纵隔移位

不同原因导致的纵隔移位，症状表现有差异。

1、气胸

症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。X线检查是诊断气胸的重要方法，大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。

2、支气管异物

支气管异物多见于5岁以下的儿童，偶可见于成人。临床表现为进食出现刺激性呛咳，随着支气管黏膜和肺部炎症的发生，可出现发热、咳嗽、咳痰等症状。胸部影像学对不透光的异物可直接显示其大小、形状、位置。透光异物间接征象为一侧支气管部分阻塞，呼吸时两侧胸腔压力不平衡，使纵隔发生摆动；阻塞性肺气肿；异物完全阻塞，造成肺不张，纵隔向患侧移位；肺部感染相应叶段出现片状渗出影。

临床上有原发肿瘤引起的咳嗽、痰血等症状，局部扩展症状，肿瘤远处转移症状以及肺外表现。胸部影像学是发现肺癌的最重要的方法，中央型肺癌多为一侧肺门类圆形肿块，边缘毛糙，多分叶，易压迫纵隔器官，使纵隔发生移位。诊断可依据影像学，痰脱落细胞学检查，肿瘤标记物测定，支气管镜下组织活检获取病理诊断。周围型肿块可行经皮肺穿刺术以明确病理诊断。

1、胸膜疾病

各种原因引起的大量胸腔积液、液气胸、气胸、脓胸、胸膜增厚等。

2、肺组织疾病

肺结核等各种原因引起的肺不张、结核毁损肺、肺部肿瘤压迫、肺弥漫性纤维化（双侧肺纤维化程度不等或以一侧纤维化为主）等。

3、支气管病变

如支气管肿瘤、支气管异物、支气管结核引起肺不张等。

4、肺组织与支气管先天性疾病

如支气管源性囊肿（肺囊肿）、肺泡源性囊肿、肺大叶气肿（肺大疱）、囊性腺瘤样畸形和先天性囊肿性支气管扩张等。

5、胸壁组织疾病

如胸膜粘连等。

6、其他

如肺切除手术后、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。

胸腔积液、液气胸、气胸、脓胸、肺不张、毁损肺、支气管肿瘤、支气管异物、支气管结核、支气管源性囊肿、肺泡源性囊肿、肺大叶气肿、囊性腺瘤样畸形、先天性囊肿性支气管扩张、纵隔肿瘤等。

1、突发胸闷、胸刺痛、进行性呼吸困难；

2、胸壁外伤后出现进行性加重的呼吸困难；

3、较大或尖锐的异物吸入；

4、出现其它紧急情况。

以上均须及时就医咨询。

1、常规体检发现纵隔移位；

2、伴长期反复咳嗽、咳痰、气短、胸闷、胸痛、咯血等；

3、伴劳动耐力下降，轻微活动即引发呼吸道症状；

4、既往心肺疾病者，近期加重；

5、伴发热、消瘦、乏力等全身表现；

6、检查发现肺、纵隔占位；

7、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

检查发现纵隔移位或伴有以上情况应就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，须于胸外科、呼吸内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就医时穿宽松的上衣，方便医生对胸部进行检查。

3、充分休息，避免剧烈运动、吸烟，以免纵隔移位的表现更加严重。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是怎么发现自己有纵隔移位（纵隔内脏器向一侧胸腔偏移）的？什么时候发现的？

2、您是否伴有咳嗽、咳痰或血、胸闷、气急、呼吸困难等症状？这些症状出现的频繁吗？

3、您变换体位后以上症状会缓解吗？

4、您是否有胸腔积液、气胸、脓胸等病史？

5、您既往是否有肺或胸壁组织疾病？是否有支气管病变，如支气管肿瘤、支气管异物？

6、您近期做过肺部手术吗？

7、您是否接触过某些特殊的化学物质？

8、您是否还有其他疾病病史？

9、您吸烟吗，吸烟多久了，每天吸多少？

10、您平时喜欢喝酒吗？

11、您在其他医院就诊过吗？是否接受治疗？用的什么治疗方法？

1、什么是纵隔、纵隔移位？我出现这种情况的原因有哪些？

2、我需要做哪些检查？检查前需要注意什么？

3、纵隔移位对我有什么影响吗？

4、严重吗？我是否需要住院？

5、有哪些治疗方法？对于我来说，哪种效果最好？

6、能彻底治好吗？以后还会再发吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、日常生活中我应该注意事项？

