刘以敏

擅长治疗小儿呼吸系、消化系、感染性疾病以及儿科疑难杂症，如：紫癜、肾病、血症、高热等病症。

1962年，毕业于云南中医学院，后又师承云南省著名中医儿科名家康承之先生学习4年。

1979年，由卫生部考试择优录取至上海中医学院“全国高等教育中医儿科高级师资班”学习，深得王玉润等教授的指导。

1962年，到云南省中医医院工作，曾任儿科主任。

1、强调整体，注重望诊

人体各部之间保持着密切而有机的联系，相互资生、相互制约，某部位发生病理变化，可以影响到其他器官甚至全身，而全身的状况也能影响局部病变。中医治病，运用四诊，望形察色，观舌看苔，切脉闻声，结合主诉，全面收集证候，按五脏所主，入细分型，作出诊断，确定治法。

小儿稚阴稚阳，易虚易实。病儿质脆，虽实亦易转虚，传变迅速，观察务必周详，见微知著，方能判断正确，临诊不致偾事。因小儿具有其特殊性，故儿科诊法在应用上与成人有所不同。例如:望诊中之望指纹，是成人诊法中所没有的；至于问诊一法，由于婴儿不会说话，而儿童虽会说话，但表述往往不详，故古人又称儿科为“哑科”，所以问诊所得内容的准确性往往无法保证；而以切诊论，由于小儿臂短，切脉亦与成人不同，加之小儿就诊时常啼哭叫扰，影响气息脉象，所以给诊断造成许多困难。故在儿科疾病的诊断过程中，虽然强调四诊合参，但尤应注重望诊，且尤其重视望神、望形态、望面部五色、望苗窍及望指纹(指纹诊断法实为望、切两兼之法，因除“望”外，尚需以指推之，方可真切全面，“推”属“切”之范畴)望诊为要，一望形神动态，以获整体印象；二望面色舌苔，兼视涕、痰、二便，以辨阴阳寒热虚实；而分部面诊尤有精邃意义。通过患儿种种外在表现，即可初步诊察出小儿的内在变化，所以《灵枢·本脏》说:“视其外应，以知其内脏，则知其病矣。”当然，在辨证中需四诊综合分析。

承秉经旨，面部以五脏分部，常以额配心、鼻配脾、颐配肾、左颊属肝，右颊属肺。《灵枢·五色》曰:“青为肝，赤为心，黄为脾，白为肺，黑为肾。”此皆五脏所主之常色，太过即是邪色，故曰:“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”刘老精研钱乙所创的小儿面诊五脏分证，涉猎历亻代儿科医家之论说，经四十余年临床大量实践，进行了进一步发挥，概括出山根为肺脾，印堂属心，太阳属肺，上下睑唇属脾胃，下颏属肾。肺脾不足的婴幼儿山根青筋隐隐，即“山根青黑，体弱多病”:禀赋薄弱，肺虚脾弱，易罹疾患，山根青筋从部位辨证当属脾胃，易受邪或不足，如中焦积滞或脾胃虚寒。又青为肝F色，脾虚木乘，脾弱肝旺，则出现厌食、疳积、腹痛、泄泻等病证，如《幼幼集成》所说，“山根，足阳明胃脉所起……·倘乳食过度，胃气抑郁，则青黑之主，横截于山根之位”，常采用大安丸、胃苓汤以及其自拟的健脾养肝汤治之。夏禹铸曰:“上胞属脾，肿则脾伤也；下胞属胃，青色胃有寒也；肿而露睛者，脾胃虚疾也。”指出眼皮属脾，脾虚故眼不能合，睡时露睛乃脾胃虚弱之指征，若病中1见此症，则脾胃中气损伤，辄治以益气健脾之剂，刘老选用钱氏白术散加玉屏风，此二者为调整患儿脾胃虚弱的良方。

刘老也强调望舌辨苔的重要性。舌质与舌苔是两回事，章虚谷曰:“观舌质可验其阴阳虚实，审舌苔即知邪之寒热深浅。”小儿三岁以内脉气未充，故脉诊不足为凭，望舌则更显重要。舌中心属胃，舌尖属心，舌根属肾，两旁属肝胆，四畔属脾。如舌中心无苔称为鸡心舌，属胃阴虚，治宜养阴益胃。

