胃底静脉曲张

基于国内Palmer分级法分类：

1、轻度

曲张静脉局限于食管下端，呈蛇形扩张，不向食管腔凸出，血管最大直径<3mm。

2、中度

曲张静脉扭曲呈结节状隆起，范围不超过食管中段，血管最大直径在3～6mm。

3、重度

曲张静脉呈明显的结节状隆起，以致阻塞部分管腔，其范围超过中段，并累及胃底，血管最大直径>6 mm。

无传染性。

1、近50%门静脉高压症患者可发生食管胃底静脉曲张，发生率与肝功能损害的严重程度有关。

2、Child‑Pugh分级A级患者仅 40% 有静脉曲张， Child‑Pugh分级 C 级患者这一比例则为 85%。

胃底静脉曲张破裂出血死亡率高达20%～50%。

本病成人患者常见于肝炎或酒精性肝硬化，小儿常见于先天性胆管闭锁引起的胆汁淤积性肝硬化。

胃底静脉曲张的病因主要是由各种原因引起的门静脉高压，使食管和胃底静脉血液循环障碍、血流压力增加，导致食管和胃底的静脉扩张、迂曲。肝硬化及肝炎等肝病是其危险因素。

胃底静脉曲张是由各种原因引起门静脉高压所导致。主要原因包括以下几方面。

1、肝前因素

先天性门静脉闭塞、门静脉或脾静脉血栓栓塞、受肿瘤和胰腺假性囊肿的压迫。

2、肝内因素

各种原因引起的肝硬化是引起门静脉高压的最主要病因，包括肝炎后酒精性肝硬化、血吸虫病性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝豆状核变性肝硬化以及血色病、原发性肝癌等。

3、肝后因素

如肝静脉阻塞( Budd- Chiari综合征)、缩窄性心包炎、慢性充血性心力衰竭。

4、其他

特发性门静脉高压症、肝内门静脉硬化症等。

肝硬化及肝炎等肝病易引发门静脉高压症，进而导致胃底静脉曲张的发生。

由于肝硬化导致的门静脉高压是引发本病的主要病因，故临床上胃底静脉曲张常以肝硬化的症状为主要表现，包括食欲减退、腹胀、乏力、肝区疼痛、黄疸、皮肤色素沉着、腹水等。本病常并发胃底静脉曲张破裂出血。

曲张静脉破裂出血：胃底静脉曲张患者可由于门静脉压力突然升高、剧烈呕吐、饮食不当、酗酒或胃液反流等诱发曲张静脉破裂出血，突出症状为大量呕血和黑粪或果酱血便，短时间内甚至可出现急性周围循环衰竭和重度贫血。缺血、缺氧可进一步加重肝功能损害，进而导致肝功能衰竭、黄疸加深、腹水增多、全身出血倾向明显，甚至出现肝昏迷。

患者出现食欲减退、腹胀、乏力、肝区疼痛、黄疸、皮肤色素沉着、腹水等情况应及时就医，医生首先会对患者进行体格检查，了解患者的身体状况，之后可能建议做X线钡剂造影检查、CT、超声检查、胃镜检查等，以明确诊断和评估病情的严重程度。

1、视诊

医生会首先对患者进行视诊，观察是否存在黄染、皮肤色素沉着、腹部膨隆等。

2、触诊

医生会对患者肝区及腹部进行触诊，判断有无肝脾肿大、肝区疼痛及腹部其他位置的疼痛。

3、叩诊

医生会对患者腹部进行叩诊，若查出移动性浊音，可判断腹腔内存在1000ml以上的游离腹水。

1、X线钡剂造影检查

此项检查需要患者口服钡剂后，采用半卧体位。造影表现为黏膜增宽呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁柔软，舒张度良好，管腔边缘不光滑。

2、CT检查

（1）CT平扫表现为食管和胃底出现多发结节状、条状软组织密度影。

（2）CT增强表现为食管和胃底壁内曲张静脉明显强化呈蚯蚓状，黏膜下曲张静脉突向管腔，食管、胃底周围静脉呈葡萄样扩张的血管团。

3、超声影像检查

患者口服造影剂，在超声显影时，会发现造影前后，病变处与周围相支持的结缔组织有明显的区别，相对的，轻者黏膜厚度没特别变化，但中重度患者黏膜厚度增大明显。

胃镜检查：

1、检查目的

可帮助医生观察胃底静脉曲张情况，有助于本病的诊断。

2、正常情况

胃镜可观察到食管下端以贲门为中心、直径<0.1 cm的黏膜下血管，呈放射状均匀分布。

3、病理情况

胃底静脉曲张时胃镜检查可见黏膜下血管增粗，呈红色、蓝色、青色或白色，蛇形迁曲或呈串珠状、结节状隆起，沿食管长轴分布，在食管胃连接部最明显，并向上延伸。

胃底静脉曲张需要结合患者的病史、临床表现以及影像学和内镜检查结果进行综合诊断，同时判断患者有无并发静脉曲张破裂出血的可能性。并与胃十二指肠溃疡、急性出血性胃炎等疾病进行鉴别。

