要为穿透伤，刀刃、枪弹、木棍等直接穿透膈肌，或手术导致医源性膈肌损伤，引起创伤性膈疝。

2、间接损伤（钝性伤）

主要为闭合伤，如挤压、坠落、车祸、过度负重等使胸腔与腹腔之间压力差增大，造成膈肌破裂而发生创伤性膈疝。

本病无传染性。

创伤性膈疝总体发病率较低，但在临床中也并不少见，占胸腹部创伤的5%左右。其中，90%以上的创伤性膈疝发生在左侧。

1、急性期严重的膈肌破裂复合伤患者病死率可达10%-26%，大部分死亡原因是大出血、心脏损伤、颅脑损伤等复合伤，而非膈疝。

2、急性期就能迅速确诊、接受治疗的患者病死率为3%，若诊治不及时病死率可达25%。

3、进行膈肌修复手术的患者病死率为2%左右，若有胸腹脏器损伤等合并伤病死率为20%-80%，发生严重的肠绞窄与肠坏死者病死率可高达80%。

由于近年我国经济发展迅速，城市基础设施完善，汽车数量增多，车祸、施工场地意外等钝性伤发生增加，使得本病发病率逐年增多。

1、易受刀、枪等外伤的人群。

2、有过胸、腹部手术者。

3、经历车祸、高处坠落、地震等意外事故的人群。

4、装卸重物、挑重担、过度举重等负重过重者。

本病的病因是各种直接或间接外伤，导致膈肌破裂，腹腔内的脏器通过破裂的膈肌，从腹腔进入胸腔内。

正常情况下，膈肌是一个向上的穹隆式肌腱结构，将体腔上下分为胸腔、腹腔两部分。当遭受各种外力损伤，导致膈肌破裂，特别是裂口较大时，由于胸腔内为负压，腹腔内的胃、肠、大网膜、肝、脾等脏器就会很容易通过破裂处进入胸腔内，发生膈疝。直接损伤裂口一般较小，间接损伤裂口较大，膈肌破裂可以是任何形状，发生于膈肌任何部位，但以膈肌顶部为中心呈放射状裂伤者较多，或位于肌腱交界处，右侧由于有肝脏而有一定缓冲，左侧却直接暴露于腹腔，故左侧创伤性膈疝较多见。

1、直接损伤

（1）穿透伤：刀刃、铁棍、木棍、枪弹等直接穿透膈肌，使膈肌产生裂口。

（2）医源性损伤：手术后膈肌切口缝合不良，或胸腔引流管压迫膈肌导致膈肌坏死等。

2、间接损伤

胸部和腹部严重的闭合性损伤，引起胸腔、腹腔之间压力差骤然增大，导致膈肌破裂。

（1）挤压：建筑物倒塌、爆震伤等，使胸腹部受到压迫。

（2）减速损伤：高处坠落或交通事故时飞机、汽车骤然减速，使胸腹受到冲撞。

（3）其他：用力挑重担、装卸重物、过度举重等，引起胸腔、腹腔内压力差增加。

本病的症状主要与创伤部位及严重程度、膈肌破裂大小、疝入胸腔的脏器有关。膈疝可毫无症状地存活多年，甚至数月或数年后才出现症状。单纯性膈肌损伤可能伴有严重的腹内脏器损伤表现，复杂的创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤。部分患者的膈疝症状被其他严重损伤或抢救措施掩盖，病情稳定后才出现临床症状。

1、胸部症状

大多数患者会出现胸痛、胸闷、憋气、咳嗽、心悸症状，一般可有不同程度的呼吸困难、口唇青紫、低血压。

2、腹部症状

患者也常见腹部症状，左上腹胀痛、食欲不振、恶心、腹胀、消化不良，严重时可有呕吐、呕血、黑便，有的可出现停止排气、排便的肠梗阻表现。

1、常伴有肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折等。

2、可伴有其他脏器的损伤，如颅脑外伤、腹腔脏器破裂或出血、心包裂伤或心脏挫伤等。

1、休克

由于外伤、出血等可能导致创伤性或失血性休克，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死，可引起感染性休克，需要迅速进行抢救。