2、活用动变思想分析证型

刘老不但十分重视疾病性质的不同，而且十分注意疾病的动态变化，认识到不仅病邪不同可以引起不同的疾病，即使病邪相同有时也可以出现不同的疾病小儿易寒易热、易虚易实，病邪虽同，从化各异，从阳化热、从阴化寒。例如两个小孩在同样的条件下受寒邪而得病，可能一个症见恶寒、流涕、大便稀、腹痛，表现为表寒证，另一个则初起微恶风寒，很快即发热、头痛、微咳、脉浮，属于温病的风温卫分证。刘老非常重视由个人体质和反应性的不同，导致的疾病过程中产生的千差万别的情况，故在辨证治疗时注意病邪对人体的损害与抗损害斗争中的不同内容及在一定条件下根据疾病的变化规律去辨别疾病的证候，预见疾病的发展。

例如在治疗紫癜肾本虚标实的患者时，如果初诊为风热湿毒内扰于肾，则治宜清热祛风化湿、活血化瘀；病程后期皮肤瘀点消失，以本虚为主，突出表现为气阴两虚，肾络瘀阻，或脾肾两虚，则在治疗中予以养阴清热、益气活血，或温脾补肾。又如治疗外感发热的患者，初诊时邪正斗争，故身热头痛、大便干，故用清气分的白虎汤，再诊时热退、便通，表现为卫分证之流涕、鼻塞，再投以清卫分之药则诸症解除。所以，临证时应把握住证的传变、转化规律，抓住随时可能发生变化的主证，予以治疗。

3、循证求因，治病求本

中医学经过数千年的临床实践，是在整体观念的指导下，通过病人的症状，进一步探究人体的全身情况，审证求因，把症与因统一起来。例如“风”的特点是善行数变，痒、抽搐常与肝有关；而“湿”的特点是缠绵难愈，浮肿、纳呆、恶心、身热不易速退等常与脾有关。通过分析局部病变的相互关系和症状的特点，而从整体上认识疾病的本质。例如一发热1个月的小、孩，体温38℃~38.5℃，先恶寒继发热，热多寒少，呕恶欲吐，纳呆，大便干燥，经西医检查终未确诊，经抗生素等治疗无效。该患者寒热往来1个月未解，苔厚腻、胸闷、纳呆，知为邪居半表半里，膜原伏湿，郁久化热，湿热内蕴而致。因伏有湿邪，故缠绵难愈。因“热从湿中而去，湿不去而热不除”，“热从湿中而除，当以湿为本”，故治以和解少阳、化湿清热，服药3剂痊愈。由此可见，临证时切不可“头痛医头，脚痛医脚”和“一叶十障目，不见泰山”，而必须“循证求因”。

在“循证求因”的同时，还要注意“治病必求于本”。中医学把人体各种结构功能概括成相互制约、相互促进、对立而统一的阴阳两个方面，认为只有阴阳在互相消长的运动中保持动态平衡，机体才能进行正常的生命活动。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”说明阴阳与万类生杀变化，犹然在于人身，同相参合，因而治病之道必求于本。显然“本”者，本于阴阳也，此处之阴阳，并非仅指人身之阴阳，亦泛指天地万物生杀变化规律的阴阳之理。人体之阴阳与自然界之阴阳息息相关，密切联系。人之发病，均由阴阳失调所致，即各种致病因素作用于人体，致体内阴阳失调，方能形成疾病。因此，中医治病的根本是在调整人体阴阳的偏盛偏衰促成“阴平阳秘”，以恢复和保持阴阳的相对平衡。所以在治病的总体法则上，历代医家都非常强调着眼于调整阴阳这个根本。《素问·阴阳应象大论》中说:“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。”明代医家李中梓在《内经知要》注解“治病必求于本”时说“病变无穷，而阴阳为之体本”，又说“洞察阴阳，直穷病体，庶堪司命”。刘老认为，疾病发生、发展的过程中有各种不同的症状，这种症状只是疾病的现象，医生必须进行详细的观察和综合分析，透过对疾病表面现象的分析抓住疾病的本质，才能确立恰当的治疗方法，取得较好的治疗效果。例如多动症患儿，貌似精力充沛，但治疗时不是着眼于采用大剂量的重镇之品以求安静，而是本着治病求本的精神，采用健脾养肝或健脾益肾的自拟方治疗，收效颇佳。