1、病史

有无肝硬化、门静脉高压症、肝炎等肝病病史。

2、临床表现

患者有食欲减退、腹胀、乏力、肝区疼痛、黄疸、皮肤色素沉着、腹水等门静脉高压症状。

3、辅助检查

（1）X线钡剂造影检查

造影表现为黏膜增宽呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁柔软，舒张度良好，管腔边缘不光滑。

（2）CT

①CT平扫表现为食管和胃底出现多发结节状、条状软组织密度影。

②CT增强表现为食管和胃底壁内曲张静脉明显强化呈蚯蚓状，黏膜下曲张静脉突向管腔，食管、胃底周围静脉呈葡萄样扩张的血管团。

（3）超声影像检查

造影前后，病变处与周围相支持的结缔组织有明显的区别，相对的，轻者黏膜厚度没特别变化，但中重度患者黏膜厚度增大明显。

（4）胃镜检查

可见黏膜下血管增粗，呈红色、蓝色、青色或白色，蛇形迁曲或呈串珠状、结节状隆起，沿食管长轴分布，在食管胃连接部最明显，并向上延伸。

胃底静脉曲张破裂出血时，需要与胃十二指肠溃疡、急性出血性胃炎等急性上消化道出血进行鉴别。

本病的治疗原则是控制食管胃底静脉曲张出血、预防胃底静脉曲张首次出血和再出血、改善肝脏功能储备。治疗方法以药物治疗为主，并发破裂出血时需要及时采取胃镜或手术治疗。

对于胃底静脉曲张破裂出血的患者，需要保持静脉通畅、以便快速补液输血。血容量的恢复应维持血红蛋白水平在70～80g/L，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。必要时应及时补充血浆、血小板等。

1、卧床休息

急性出血患者应绝对卧床，保持呼吸道通畅、头偏向一侧，以防误吸入气管而发生窒息死亡。

2、其他

在医生的指导下进行吸氧，并禁饮食，防止曲张静脉破裂导致出血。

1、非选择性β-受体阻滞剂

非选择性β-受体阻滞剂是目前预防与治疗胃底静脉曲张的主要方法，可使内脏血管收缩从而减少门脉血流及压力，常用药物为普萘洛尔、纳多洛尔。

2、血管加压素及其类似药物

包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等。血管加压素可直接收缩内脏血管床小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，降低门脉压力及曲张静脉压力，可提高食管下端括约肌的张力，压迫食管黏膜下层的曲张静脉，控制曲张静脉出血。

3、生长抑素及其类似药物

包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽等。这些药物能选择性收缩内脏血管，明显降低肝硬化门静脉高压症肝脏的血流量、门静脉压力和胃底曲张静脉压力。

普萘洛尔、纳多洛尔、垂体后叶素、血管加压素、特利加压素、十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽

1、脾切除+断流术

门脉高压症患者常有脾大和脾功能亢进，在条件许可下应做牌切除+断流术，可解决脾功能亢进，部分可降低门脉压力；断流术亦有利于预防胃底静脉曲张的出血。

2、选择性分流术

包括脾-肾静脉分流术、肠系膜上静脉腔静脉H形分流术、胃左静脉-腔静脉分流术等，可根据具体情况和医生的经验选择。

1、内镜下皮圈套扎止血治疗（EVL）

EVL是预防和治疗肝硬化所致胃底静脉曲张破裂出血的有效方法。内镜下胃底静脉曲张套扎术后24小时，被套扎的食管黏膜及黏膜下层缺血坏死，3～7天会出现急性炎症反应，存活的及坏死的组织将产生分界，肉芽组织随即产生。14～21天黏膜及黏膜下层被成熟的瘢痕组织代替，并产生完整的再生上皮；无菌性炎症累及血管内膜，使其血栓形成、管腔闭塞，但不影响基层。

2、内镜下曲张静脉硬化剂治疗（EVS）

EVS是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成并闭塞管腔，静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化。硬化剂治疗可有效控制胃底静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生。

