缺血性肠病

缺血性肠病可分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）和缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）。

1、AMI

是指由梗阻或非梗阻性因素引起的肠系膜血管急性低灌注，包括肠系膜动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成、非梗阻性缺血。

2、CMI

又称为肠绞痛，是指肠系膜动脉狭窄或闭塞导致的肠道慢性或持续性低灌注。AMI和CMI合称为肠系膜缺血（mesenteric ischemia，MI）。

3、IC

是指结肠供血减少，不足以维持细胞代谢功能而导致的肠道可逆性或不可逆性缺血性损伤，可逆性损伤包括结肠病变（上皮下出血或水肿）、结肠炎，通常结肠病变可在3天内恢复，而结肠炎可持续数月；不可逆性损伤包括结肠狭窄、坏疽及暴发性结肠炎，较为罕见的是慢性缺血性结肠炎及由菌群移位导致的反复性败血症。

本病不会传染。

1、AMI的发病率为每年12.6/100000，由急性肠系膜上动脉闭塞引起的AMI发病率为每年8.6/100000，由非闭塞性肠系膜缺血引起的AMI发病率为每年2/100000，由肠系膜静脉血栓形成引起的AMI发病率为1.8/100000。

2、CI是最常见的肠道缺血性改变，占急性下消化道出血性疾病住院率的15%，发病率为16/100000人年。

AMI风险高，预后差，死亡率为50%~100%。当CMI进展为AMI时，其死亡率>50%。CI死亡率为4%~12%。

近年来，缺血性肠病的患病率有所增加，主要原因可能是社会老龄化加剧及与动脉硬化相关的疾病发病率逐渐增加。

1、AMI多见于老年人，在>70岁的人群中，AMI发病率呈指数上升。

2、CMI通常发生在年龄>60岁的老人，男女比例为1∶3。

3、老年人群中CI多见，且随着年龄的增长，其发病率也有所增加，这种趋势在>49岁的人群中更为明显。CI常见于女性，在>69岁的人群中尤为突出，<40岁的CI患者全部是女性。

缺血性肠病的发生主要是由于肠道血液供应不足或中断，导致肠道组织缺氧、营养障碍及肠壁组织损伤所引起。其病因复杂多样，涉及血管病变、血流动力学改变、肠道结构异常及外部因素等多个方面。

1、血管因素

（1）动脉粥样硬化：高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性疾病可导致血管壁粥样硬化，管腔狭窄，血流受阻，从而引发肠道缺血。

（2）血栓形成：在血管病变的基础上，血栓形成可进一步阻塞血管，导致肠道血液供应中断。

（3）血管炎：某些结缔组织疾病或自身免疫性疾病可引起肠道血管炎症，导致血管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。

2、血流动力学改变

（1）低血容量状态：如心衰、急性冠脉综合征、失血性休克等情况下，全身循环血量减少，肠道血管灌注也随之下降。

（2）肠系膜血管痉挛：某些药物（如血管收缩剂）、寒冷刺激或情绪波动等因素可引起肠系膜血管痉挛，减少肠道血液供应。

3、肠道结构异常

（1）肠梗阻：肠道内异物、肿瘤或肠粘连等可引起肠梗阻，导致肠腔内压力增高，影响肠壁血液供应。

（2）肠系膜扭转：肠系膜过长或活动度过大时，易发生扭转，压迫肠系膜血管，导致肠道缺血。

4、外部因素

（1）药物因素：某些药物，如可卡因、达那唑、地高辛等，具有收缩血管的作用，长期或过量使用可导致肠血管收缩，血流减少。

（2）医源性因素：如肠镜检查、腹腔手术等操作过程中，若操作不当或患者肠道条件不佳，可能诱发缺血性肠病。

1、高龄

60岁以上的老年人由于血管老化、功能减退，更易发生血管性疾病，从而增加缺血性肠病的风险。

2、慢性疾病

患有糖尿病、高血压、高脂血症等慢性疾病的人群，其血管结构和功能受损，易发生缺血性肠病。

3、便秘

长期便秘导致肠道内压力增高，影响肠壁血液供应，是缺血性肠病的重要危险因素。

4、血液透析

需长期进行血液透析治疗的患者，由于体内循环血量波动大，易导致肠道低灌注。

5、其他疾病

如肠易激综合征、慢性阻塞性肺病等，这些疾病可能与肠道血液供应异常或全身性血管病变有关，其患者患缺血性肠病的风险也较正常人高。

缺血性肠病包括急性肠系膜缺血（AMI）、慢性肠系膜缺血（CMI）及缺血性结肠炎（CI）等类型，各类型的症状有所差异，但通常包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻、血便等症状，并可能伴有肠梗阻、肠穿孔等严重并发症，甚至威胁患者的生命。