此外，人之发病总不离正邪两端，“邪之所凑，其气必虚”，邪气致病，与正气关系十分密切。在发病过程中，正虚邪实则病进，正盛邪衰则病退，故正气为抗邪之本，疾病之发生、发展与转归，无不与正气之强弱有关。于此可见，顾护正气，在治病中有不容否认之根本意义。特别是小儿，更不可滥用峻攻削伐之品，并注意中病则止，万不可妄攻而先败其元气。因此，审症之要，首要辨其体质之强弱。临床医生在诊治小儿时，必须时时注意其个体特点，审察证候之兼夹、邪正之进退，重在固护其正气，这是“治病必求于本”的重要体现。

“治病求本”也必须处理好与“急则治标”的关系，否则，会有顾此失彼，甚至本末倒置之误。对于真正之“急”症而先予治标，是否与“治病求本”相矛盾其实不然，危急之候，常可危人性命，此时治标以治病留人。“急则治标”往往为治本之必要准备，临证需灵活掌握。

4、不拘一格，熔寒温于一炉

中医儿科的寒温之辩，自南宋而日渐明显，原本是针对痘疹宜温补还是清解而生，到后来慢慢演化成小儿用药的偏性问题。《颅囟经》中认为“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”；刘完素在《宣明论方》中说“大概小儿病者，热多冷少故也”，“六气皆从火化”；清代名医叶天士认为“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。后世不少医家以此为依据，治小儿病多以寒凉为主，热病径投以石膏、寒水石、连翘、龙胆草等苦寒直折。对此持不同意见的，如吴鞠通就认为“儿科和用苦寒，最伐生生之气”。以温补立论者，认为小儿纯阳是少阳之气，需细心呵护，助其升发，才能健康成长。

刘老认为，中药治病是以药物之偏性纠正疾病之偏性，寒凉与温补在理论上及临床实践上对中医药的发展均有很大贡献，但就两个流派本身而言，却都有失之偏颇的嫌疑。医生不当有不善用之方，亦不当有善用之方。有善用之方，必有不当用而用之，有不善用之方，则必有当用而不用之。况且儿科临证时，常常寒热并见，不能执一法以应天下之病。明代医家万全《活幼指南赋》云:“肠胃脆薄兮，饮食易伤，筋骨柔弱兮，风寒易袭，父母何知。”小儿肌肤软脆，脏腑娇嫩，易于感受风寒之邪，但是又因其阴常不足，藩篱不固，寒邪易于入里化热。

除了小儿本身有易寒易热、易虚易实的特点外，当代的育儿方式也是遣成患儿寒热症状并见的一个重要因素。前贤如巢元方、孙思邈都在书中提到幼儿保健不可衣着过暖，暖则肌肤不耐风寒。现代家庭多是独生子女，形成了大量“六个成人照顾一个小儿”的家庭结构。家长对幼儿的关爱甚至宠溺相比过去有了很大的变化。临床中常常见到，父母不忍心让子女稍受风寒，往往丽日当空还让孩子衣着过厚过多，热得汗流浃背。殊不知前人即有“重绵厚袄，反助阳以耗阴”的戒语。加上“流歌放饭，徒败脾而损胃”，小儿多因此有食积。偶感风寒，内外交作变成寒热夹杂之证。

故刘老在遣方用药时最注重辨证，尤其是辨寒热孰多孰少，以及表里进退等。他认为古人制方也多有寒热并用的妙处，如半夏泻心汤之芩连与干姜，银翘散中大队辛凉药与荆芥，保和丸中用连翘等。此外，他的习用方中也能体现寒温同用的特点，如治疗肺炎喘嗽属风寒者多用麻黄、杏仁、苏子、陈皮、半夏等，而伍黄芩。诸如此类，不胜枚举。

寒温融合的另一方面，体现在刘老不拘一派一师，无论仲景伤寒方还是温病学派的时方，均能信手拈来，应手取效。对于小儿热病兼咳嗽汗出者用麻杏石甘汤兼唇红口渴者用泻白散，舌苔厚腻辨为湿温者多用千金苇茎汤、甘露消毒丹和三仁汤化裁。刘老服膺张锡纯外感热病大量使用石膏的经验，对于发热恶寒、肢端发凉者又往往不避热药，以桂枝解肌通阳、发汗退热。这些宝贵经验都是他不存成见理论精熟的表现。

5、注重脾胃

刘老强调“百病以胃气为本”，“治病莫忘脾胃”。脾胃同属中土，一阴一阳一升一降，一纳一化，一湿一燥，一表一里，共为人体后天之本，气血生化之源小儿生长发育，全赖脾胃之健运。但是，由于小儿“脾常不足”，脾胃运化功能相对薄弱，最易为各种因素损伤。脾胃一伤，诸病丛生，所以，调治小儿脾胃，是临床常用之法。历代儿科医家，鲜有不重视脾胃之调理者。如明代万全说:“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也。调理之法，不专在医。惟调母乳节饮食，慎医药。使脾胃无伤，则根本常固矣。”

刘老认为，调治小儿脾胃，切不可一味蛮补，而以调理为主。所谓调理，则需从脾胃本身的特点着手。脾胃功能的健全与否，主要体现在“纳化”“升降”“燥湿”三个方面的共济协调。凡能使脾胃恢复纳化健运、升降协调、燥润相济的治疗方法，都属于调理的范畴。对脾来说，应运脾、醒脾、和脾、健脾；对胃来说，则清胃、养胃、润胃。如脾胃寒湿者，治以温燥升运；脾胃燥热者，治以甘寒滋润脾胃壅滞者，行滞以助运；脾胃虚弱者，甘温以补虚。总之，调理脾胃之法，贵在健运，药宜中和。

刘老调治脾胃，讲究升降润燥通补，权宜而施。他认为东垣详于治脾而略于治胃，详于升脾而略于降胃，详于温补而略于清润；叶天士倡养胃阴一法，论述“脾喜刚燥，胃喜柔润”“脾宜升则健，胃宜降则和”之理，以“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”为立法依据，创立了甘平、甘凉的养胃之法，别开生面独树一帜，从而使治疗脾胃之法更臻完备，补东垣之所未备，相得益彰。故调治脾胃，当升降润燥权宜而施。他融合二家之长，取法于东垣而不失于胃阴，效法于天士而不忘振脾阳，认为六腑以通为补，通则运化生气血，壅滞则害。他推崇钱乙之方，常以白虎汤配粳米、小柴胡配姜枣、补肺散伍糯米、泻白散佐粳米，均含有护胃和中之意。

6、方药审慎

刘老在学术理论方面的造诣十分深厚，但更注重实践，强调理论联系实际，实践出真知。他认为，熟读王叔和，不如见证多。作为一名临床医生，首先要学会看病。医学本身就是一门实践性很强的应用科+学，只有通过实践，才能加深对理论的理解，不致对书本死记硬背，也才能使理论进一步深化和得到更好的发挥用药如用兵，药物本为补偏救弊之用，是迫不得已而为之，故当中病即止。须知药物可治病，也可致病。错用、乱用、无病用药，均为扰乱，对人反为不利。实际上，临床疗效并不与药味的多寡、用量的大小、花钱的多少成正比。他强调，小儿用药，原则必须是“轻、灵、巧”。病重药轻，则药不及病，延误病机；病轻药重，则药过病所，诛伐无过，反能益疾。疾之发生发展，有常有变，小儿阴阳两稚，病则易虚易实、易寒易热、传变多端，选方用药，应灵活多变，才能丝丝入扣。

当然，这里说的“轻”，不是“轻可去实”和用药量轻重的“轻”，而是在处方时于清淡处见神奇，用药上从简练里收效果，是经过数十年的实践，千锤百炼得来的举重若轻，深思熟虑而达的炉火纯青。

刘老每用一方，不是拿古人的成方原封不动地去治病，也不是弃古法立奇炫以制方。他强调运用前人的方剂，绝不可生搬硬套。组织新的方剂时，也要因地因时、因人，依据证、法的要求，吸取古今的经验，精心选择合适的药物制定药方总之，用药贵在加减得法，妙在随证变化，他擅用专病专方，自创了8个儿科组方用于临床，效果显著。专病专药，例如乌梅消扁桃体肿大效佳，苍术用于佝偻病等，用于临床可起到画龙点睛的作用。

7、治养结合

中医学治疗疾病，不仅注重进行积极的燮理阴阳、整体治疗，还十分注意对身体的调养。万全闸述道:“调理之法，不专在医，惟调母乳，节饮食，慎医药。”刘老亦十分重视治养结合。

《幼科发挥》指出，乳母饮食入胃，气通于乳，母食热则乳热，母食冷则乳亦冷，乳少则令儿饥，乳多易使小儿吐乳。因此，既要保证乳母营养全面，多食用营养高的食物，同时要忌荤腥油腻、肥甘辛热之物。另外，乳母有疾，宜早医治。

小儿苦于服药，故宋代《太平圣惠方》及明代《保婴撮要》都提出乳下婴儿有疾，可调治其母，并开辟了儿科给药的新途径:令母服药，药从乳汁相传，其效自捷。而且有些小儿疾病，只要乳母忌口，可不药自愈。此外，尚有母子同治之法亦不可不知。

《证治准绳》提倡乳贵有时，食贵有节，在摄入量上，强调食勿过量，宁饥勿饱，忍一分饥，胜服调脾之剂。刘老强调，脾胃属土，寄于四季，无定位、无从逆，故应调节食物的四气五味，五味相济，四季均平，以中和为贵，五味偏则损伤五脏。

《保婴撮要》指出，小儿体质壮实，即有微疾，不必服药，待其自愈，可无大患。故无病时不可用药，无是病而用是药则损伤元气。因此，刘老强调中病即止病邪已去大半，即可停药，饮食调理、无毒之药即使性味平和也应停用。

刘老还强调，药物调理贵乎平和。小儿脏气清灵，随拨随应，用药稍呆则滞，稍重则伤，调理时应顺脾胃之所喜而去其恶，宜以健通和畅为本。

刘老认为，无论是调乳母、节饮食，还是用药调理，都应始终不离脾胃以平为期、以和为贵的宗旨，以顾护脾胃为根本，达到“乳食能进，大小便调，肠胃之气足”的目的。在临床中，应悉心嘱告患者监护人如何喂养，以达早愈。

8、继承发展，古为今用

刘老继承与发展并重，将钱乙、陈文中为代表的寒温两大学派的思想融为一体。如他认为李东垣偏重于脾而忽于胃，而叶天士则详于胃而略于脾，合李东垣、叶天士之说则使“脾胃学说”更趋完善。刘老潜心研究古今儿科各家著述，取其所长而用于临床，注重辨证与辨病相结合，重视五脏证治，强调“治病必求于本”。

他推崇钱乙，认为其制方法度严谨，师古而不泥古，故为方博达，善于化裁。例如益黄散，用药不壅补，不用参、术而以健脾运脾之品组成。七味白术散以四君调补脾胃，而以木香、藿香振动脾胃，并伍以升清止渴止泻之粉葛，体现了“脾贵在运，不贵在补”。六味地黄丸则善用柔润，为崔氏八味丸去桂附而成，钱氏以此方滋阴补肾，开养阴派之先河，该方在肾病、甲亢、血小板减少、紫癜等病症的治疗中获得了广泛的应用。泻白散用于肺盛气逆的咳嗽，泻黄散治口疮、口臭、脾胃热盛、口腔溃疡、脾热弄舌等。

刘老重视明代儿科医家万全提出的小儿生理和体质特点的“三有余四不足”这一思想，即“阳常有余，阴常不足”“脾常不足，肾常虚，肝常有余，心火易炽，肺为娇脏”，并在临床实践中丰富了这一理论，扩大了它的应用范围。例如，小儿外感之病与成人有所区别，多夹惊、夹滞、夹痰。这是因为小儿“肝常有余”，热扰肝经，感冒夹惊，在解表的同时合用平肝清心合剂；小儿“脾常不足”，外邪致脾失健运，胃失和降，多感冒夹滞，纳少、呕恶、泄泻，故肺胃同治，在主方中加鸡内金薏苡仁、神曲；小儿“肺常不足”，肺失清肃，津凝成痰，多感冒夹痰，咳剧、痰多，治疗用自拟方“理肺祛痰合剂”。刘老还根据这一理论对小儿性早熟的治疗提出了新的观点。

主持的“全国佝偻病中医中药防治”课题获科省级科技进步奖三等奖。

主持整理总结个人系列方八首，已通过省级评审投产。

主持“童宝”等数十个品种的新药的临床观察和开发。

中华中医药高等教育学会儿科分会副理事长

中华中医药学会学术顾问

中华人民共和国卫生部临床药理基地成员兼儿科病类中药临床研究组组长

云南中医学会常务理事

儿科专业委员会主任委员

《云南中医药杂志》编委

《全国中医儿科杂志》编委

主编著作有《中医医院管理学》、《中医基础与临床》等四部专著。

1.刘以敏.调理脾胃在儿科临床运用举隅[J].云南中医杂志,1994,(04):28-30.

2.刘以敏.佝偻病证治初探[J].云南中医杂志,1980,(06):38-40.

康承之、王玉润→刘以敏→何平、朱瑛、唐彦、王艳芬。