3、内镜下组织黏合剂注射治疗

内镜下组织黏合剂注射是指经内镜注射组织黏合剂，通过黏合液与血液接触后快速聚合和硬化，从而有效闭塞曲张静脉，控制曲张静脉出血。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

胃底静脉曲张的患者发生破裂出血的比例为5%～15%，破裂出血后死亡率高达20%～50%，预后较差。

胃底静脉曲张并发破裂出血病死率高，严重危及生命。

本病一般不能自愈。

本病一般通过药物治疗可以防止静脉曲张进展和预防中重度静脉曲张破裂出血，提高生存率。

暂无权威大样本数据研究。

本病一般不能根治。

急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%，病死率可达33%。因此二级预防（预防再出血）非常重要。

胃底静脉曲张患者日常应该保持积极向上的心态，遵医嘱治疗，同时注意对原发病肝炎、肝硬化、门静脉高压症进行监测，健康饮食，规律作息。

1、心理特点

（1）胃底静脉曲张患者可能因食欲减退、腹胀、腹水、黄疸等症状产生焦虑、抑郁的情绪。

（2）并发破裂出血时，患者可能会因呕血、黑便产生紧张、恐惧情绪。

2、护理措施

（1）家属应当充分陪伴患者，耐心劝导患者保持心态平和，让其处于安静状态，鼓励患者增强战胜疾病的信心。

（2）患者应保持积极向上的良好心态，克服恐惧心理，可以通过参加读书、书法、绘画等文艺活动转移对疾病的注意力。

1、患者应遵医嘱定时、定量服用药物，不得擅自停药或减轻药物剂量。

2、胃底静脉曲张急性出血不建议使用非选择性β-受体阻滞剂。

1、术后需禁食24小时，遵医嘱静脉补液。第2～3天后进流质饮食。

2、遵医嘱给予抗生素2～3天，连续服用氢氧化铝凝胶3天。

3、术后密切观察病情，定时监测脉搏、血压，观察有无呕血、便血，注意有无并发症发生，并积极给予相应处理。

1、尽量卧床休息，严禁剧烈运动。

2、有呕吐者可侧卧或平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

需密切监视患者有无呕血、黑便、果酱样便的表现，一经发现需要立即就医治疗。

胃底静脉曲张患者需要遵医嘱定期复诊，检查静脉曲张程度有无加重。对于首次静脉曲张出血患者需要积极的进行二级预防治疗（预防再出血），一般在首次静脉曲张出血一周后开始进行。

胃底静脉曲张患者需要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，避免因进食不当、食物刺激导致静脉曲张破裂出血。

1、进食无刺激性的温凉流质、半流质、软食等，如米汤、香蕉、细面条、豆腐等。

2、进食热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。

3、遵循少食多餐原则。

1、严禁食用粗糙、坚硬的食物。

2、避免食用生冷油腻，不易消化的食物。

3、戒烟戒酒，避免饮用浓茶。

本病可通过以下措施来有效预防。

1、积极治疗原发病肝炎、肝硬化、门静脉高压症等原发疾病。

2、首次静脉曲张出血患者需要进行积极的二级预防治疗（预防再出血）。

患者突然出现大量呕血、意识丧失，需要立即急诊处理或者拨打急救电话。

1、有肝炎、肝硬化、门静脉高压症等病史。

2、出现食欲减退、腹胀、乏力、肝区疼痛、黄疸、皮肤色素沉着、腹水。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上情况需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，须前往急诊科就诊。

2、病情平稳，症状较轻者，前往消化内科就诊。

3、需要手术治疗者，可转诊至胃肠外科。

1、携带身份证、医保卡、就诊卡，并提前预约挂号。

2、最好着宽松易于暴露的衣物，方便医生进行体格检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、有肝炎、肝硬化等肝病病史，及时告知医生。

5、可提前总结自己出现过的症状，并准备好想要咨询的问题。

6、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、您食欲减退、腹胀等症状出现多久了？

2、您是否出现过呕血？量大吗？

3、您是否出现过黑便？

4、您之前有肝炎、肝硬化等肝病病史吗？多久了？

5、您之前做过胃镜或其他检查吗？

6、您还有其他慢性病史吗？

1、我这是什么病？情况严重吗？

2、我为什么会得这个病？与其他疾病有关系吗？

3、我需要做什么检查？会有损伤吗？

4、我需要手术治疗吗？之后还会复发吗？

5、平时吃饭需要注意什么？可以喝酒吗？

6、我需要复诊吗？多久之后复诊？