1、AMI

AMI可表现为急剧脐周痛或上腹痛而无相应的体征、胃肠道排空障碍、器质性心脏病合并房颤“三联征"。其中，腹痛是AMI的首要症状。可由最初的内脏性疼痛迅速发展为剧烈而持续的绞痛，多位于上腹及脐周，早期查体腹部平软、几乎没有压痛。有15%~25%的患者无腹痛症状，仅表现为不明原因的腹胀和消化道出血。当肠缺血严重时，可出现发热、恶心、呕吐、直肠出血、呕血、肠梗阻、腹膜炎体征、脓毒症表现等，常导致肠坏死、感染性休克，甚至死亡。

2、CMI

典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见（与缺血的肠段有关），多发生于餐后15～30分钟，1~2小时达高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。

3、CI

典型症状为腹痛，因病变多累及左半结肠，故主要为左侧腹痛，突发性绞痛为腹痛主要性质，多加重于餐后。部分患者1天内血便便会排出，其他症状有厌食、恶心、呕吐及低热等。

1、肠梗阻

肠道缺血导致肠壁水肿、增厚，甚至肠道狭窄或闭塞，从而形成肠梗阻。除原有腹痛、呕吐等症状加重外，还可能出现停止排气排便、腹部膨隆等肠梗阻典型表现。

2、腹膜炎

肠道缺血坏死后，肠道内容物可能渗漏至腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎。除腹痛加剧外，还可出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张），以及发热、寒战等全身感染症状。

3、肠穿孔

肠道缺血严重时可导致肠壁坏死穿孔，肠道内容物进入腹腔。表现为突发剧烈腹痛，迅速波及全腹，伴有恶心呕吐、腹胀等症状。

4、休克

严重肠道缺血导致大量体液渗出，加之剧烈呕吐、腹泻等因素，可引起循环血量减少，出现休克。患者表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等休克表现。

患者出现腹痛、腹泻、便血等疑似缺血性肠病的症状时，应及时就医。医生通常会首先进行体格检查以初步评估病情，之后根据初步评估结果，可能会进行血常规、大便潜血试验、血清酶学试验、D-二聚体、腹部X线、超声、CT、MRI、选择性血管造影、肠镜检查等，以确诊。

1、视诊

观察患者腹部有无膨隆及肠型蠕动波等。

2、触诊

轻柔触压腹部，检查压痛点和腹肌紧张度，评估是否存在腹膜刺激征。

3、叩诊

通过叩击腹部，检查有无移动性浊音，以评估是否存在腹水。

1、血常规

检查白细胞计数和分类，以判断是否存在感染或炎症反应。白细胞增高常提示感染或炎症。

2、大便潜血试验

检测大便中是否含有血红蛋白，阳性结果提示消化道出血。

3、血清酶学检查

如血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）等，虽特异性不高，但可辅助判断病情。

4、D-二聚体

D-二聚体升高对诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系需进一步研究。

1、腹部X线

腹部X线是缺血性肠病的基本检查手段。它能提示肠腔变细、肠积气、结肠带消失、肠壁增厚等征象。在AMI中，典型的“指压征”是重要诊断依据。然而，由于钡剂检查可能加重肠缺血甚至诱发肠穿孔，因此不适用于腹膜刺激征阳性的患者。在某些情况下，仅通过腹部平片即可明确下一步的治疗方法。

2、超声

超声检查具有方便、无创、经济的优点，在缺血性肠病的诊断中作用日益突出。普通超声可显示腹部静脉及大动脉的闭塞、狭窄等情况，而脉冲多普勒超声则能测定血流速度，对血管狭窄的诊断价值较高。然而，超声检查受主观因素影响较大，检查者的操作水平、患者的合作程度及身材等因素都可能影响检查结果。