9、我是否需要复查？多久一次？

医生首先会通过视触叩听对胸部做一个较为详细的体格检查，之后会要求检查血常规、X线等；为明确诊断及了解病情，还可能需要进行血沉、血气分析、CT、B超、胸腔镜、肺功能等检查。

1、视诊

（1）胸廓异常：纵隔移位者如伴一侧胸廓饱满，可见于大量胸腔积液、大面积压缩的气胸病变；一侧胸廓明显塌陷，提示各种原因引起的肺不张、肺叶肺段切除术后等。

（2）胸壁静脉曲张：可见于肺部肿瘤压迫引起的纵隔移位，导致上腔静脉阻塞综合征。

2、触诊

（1）气管偏移：气管偏向健侧可见于胸腔积液、气胸、液气胸等疾病；气管向患侧偏移提示肺不张、肺切除术后等。

（2）皮下握雪感：常提示皮下气肿的存在，见于气胸、纵隔气肿患者。

（3）胸廓扩张度：上述提及的疾病都可出现患侧扩张度减弱。

（4）语音语颤：胸腔积液、气胸、肺不张、支气管肿瘤等导致纵隔移位的原发病患侧语音语颤减弱。

3、叩诊

（1）患侧浊音：提示肺组织切除或肺不张、胸腔积液等改变。

（2）患侧鼓音：可见于气胸。

（3）患侧实音：见于大量胸腔积液。

4、听诊

（1）一侧呼吸音减弱：肺不张、胸腔积液、气胸、支气管等疾病都可导致患侧呼吸音减弱。

（2）哮鸣音：支气管内病变导致的纵隔移位，往往可听到局限性哮鸣音。也可见于气胸患者。

（3）湿啰音：脓胸、肺炎旁胸腔积液等可闻及湿啰音的存在。

1、血常规

脓胸、肺炎旁胸腔积液患者血象中白细胞总数增多，中性粒细胞升高。

2、血沉

增快可见于脓胸、肺结核、胸膜炎等。

3、血肿瘤标记物

NSE、CA211、CA199、CA125等升高对支气管肺癌有一定的提示作用，但特异性不强。

4、血气分析

张力性气胸、肺纤维化患者常伴呼吸困难，可出现低氧血症，PaO₂降低。支气管异物等病变引起阻塞性通气功能障碍，此时可出现CO₂潴留造成高碳酸血症。

5、痰液检查

痰涂片找癌细胞；痰涂片抗酸染色找抗酸杆菌、细菌、真菌等病原微生物检查，常能提供确诊依据，应反复多次进行。

6、结核菌素试验（PPD试验）

对肺结核的诊断有一定参考价值。强阳性高度提示结核有活动。

7、胸液检查

胸腔积液患者需进行胸穿抽液检查，以明确胸液性质。支气管与肺部疾病多为渗出液。测定胸液蛋白/血清蛋白比值，胸液LDH/血清LDH，胸液LDH绝对值，符合Light标准任何一条者为渗出液。胸液常规检查明确细胞分类，淋巴细胞占优考虑肺结核、恶性肿瘤；中性粒细胞为主提示感染性病变，但炎症后期可转化为淋巴细胞为主。此外，可行胸液脱落细胞检查，胸液肿瘤标记物测定对肿瘤分别有确诊和提示作用；胸液中分离到细菌提示肺炎旁胸腔积液；怀疑结核性胸膜炎者可行胸液腺苷酸脱氨酶（ADA）测定，胸液结核培养阳性率不高。

8、其他

肺组织病变中各种原因引起的肺纤维化可出现相应的指标变化，如免疫指标ANA、ENA、ANCA、抗核抗体等效价升高可见于结缔组织疾病；感染性疾病引起的纵隔移位，如肺炎旁胸腔积液、脓胸等，降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）也可上升。

1、胸部X线及胸部CT检查

胸部影像学检查是明确有无纵隔移位的主要手段。可发现纵隔内脏器离开中央位置，向一侧胸腔偏移。依据引起纵隔移位的原发病可有不同的影像学改变。

（1）胸腔积液积液量达300ml时可于正位片肋膈角区发现液体，侧位片可见膈肌后方坡度变小，好似后部横膈有“增厚”现象。大量、中等量积液时，肺野中可见边缘外高内低的弧形密度增高影，大量积液时除使肺受压萎缩外，还可伴有肺不张，使纵隔和横膈移位程度减轻。

