牵涉痛

牵涉痛是内脏痛觉的一种重要生理特性，有助于内脏疾病的诊断。早在1893年黑德（Head）就曾较系统地研究内脏器官疾患时在体表产生的牵涉区域，即Head区。当深部组织和内脏病变时，疼痛往往可扩散到受同一或紧邻的脊髓节段所支配的皮肤区，引起该皮肤区的疼痛。如阑尾炎早期，疼痛常发生在上腹部或脐周围；心肌缺血或心肌梗死，常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；胆囊疾患时，常在右肩体表发生疼痛等。

能够导致患者出现牵涉痛的病因有很多，心血管疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病等均有可能引发牵涉痛。当这些系统中的脏器发生病变时，其产生的痛觉可经过一定的病理机制而传导到躯体其他的部位。

1、病因

（1）心血管疾病

如心肌缺血或心肌梗死，常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；心绞痛时常感到疼痛常沿左臂内侧放射。

（2）消化系统疾病

如肝、胆囊疾患时，疼痛常向背部或右肩部放散；胰腺炎时腹痛常位于中上腹部，亦有偏左或偏右者，可向腰背部呈束带状放射。

（3）泌尿系统疾病

如肾结石发生疼痛时，常常由脊肋角区域向下放散到腹股沟和大腿；输尿管结石疼痛常常由脊肋角向腹股沟及会阴部放射。

2、发病机制

牵涉痛的发生机制目前还不很清楚，有以下假说。

（1）会聚学说

由于平时疼痛刺激多来源于体表，因此大脑依旧习惯地将内脏痛误以为是体表痛，于是发生牵涉痛。

（2）易化学说

从患病内脏来的冲动可提高该神经元的兴奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，使微弱的体表刺激成为致痛刺激产生牵涉痛。

心肌梗死、心绞痛、冠心病、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃溃疡、阑尾炎、输尿管结石、肾结石等。

1、突发剧烈左胸痛，疼痛放射至左肩、左上肢前内侧，患者大汗淋漓，伴有濒死的恐惧感觉，持续不缓解，要警惕急性心肌梗死。

2、突发急性剧烈右上腹疼痛，并向背部或右肩部放散，伴有恶心呕吐、出汗、高热、黄疸，警惕肝胆急性炎症。

3、突发持续、难以忍受的肾区绞痛，向下放散到腹股沟和大腿，警惕肾结石。

4、出现其它危急情况。

以上须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、若患者出现严重疼痛，且怀疑心肌梗死等危急情况时，应及时去急诊科就医。

2、若病情平稳，但怀疑心肌缺血等疾病时，可去心血管内科就诊。

3、怀疑肝、胆、胰腺等病变时，可去消化内科或肝胆外科就诊。

4、怀疑肾结石等疾病时，可去泌尿外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行胸腹部及心电图等检查，着宽松、易穿脱衣物，便于检查。

3、还可能行血常规等检查，注意检查前一晚10点后禁食，次日早空腹检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您出现疼痛多长时间了？随时间推移，疼痛有加重吗？

2、您的疼痛部位有变化或扩大吗？

3、您的疼痛是怎样的？常在哪种情况出现？

4、除疼痛，您是否还存在其他症状，如恶心、呕吐、排尿不适等？

5、您以前出现过类似疼痛吗？什么原因造成的？

6、您曾经或目前是否存在胆囊、心脏或肾脏等部位的相关疾病？

7、您近期是否服用过药物进行治疗？有哪些？

8、您吸烟吗，吸烟多久了，每天吸多少？

9、您平时喜欢喝酒吗？每天喝多少？

10、您有高血压、糖尿病等疾病吗？是否使用药物控制？

1、我出现疼痛的原因是什么？

2、我的病情严重吗？需要做哪些检查？

3、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

4、这些治疗有什么风险吗？需要住院吗？

5、若药物治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

7、我日常要注意什么？回家后怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

医生会先进行体格检查，初步了解情况，医生还会建议做血常规、心肌损伤标志物、X线检查、B超检查、超声心动图、CT检查、心电图、腹腔镜检查，以明确诊断。

1、触诊

阑尾炎可有麦氏点压痛和反跳痛。急性胆囊炎可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、墨菲征阳性。肾结石可有患侧脊肋角叩击痛。

2、叩诊

慢性胆囊炎在胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛。

1、血常规

急性阑尾炎患者白细胞计数增多，肾结石白细胞计数增多提示有感染。

2、心肌损伤标志物

肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。

1、X线检查

是诊断尿路结石最重要的方法，可以了解肾的外形，结石的大小、形态、数目、部位。

2、B超检查

B超可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断，确定肾脏有无积水。

3、超声心动图

超声心动图能直接看到心脏解剖和功能变化，有助于诊断心肌梗死、心绞痛等心血管疾病。

4、CT检查

可显示肾脏大小、轮廓，是目前结石诊断的首选。

1、心电图

心电图是心肌梗死、心绞痛等心脏疾病最常用的检查方法。心肌梗死的心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