3、CT

随着影像诊断技术的快速发展，CTA在诊断肠系膜血管栓塞方面表现出高敏感性和特异性。CTA能直接观察肠系膜动静脉主干及二级分支的解剖状况，对急性肠系膜缺血的诊断价值极高。螺旋CT血管成像能显示急慢性肠系膜缺血的间接及直接征象，若出现腹水或肠积气则提示肠管坏死。急性肠缺血经增强CT检查的敏感性约为90%，美国ACG指南也推荐对无法排除AMI的患者进行多相CT血管造影检查以确诊。

4、MRI（磁共振成像）

MRI是一种无射线、无创的检查方式，其诊断价值在某些方面与CT相似，但能通过不同的成像方式及消除干扰手段显示更清晰的小肠结构。一般不作为急诊检查方法，但可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。

5、选择性血管造影

选择性血管造影是临床诊断AMI的金标准。它能准确发现病变部位及范围，为诊断和治疗提供重要依据。通过造影导管向动脉内灌注血管扩张剂也是治疗的一种手段。

肠镜检查：肠镜检查是缺血性结肠炎的主要诊断方法。病变部位肠黏膜充血、水肿、坏死、溃疡形成，病变部与正常肠段边界明显是其肠镜下主要特点。

缺血性肠病尚无统一的诊断方法，主要依靠综合病史、危险因素、临床表现及辅助检查等做出判断。在诊断过程中，还需与胆囊炎和胆石症、消化性溃疡急性穿孔、溃疡性结肠炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等疾病鉴别。

参照Williams等制定的标准，符合下述6条并排除溃疡性结肠炎等，即可诊断为缺血性肠病：

1、以腹痛和便血急剧起病。

2、发生于直肠以外的左半肠。

3、未使用过抗生素。

4、细菌培养或粪便检查阴性。

5、内镜下表现：急性期见黏膜充血、水肿、出血、溃疡；慢性期见黏膜正常至溃疡癞痕形成。

6、放射线所见：急性期见拇指压痕征，慢性期见一过性型或狭窄型溃疡瘢痕。

7、组织活检示：急性期见黏膜水肿、出血、坏死、蛋白成分渗出，慢性期见含铁血黄素。

有条件者最好进行CTA、MRA或血管造影检查，提高缺血性肠病的诊断率。

1、胆囊炎和胆石症

常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫非氏（Murphy）征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超、CT、MRI或X线胆道造影可鉴别。

2、消化性溃疡急性穿孔

有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视下见膈下有游离气体等。

3、溃疡性结肠炎

腹泻，多伴脓血便。内镜检查溃疡浅，充血，出血明显，可有假息肉。病变分布连续，绝大多数直肠受累。

4、急性胰腺炎

急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清和尿淀粉酶显著升高，CT检查有助鉴别。

5、慢性胰腺炎

反复发作或持续性腹痛、腹泻，或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等，行逆行性胰胆管造影和CT有助鉴别。

6、胰腺癌

临床表现为上腹痛、进行性消瘦和黄疸，上腹扪及肿块，影像学检查可见胰腺占位性病变。

缺血性肠病的治疗原则旨在尽快确定缺血部位，根据患者的具体病情和严重程度，采取相应的治疗措施以解除缺血症状，防止病情恶化，并减少并发症的发生。对于轻度或早期的缺血性肠病，可能通过一般治疗和药物治疗即可有效控制病情；而对于重度或晚期的患者，尤其是已经出现肠坏死的患者，手术治疗则是必要的。

1、吸氧

维持足够的氧供，有助于改善组织缺氧状态。

2、积极纠正水电解质紊乱

通过静脉输液等方式，确保患者体内水分和电解质平衡。

3、营养支持

根据患者病情，给予适当的肠内或肠外营养支持。

4、卧床休息

减少体力活动，有助于减轻肠道负担，促进恢复。

5、监测病情

密切监测患者的生命体征、腹部体征及实验室检查结果，及时调整治疗方案。

1、抗凝药物

如肝素、低分子肝素等。这类药物可预防血栓进一步形成，改善肠道血液循环。但需根据患者凝血功能情况调整剂量，并注意监测出血风险。

2、血管扩张剂

如罂粟碱、前列地尔等，可通过扩张血管，增加肠道血流灌注，缓解缺血症状。

3、抗菌药物

根据药敏试验结果选用广谱抗生素，预防感染，尤其是肠道细菌移位引起的败血症等严重并发症。

肝素、低分子肝素、罂粟碱、前列地尔

当前临床治疗缺血性肠病的术式主要为肠系膜动脉血管重建术、坏死肠管切除术、静脉取栓术及动脉栓子摘除术等。但本病经手术治疗死亡率较高，手术效果与肠段切除长度、病情轻重、手术方式及肠黏膜损伤程度等有关。为减少缺血性肠病病死率，准确把控手术时机是非常关键，一旦发生下列情况需及时剖腹探查：

1、规范保守治疗后病情无改善并且持续进展；

2、出现明显肠管缺血坏死征象或腹膜炎体征；

3、便血持续或者严重，其他疗法无效；

4、白细胞计数及体温持续上升，即使无明显腹部体征也需考虑有无手术必要。

介入治疗：因其小创伤、快恢复等特点，与传统外科手术各有千秋，在部分领域甚至超过传统外科手术。缺血性肠病介入治疗包括经导管用药改善循环、溶栓、血栓切除、放置支架等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

缺血性肠病的预后因个体差异而异，受多种因素影响，包括病情的严重程度、诊断的及时性、治疗的有效性以及患者的年龄和整体健康状况等。

1、急性缺血性肠病病情凶险，进展迅速，即使经过及时治疗，死亡率仍可能高达50%～80%。若临床误诊直到出现肠坏死，死亡率更是高达90%。

2、重症患者即使存活，也可能因肠道功能受损而遗留长期问题，如慢性腹痛、腹泻、营养不良等，严重影响患者的生活质量。

3、病程迁延、反复以及可能面临的手术和长期治疗过程，会给患者带来沉重的心理负担，影响心理健康。

对于症状较轻的患者，缺血性肠病可能具有自愈性，即不经过特殊治疗也能自行缓解。

轻症患者通过治疗大多可以恢复正常。而重症患者可能无法完全恢复肠道功能，但可以通过积极治疗在一定程度上改善症状和生活质量。

患者要保持良好心态，术后注意保护伤口。生活中要合理休息，适当运动，保持良好心态，有利于身体恢复，还要遵医嘱复查，及时了解恢复情况。

1、心理特点

患者在患病过程中可能会产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，担心病情严重、治疗效果不佳以及可能的并发症等。

2、护理要点

（1）家属：应给予患者足够的关爱和支持，耐心倾听患者的担忧和诉求，鼓励患者保持积极乐观的心态。

（2）患者：应学会自我调节情绪，通过深呼吸、冥想、听音乐等方式放松心情。保持与家属和医护人员的良好沟通，及时表达自己的感受和需求。

1、严格遵医嘱用药，不可随意增减剂量或更换药物。

2、注意监测药物的不良反应，如有不适立即告知医护人员。

1、保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，遵医嘱使用抗生素。

2、密切观察患者生命体征，注意有无出血、感染、肠梗阻等并发症发生。

3、术后需根据医嘱逐步调整饮食，从禁食到流质、半流质饮食，然后过渡到正常饮食，避免刺激性食物。

4、根据手术部位和患者舒适度调整体位，避免长时间保持同一姿势。

5、根据医生指导适时下床活动，促进肠道蠕动和恢复。

1、保证充足的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。

2、根据身体状况进行适量的运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。

3、保持居住环境清洁、通风、安静，避免噪音和污染。

4、保持良好的个人卫生习惯，饭前便后洗手，预防交叉感染。

根据医生建议定期复诊，一般建议在出院后1个月、3个月、6个月及1年时进行复诊。复诊内容通常包括体格检查、血液检查、影像学检查等，以监测病情变化并及时调整治疗方案。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食应以清淡、易消化为主，如米粥、面条、蒸蛋等。这些食物能够减轻肠道负担，促进恢复。

2、适量食用富含膳食纤维和维生素的食物，如胡萝卜、火龙果、香蕉等。这些食物有助于增加肠道蠕动，促进肠道内粪便的排泄，改善肠道供血不足的情况。

3、尽量做到少食多餐，避免暴饮暴食，有助于减轻肠道压力，促进食物的消化吸收。

4、注意荤素搭配和营养均衡，确保身体获得足够的营养支持。

1、禁食辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等。这些食物容易对胃肠道黏膜造成刺激，引起腹痛、腹泻等不适症状，不利于病情恢复。

2、忌食油腻食物，如肥肉、奶油、炸鸡等。这些食物容易加重胃肠道负担，导致消化不良，从而引起腹胀、腹痛等不适症状。

3、忌食生冷食物，如冰淇淋、螃蟹、冰块等。这些食物容易对胃肠道黏膜造成刺激，引起腹泻、腹痛等不适症状。

4、尽量避免易胀气食物，如红薯、大豆、洋葱等。这些食物容易导致胃肠道内的气体增多，从而引起腹胀、腹痛等不适症状。

5、避免高脂肪食物，如猪油、羊油、奶油等。这些食物不仅难以消化，还可能加重肠道负担，影响恢复。

6、烟酒对胃肠道黏膜有刺激作用，应严格禁止。

缺血性肠病在一定程度上是可以预防的。以下是一些主要的预防措施：

1、保持均衡的膳食结构，增加膳食纤维的摄入，减少高脂肪、高胆固醇和刺激性食物的摄入。适量饮水，保持肠道通畅，减少便秘的发生。

2、保持规律的作息时间，避免过度劳累和熬夜。适量进行体育锻炼，提高身体素质和免疫力。戒烟限酒，减少烟酒对肠道血管的刺激和损害。

3、定期进行身体检查，特别是针对高血压、高脂血症、糖尿病等缺血性肠病的危险因素进行监测。及时发现并控制这些危险因素，可以有效降低缺血性肠病的发病风险。

4、在使用可能影响肠道血流的药物时，应严格遵循医嘱，避免滥用或过量使用。特别是长期使用某些药物时，应密切关注其对肠道的影响。

5、在寒冷季节或环境下，注意保暖措施，避免腹部受凉导致血管收缩，影响肠道血液供应。

6、对于存在动脉粥样硬化、心脏病等原发病的患者，应积极治疗原发病，控制病情进展，减少缺血性肠病的发生风险。

1、急剧脐周痛或上腹痛。

2、便血、呕血、高热、休克。

3、出现其他危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、反复发生的腹痛。

2、伴恶心、呕吐、腹泻。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者病情较重时，应及时到急诊科就诊；若病情较缓，可到消化内科或普通外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会对腹部进行体格检查，建议尽量穿着方便穿脱的衣物。

3、可能会进行肠镜等内镜检查，注意检查前禁食6~8小时。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若应用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些不舒服的症状？

2、您的腹痛具体是哪个部位？是持续性的还是阵发性的？

3、腹泻的情况如何？每天几次？大便性状如何？

4、您是否有便血的情况？血量多吗？是鲜血还是暗红色血？

5、您以前有没有类似的症状发作过？

6、您有没有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史？

7、您最近是否有过手术、外伤或者长期卧床的情况？

8、您的饮食习惯如何？平时是否喜欢吃高脂肪、高胆固醇的食物？

9、您平时有吸烟、饮酒的习惯吗？

10、您的作息是否规律？是否有经常熬夜或者过度劳累的情况？

11、您最近是否在使用什么药物？特别是影响血压、血糖或者血管功能的药物？

12、除了上述症状以外，您是否还有恶心、呕吐、发热、体重下降等其他不适？

1、我为什么会出现这种情况？

2、我的病情严重吗？需要住院治疗吗？

3、这个病会对我的生活产生哪些影响？

4、我需要做哪些检查来确诊？这些检查会有痛苦或副作用吗？

5、检查结果什么时候出来？我需要等多久？

6、我应该如何治疗？需要吃药吗？还是需要手术？

7、治疗过程中需要注意什么？有没有特别的饮食要求？

8、治疗周期大概有多长？能够完全治愈吗？

9、治疗后会复发吗？如何预防复发？

10、我需要定期复诊吗？多久一次？