（2）气胸影像学改变为胸壁与脏层胸膜间有一透亮带，其内无肺纹理；肺组织被压缩，向肺门方向收缩，透亮度减低。如伴少量液平，考虑反应性积液，液气胸；如伴多量液体，并有血液动力学改变，要警惕血气胸。

（3）肺部肿瘤压迫引起的纵隔移位往往在CT上纵隔旁发现占位性病变，恶性结节或团块常不规则，边缘可有毛刺，多呈分叶状。可同时伴肺内转移性结节病灶。

（4）各种原因引起的肺不张除导致纵隔移位外，各不张的叶段可有不同形态改变。肺不张的直接X征象是不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的毛玻璃状，相应的肺叶体积缩小，叶段肺不张多尖段指向肺门，宽而钝的面朝向肋膈胸膜面。而纵隔、心脏、气管向患侧移位则是肺不张的间接征象。同时伴叶间裂的移位，肺门影缩小，横膈升高等表现。如为结核引起的肺不张，肺内可有结核播散病灶，表现为片状渗出影、结节样增殖病灶、干酪样坏死病灶。

2、B超检查

胸腔积液患者行超声检查，可观察积液量，并定位行胸腔穿刺术。

1、支气管镜检查

可直接窥视咽、喉、气管和段、亚段以上各级支气管内的肿瘤、结核和炎症等病变，用活检、刷检、抽吸、灌洗等方法采取标本，做组织学和细胞学，微生物（含组织培养）和免疫学等检查，常可获得确诊的依据。

2、胸腔镜检查

对于性质不明的胸腔积液，可进行直视下胸腔镜检查，组织活检作病理。

3、肺功能检查

大量胸腔积液、气胸等原因引起的纵隔移位可出现限制性肺通气功能障碍；弥散功能降低可见于肺纤维化。

依据患者的病史、症状和体征表现，结合实验室检查、影像学检查及内镜检查结果，通常不难诊断。医生在诊断过程中需明确病因，判断纵隔移位是否由胸腔积液、支气管结核等引起。

引起纵隔移位的病变众多，影像学上相同的改变可提示一组疾病，因此详细询问病史有助于全面搜集临床资料，作为鉴别诊断的基础。

1、年龄性别

如患者为婴幼儿、儿童，应注意支气管异物，特别是有呼吸道呛咳史的病人，婴幼儿、儿童患者还应注意某些支气管和肺组织的先天性疾病；青壮年多见于肺结核引起的肺不张、结核性胸膜炎；而大量恶性胸腔积液、肺纤维化等则多见于老年人；自发性气胸更好发于青年男性。

2、起病缓急

大面积压缩的气胸、支气管异物往往起病急，突然产生症状。慢性起病者多为肺结核引起的肺不张、肺部肿瘤、胸腔积液等。

3、体位

患者的体位变换对诊断具有一定的提示作用，如一侧大量胸腔积液喜患侧卧位，一侧大量气胸者易取患侧向上卧位。

4、职业环境

接触某些特殊的化学物质易诱发各种肿瘤性疾病，环境污染、接触毒性物质应考虑它也是导致肺纤维化的诱因之一。

5、基础疾病

近期有肺部手术者，如肺叶肺段切除术，可引起术后纵隔器官移位；既往有慢性阻塞性肺病、陈旧性肺结核等肺部疾患病史的患者，发生肺部占位性病变的几率增加。

1、胸腔积液

较少量胸腔积液时胸部X线不易发现，胸部CT容易诊断。只有大量的积液才引起纵隔移位，少量积液以及叶间、包裹性、肺底积液一般不会引起该变化。少量积液患者可无明显症状，大量胸腔积液患者根据胸液产生的速度，可有气急、呼吸困难等压迫表现，同时伴原发症状。

（1）结核性胸膜炎：年轻人胸腔积液以结核性为常见。有低热、盗汗、乏力等结核中毒表现以及咳嗽、咳痰等呼吸道症状。胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。