2、腹腔镜检查

可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病，可同时进行治疗。

根据患者的病史、症状及体征，结合相关辅助检查，即可明确诊断。如突然发生的胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性疼痛，需警惕心绞痛；如呈阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐，需警惕胆绞痛。

1、症状鉴别

（1）局部痛

局部痛是指病变所在部位的局限性疼痛，多为感受器或神经末梢受刺激引起，如体表痛、深部痛和内脏痛等。

（2）放射痛

放射痛是指感觉通路的病变引起受累感觉神经纤维所支配躯体部位的疼痛或不适。例如，脊神经根因肿瘤、骨刺或椎间盘突出等受压时，可出现向相应皮节或皮节放射的疼痛。此外，幻肢痛和中枢痛均属放射痛之列。

（3）扩散痛

扩散痛是指当某神经的一分支受损伤刺激时，疼痛除向该分支远端分布放射外，尚可扩散至同一神经的近端部分（双向传递作用），甚至可扩散至邻近的其他周围神经或相距较远的脊髓节段的感觉分布区域。例如，当上肢的正中神经或尺神经于腕管内受压损伤时，临床上常表现出影响整个上肢的臂神经痛。

2、病因鉴别

（1）心绞痛

心绞痛的典型发作是突然发生的胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性疼痛。疼痛可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。

（2）胆绞痛

胆绞痛一般是由胆管结石或胆囊结石所诱发，偶尔也会因为蛔虫逆行到胆总管而引起。是上腹部常见的疼痛之一，也是胆结石患者来医院就诊的常见原因。胆绞痛通常是始于右上腹，并向背部或右肩部放散，局部有深压痛和肌紧张。疼痛多在夜间发作，呈阵发性绞痛，多伴有恶心呕吐、出汗及发热等。临床上常让患者试验性进食富含脂肪的饮食诱发胆绞痛，并以此作为确定诊断的依据。

（3）肾及输尿管绞痛

肾及输尿管绞痛是常见内脏神经痛之一，大多是由肾结石或输尿管结石诱发。表现为疼痛、血尿和结石排除。其中疼痛是首先出现、最为明显和反复出现的症状。可通过尿常规、X线、超声或CT来帮助诊断。

①肾绞痛：肾绞痛是间歇性绞痛或持续性的、难以忍受的内脏性疼痛，由脊肋角区域向下放散到腹股沟和大腿，其伴随症状不同的患者会有很大的差别。因为肾传入神经沿迷走神经走行，所以肾绞痛时患者常伴有恶心、呕吐及肠蠕动减弱。

②输尿管绞痛：输尿管绞痛大多是由于结石移动、梗阻导致其上部输尿管急性扩张而引起，由脊肋角向腹股沟及会阴部放散。低位输尿管结石会引起膀胱区不适、尿急、尿频等症状。输尿管肿瘤也可引起输尿管绞痛，在临床上应注意与输尿管结石相鉴别。

牵涉痛的患者需要明确具体病因，针对原发病进行治疗，不同的患者原发病因不同，医生也会采取个性化的治疗。治疗主要是为了治疗原发病、缓解疼痛，医生会根据实际情况采取药物、手术等治疗措施。

1、心绞痛的治疗

（1）发作期

心绞痛一旦发作需要立即休息，给予硝酸甘油、二硝酸异山梨醇（消心痛）、亚硝酸异戊酯等硝酸酯制剂，可同时考虑用镇静药物。

（2）缓解期

尽量避免各种诱致心绞痛发作因素；可给予硝酸酯制剂（如硝酸甘油）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道阻滞剂（如维拉帕米）、冠状动脉扩张剂（如双嘧达莫）等药物治疗；条件充分可进行外科手术治疗，包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉旁路移植术（心脏搭桥）、神经阻滞术等；还可考虑中医中药治疗。

2、胆绞痛的治疗

以病因治疗为主。急性疼痛治疗以药物治疗为主，首选解痉药物，如阿托品、山莨若碱、东莨若碱等；还可使用椎旁神经阻滞治疗；诊断明确、反复出现疼痛症状者可以考虑手术治疗。

3、肾及输尿管绞痛的治疗

（1）导致肾或输尿管绞痛的原因大多数为结石，如果诊断明确，首先考虑采取排出结石的治疗方法，包括手术、中医药疗法等。

（2）严重的绞痛需要使用镇痛药物如吗啡、哌替啶、曲马多、强痛定、丁丙诺啡等，联合解痉药物如阿托品、东莨菪碱等来治疗。若镇痛药物难以控制，可以考虑使用硬膜外阻滞的方法。

硝酸甘油、美托洛尔、维拉帕米、双嘧达莫、阿托品、山莨若碱、东莨若碱、吗啡、哌替啶、曲马多、强痛定、丁丙诺啡