2、感染

胃、肠等脏器进入胸腔内，出现穿孔、坏死，可导致胸腔内严重感染。肺脏收到压迫，可能会出现肺部感染。

3、肠绞窄和肠坏死

肠通过膈肌裂口进入腹腔，若长期卡在破裂口，会造成肠道严重的缺血，导致肠绞窄和肠坏死，死亡率较高。

4、慢性衰竭

膈疝会对胸腔和腹腔内的脏器进行挤压，长期会影响呼吸功能、循环功能和消化功能，造成患者慢性衰竭。

患者受到胸腹部外伤后出现胸痛、腹痛、呼吸困难等，应及时就医。医生会在询问病史后，进行详细的体格检查，之后进行胸部及腹部X线、消化道造影、胸部CT、B超、磁共振成像（MRI）等影像学检查，根据患者情况判断是否需要血常规等实验室检查，必要时可行心电图、胸腔镜探查。

1、可见患者局部外伤，部分患者可见口唇紫绀、血压下降、心率加快、呼吸加快。

2、胸部查体可闻及下胸部叩诊呈浊音或浊音、鼓音相间，听诊呼吸音减弱或消失，可在胸部闻及肠鸣音，有时可发现心脏、气管移位。

3、腹部查体可见有腹部压痛、反跳痛、肌紧张。

1、胸部及腹部X线

是本病常用的检查方法。可见伤侧膈肌轮廓不清或部分消失，胸腔内见到含有气体与液体的胃肠影像或其他实体脏器影像，心脏、纵膈移位，出现消化道穿孔的患者可见膈下游离气体。也可在胃肠道内放置导管后再进行摄片，可见导管滞留在胸腔内。但敏感性较低，主要用于初步筛查。

2、消化道造影

包括上消化道造影与钡剂灌肠，口服造影剂或用钡剂灌肠后，进行X线摄片，可见含有造影剂的胃肠位于胸腔内。但仅适用于病情平稳的患者。

3、胸部CT

胸部CT扫描可见膈肌不连续，胸腔内见到胃肠等结构，并能进一步了解腹腔脏器和胸壁情况。CT显示清楚，对膈肌破裂显示率可达100%，尤其是螺旋CT的发展，扫描快、范围全面，逐渐成为创伤性膈疝诊断的首选。适用于病情平稳，能够配合检查的患者。

4、B超

B超检查无创伤、可进行床边操作，对膈肌结构和胸腔内疝入物显示较清晰，具有一定诊断价值。胸部B超见膈肌连续性中断，并可以判断疝入胸腔的脏器。但合并胃肠胀气、气胸等情况会严重影响诊断的准确性。

5、磁共振成像（MRI）

核磁可以更清楚地显示膈肌上下的关系，更好地观察膈肌形态与疝入胸腔的脏器，在显示疝具体内容上比CT更准确。但MRI检查时间长，需要平卧，不适合危重患者。

1、胸腔镜

有胸腹部创伤，怀疑膈肌破裂，但影像学检查不能明确诊断者，可行胸腔镜检查，是判定膈肌损伤的有效方法。医生在患者胸部钻孔，将摄像头与手术器械伸入胸腔内，明确探查胸腔内情况，并可同时清除胸腔内积血和血块，进行止血和创伤的修复。

2、心电图

患者就诊时出现胸痛、疼痛向肩背放射，尤其是中老年患者，需要做心电图，与心梗进行鉴别。

患者病史与影像学检查是诊断的关键。患者一般有明确外伤病史，结合症状体征，除胸部、腹部X线、CT、B超以外，还可能进行消化道造影、胸部MRI等帮助明确诊断，病情危急或影像学检查无法确诊者，可行胸腔镜探查。在诊断过程中，医生需要排除消化道疾病与急性心肌梗死。

1、病史

患者有胸、腹部外伤病史。

2、临床表现

（1）胸腹部损伤后出现胸痛、呼吸困难、腹痛、呕吐、呕血等，体格检查可有胸部叩诊呈浊音或浊音、鼓音相间，听诊呼吸音减弱或消失，可在胸部闻及肠鸣音，有纵膈移位等。

（2）外伤后经过治疗和观察，出现肠梗阻的症状体征，或出现梗阻但难以找出引起梗阻的腹部原因。

3、辅助检查

影像学检查见到典型表现，X线显示横膈模糊不清或膈肌升高，胸部出现气液平，心脏、纵膈移位，有肺萎陷、肺不张，造影显示胃肠在胸腔内，B超、CT等可进一步明确诊断。必要时进行胸腔镜探查。

1、消化道疾病

消化道疾病如胃炎、消化道溃疡、反流性食管炎等与创伤性膈疝均可见到腹痛、腹胀、呕吐、食欲不振等消化道表现，尤其是部分创伤性膈疝患者在数月甚至数年后才出现食欲不振、腹胀等消化道症状，容易造成误诊，需要进行鉴别。消化道疾病可没有外伤史，多有消化道疾病既往病史，消化道造影或内镜下可看到病变。而创伤性膈疝一般都有胸腹部外伤史，X线平片或消化道造影显示胃肠等脏器在胸腔内。二者通过病史、影像学检查可进行鉴别。

2、急性心肌梗死

二者均可出现胸痛，疼痛向肩部放射，需要进行鉴别。急性心梗可有或没有外伤史，表现见胸痛、胸闷、憋气持续不缓解，患者可有冠心病、心绞痛等病史，心电图有心梗相应改变。创伤性膈疝一般有明确外伤史，还可见呼吸困难、腹痛、呕吐等表现。二者通过病史、心电图、X线等影像学检查可进行鉴别。

创伤性膈疝的治疗目标是修补膈肌破裂、及时挽救患者生命、防止并发症。一旦确诊，只要患者情况允许，应尽快手术治疗。急性期患者的膈疝如果暂时不危及生命，应先纠正休克及处理致命的创伤，然后再行膈肌破裂修补术。

病因学治疗：寻找患者休克原因，针对病因进行处理。

出现休克的患者，应紧急纠正休克。

1、恢复组织灌注

（1）保持气道通畅，必要时及时开放气道，进行机械通气。

（2）及时静脉补液，进行液体复苏。

（3）有大量血液丢失者，进行输血，纠正贫血。

（4）使用血管活性药物和正性肌力药物，调节血管功能，如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。

2、降低氧耗

控制体温，镇痛、镇静，进行机械通气等。

3、改善组织细胞对氧的利用

可使用多巴胺、多巴酚丁胺、前列腺素E等药物，改善微循环。纠正内环境紊乱，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。还可使用白蛋白、利尿剂（如呋塞米）等清除组织内过多水分。

具体详见急性期治疗。

肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素E、白蛋白、呋塞米。

本病主要进行手术治疗，将疝入胸腔的腹部脏器移回腹腔内，并对破裂的膈肌进行修补。以开胸或开腹手术为主，也可联合胸腔镜或腹腔镜手术，探查胸腹情况，进行手术，腔镜手术创伤小、痛苦轻，术后恢复快，且具有照明和影像放大功能，但存在一定局限，部分患者仍需转为开胸手术。

1、创伤早期即可明确诊断的患者，在处理危及生命的紧急情况后，可经胸部或腹部进行手术切口，将疝入胸腔的脏器回纳至腹腔，然后缝合膈肌破口。如果怀疑有内脏破裂或出血者，应行剖腹手术，处理腹腔内脏的损伤，同时修补膈疝。有消化道梗阻或发生绞窄坏死者，需要对胃肠进行部分切除。

2、创伤后经过一段时间才诊断的陈旧性膈疝患者，往往腹内脏器与胸内脏器、组织已经粘连，一般从胸部进行手术切口，需要仔细把粘连的部分分离，将腹内脏器回纳至腹腔后再缝补膈肌破裂。

3、对于创伤较大的患者，损伤累及范围广，需要进行胸腹联合切口。

4、对于膈肌破裂无法对拢缝合的患者，可选用自体组织或人工材料片进行膈肌重建，一般选择聚四氟乙烯补片。

5、根据情况放置引流管，然后关胸或关腹。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

创伤性膈疝是外科急症，预后与创伤情况、是否发生并发症有关。单纯因膈肌破裂死亡者较少，大多数急性期死亡病人均是由于严重大出血、颅脑伤、心脏伤等，未及时诊治的患者，有发生内脏梗阻、坏死的风险，需要积极治疗。手术治疗预后总体较好，成功修补膈肌后很少复发，但仍有较高病死率，尤其是有胸腹脏器合并伤的患者病死率高。

1、本病常常合并严重的创伤和休克，危及生命。

2、未及时诊治的患者，由于腹腔脏器疝入胸腔，有发生内脏梗阻、坏死的风险。

3、膈疝长期会影响呼吸、循环、消化功能，造成患者慢性衰竭。

本病一般不能自愈，需要手术治疗。

本病通过积极手术治疗，一般可以治愈。

暂无大样本数据研究。

通过手术可以根治。

手术成功修补膈肌后，一般很少复发。

本病多由严重的外伤导致，是外科急重症，患者要正确看待疾病，保持良好的心态，纠正不良生活习惯，积极配合治疗。认真观察自身状况，定期复查，以了解病情恢复情况与有无并发症发生。

1、心理特点

本病危急，比较痛苦，还可能会合并严重并发症，危及生命，患者可能会产生恐惧、焦虑等严重消极情绪。

2、护理措施

（1）患者应正视疾病，保持良好的心态，可多向医生咨询相关知识，必要时可向心理咨询师寻求帮助。

（2）患者病情平稳状态下，可多与家人聊天或听音乐、阅读等，转移注意力。

（3）家属对患者给予心理支持，多理解、支持患者，调动患者积极性，劝导患者配合治疗。

1、预防感染

手术后的患者要注意伤口处的清洁干燥，遵照医嘱使用抗感染药物。

2、活动管理

鼓励术后早期下床活动，有利于增加肺活量，减少肺部并发症，可改善血液循环，促进切口愈合，利于肠道蠕动功能的恢复。有严重感染、出血或进行特殊手术的患者，不宜早期活动。

3、手术治疗的患者可能会出现下列并发症，应密切观察，及时告知医生：

（1）术后出血：可以发生在手术切口，或胸腔及腹腔内，患者应仔细观察，若切口大量渗血或出现吐血、便血、心悸、头晕等，及时与医生沟通。

（2）肺不张：上腹部手术肺不张发生率为25%，常发生于术后48小时内，患者如果出现突然发热、心悸，需及时告知医生。

（3）腹腔脓肿或腹膜炎：腹部手术常见的术后感染，若患者出现发热、腹痛，应及时告知医生。

4、引流管及胃管护理

术后可能会留置胸部或腹部引流管，并留置鼻胃管进行胃肠减压，患者要严格遵照医嘱妥善固定引流管，尽量避免打折、弯曲，切勿自行拔管。期间患者需要多观察引流物的颜色、量等情况。

1、患者要注意卧床休息，避免剧烈活动与负重。

2、戒烟限酒，进行呼吸和咳痰的训练。

3、保持口腔卫生，餐后或呕吐后及时漱口。

4、在病情恢复较好后，可进行手术侧肩关节和手臂的锻炼，帮助功能恢复。

患者要对自身情况进行密切观察，若出现发热、胸痛、呼吸困难等，可能提示疾病加重或并发症的发生，应及时就医。

患者按照医嘱进行定期复诊，复诊时医生会进行体格检查，还可能做胸腹部X线、CT或B超检查，判断疾病恢复情况及是否发生并发症。

本病可能合并腹部脏器的损伤，且以手术治疗为主，患者要注意日常饮食护理，减少胃肠道负担，促进疾病康复。

1、手术前3天患者应改用半流质或流质饮食，术前6-8小时禁食。

2、腹部手术后通常在术后2-3天，待消化道动力恢复后开始进食，从流质饮食（如米汤、果汁等）开始，逐渐改为半流质（如肉粥、菜粥、果泥、菜泥、烂面条等）和普通饮食。病情严重者需在病情平稳后开始进食。若不能正常进食超过7天，需静脉补充营养物质。

3、少食多餐，细嚼慢咽。

1、忌食辛辣刺激、油腻食物。

2、避免进食较硬或难以消化的食物。

本病为外伤所致，通过减少外伤发生，可以降低疾病风险。

1、注意出行安全。

2、注意锋利物品（刀刃、铁棍等）的使用安全。

3、避免突然的过度负重。

1、受到严重的外伤。

2、出现胸痛、呼吸困难。

3、出现剧烈腹痛、大量呕血。

4、出现心悸、面色苍白、大汗淋漓、口唇青紫，甚至意识模糊。

需急诊处理或拨打急救电话。

1、反复出现胸痛、胸闷、憋气、咳嗽、心悸等。

2、伴有腹痛、食欲不振、恶心、腹胀、呕吐、黑便等。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需及时就医咨询。

1、情况危急者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于胸外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸腹部进行详细的体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您有什么不舒服？什么时候出现的？

2、您的症状什么时候加重？什么时候缓解？

3、您受过什么外伤吗？

4、您以前有什么其他疾病吗？

5、您近期做过检查吗？

6、您以前做过什么手术吗？

7、您自己用过什么药物吗？有改善吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是创伤性膈疝吗？

2、我为什么会得这个病？

3、我这个病对未来有什么影响吗？

4、我需要做些什么检查？

5、我需要做手术吗？手术治疗都有哪些选择呢？手术后会对我有什么影响吗？

6、我这个病可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？