（2）肺炎旁胸腔积液：肺部炎症累及胸膜，产生炎性积液，临床多伴有发热、胸痛。胸液为渗出液，往往为少量，分类以中性粒细胞为主，也可发展为脓胸。胸液中可找见细菌。

（3）恶性胸腔积液：中老年人应警惕恶性肿瘤。可为肺部原发肿瘤导致的胸腔积液，此时胸部影像学上可发现肺部占位性病灶和单侧胸液，少量积液时肋膈角变钝，中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影，呈上缘外高内低的凹陷影，大量积液患侧全呈致密影，纵隔向健侧移位。也可为全身其他部位肿瘤引起的胸膜转移。患者有原发部位肿瘤的症状，以及胸液导致的压迫症状。胸液生长速度相对较快，且多为血性，呈渗出液，胸液中可找到肿瘤细胞。

2、支气管结核

可表现为咳嗽、喘鸣、咯血、阵发性呼吸困难。典型支气管结核的咳嗽是剧烈的阵发性干咳，患者剧烈咳嗽时，常有痰中带血或少量咯血。出现变化较快的肺不张时可引起纵隔向患侧移位。X线检查、纤维支气管镜等检查有助于诊断。

3、肺不张

肺不张不是一种独立的疾病，而是由各种不同的病因引起的肺组织的病理性形态学改变。临床表现主要取决于病因、肺不张程度和范围、发生的时间以及并发症的严重程度而异。肺不张的间接X线征象可出现纵隔、心脏、气管向患侧移位，特别是全肺不张时明显，有时健侧肺疝移向患侧，而出现纵隔疝。此处主要就肺结核作一下阐述。引起肺不张的肺结核病理类型是渗出型、增生型及干酪样坏死或三种病变形成的混合型，且以混合型多见，肺结核并发肺不张常见原因有以下几种情况：

（1）阻塞性肺不张：原发型肺结核患者，当纵隔或支气管肺门淋巴结肿大压迫气管、支气管时并发本症。右中叶支气管阻塞尤为常见，因右肺支气管狭长柔软，与右主支气管成锐角，周围有三簇淋巴结环绕（前、内、外）。当结核病理改变损害了支气管腔，其内膜则出现充血、水肿、分泌物阻塞，黏膜粗糙肥厚、溃疡、肉芽增生、瘢痕形成，管腔变形甚至狭窄闭塞，造成阻塞性肺不张。

（2）压缩性肺不张：结核性胸膜炎伴大量胸水或胸膜广泛肥厚黏连，以及患肺结核张力性空洞或肺结核伴自发性气胸时，均可因周围肺组织被压迫萎缩导致肺不张。有时可形成特殊类型的圆形肺不张。

（3）纤维性肺不张：患纤维增生性肺结核时，肺组织纤维收缩，造成局限性或较大面积肺体积变小，导致肺不张。

（4）反射性肺不张：结核性腹膜炎患者有大量腹水时，可刺激膈神经末梢或由于中枢神经反射性引起肺泡收缩，而发生肺不张，被称为“盘状肺不张”，通常位于侧或两侧下肺野膈肌之上。

（5）陈旧性肺结核：引起结核毁损肺，患侧肺收缩，导致纵隔移位。多为中青年发病，老年病人常合并糖尿病及其他原因引起的免疫抑制状态。临床上患者出现低热、咳嗽、咳痰、盗汗等结核中毒症状，体检可有干湿啰音，肺不张的一侧可发现呼吸音减低。X线表现为不张叶内肺纹理和支气管呈聚拢现象；肺野有按肺段、肺叶分布的均匀一致、边缘锐利的浓密阴影；与肺不张相邻的叶间胸膜向不张肺叶移位或有气管、肺门阴影、膈肌移位。肺不张周围可见浸润、干酪性病灶、空洞及结节状阴影。常伴有胸膜厚或肺门淋巴结肿大。

明确患者纵隔移位的病因，针对病因进行治疗。对结核患者应予以抗结核治疗；存在支气管异物的患者应及时取出异物；支气管肿瘤的患者应根据病情选择手术切除、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法。

1、肺结核需要进行抗结核治疗。遵从"早期、联合、规律、全程和适量”五大原则，以达到消灭结核分枝杆菌、治愈疾病、防止耐药菌产生和减少复发的目的。常用的药物包括异烟肼、利福平。

2、有支气管异物者应及时取出。

3、对支气管肿瘤患者应根据肿瘤性质来采取适当的治疗措施。如果是单纯存在于支气管内的良性小肿瘤，可以在支气管镜下处理；如果病灶比较大，范围比较广，则需要手术处理；对于支气管恶性肿瘤，可进行手术治疗，并配合化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗。