龋齿

1、好发部位和好发牙齿

（1）好发部位：龋的好发部位与菌斑聚集部位和发育薄弱部位有关，如牙的沟裂部位、两牙相邻不易清洁的部位。常见的不易清洁的部位，如牙列不齐时，修复体和正畸装置边缘，都是龋的好发部位。好发部位还与患者的年龄有关。3岁以前的幼儿多为前牙的邻面龋，这与饮食有关：3～5岁则多见乳磨牙的窝沟龋，与牙齿初萌有关；而到了8岁左右，乳磨牙的邻面龋开始多起来，与颌骨生长后牙间隙增大有关。青少年多发恒牙窝沟龋和上前牙的邻面龋，而中老年人则多见根面龋。

（2）好发牙齿：上前牙邻面、磨牙窝沟、义齿基牙、排列不齐的牙齿，都是常见的易患龋的牙齿。乳磨牙和第一恒磨牙是窝沟龋的好发牙齿，这是因为乳磨牙和第一恒磨牙一般在出生前开始发育并有部分矿化，出生后继续发育和矿化。由于经历新生儿环境的变化，这些牙更容易出现发育和矿化上的缺陷，因此患龋率较其他牙高。下颌前牙由于接近唾液导管口，表面光滑且易于自洁，因而很少发生龋。如果龋波及下颌前牙，该患者一股可被认作高危个体。临床检查齿时要注意对好发部位和好发牙齿的检查，同时要加强对患者的防龋指导。

2、颜色的改变

牙齿表面色泽改变是临床上最早可以注意到的龋的变化。当龋发生在牙的平滑面时，除去表面的菌斑或软垢，吹干后可见病变部位表面粗糙、光泽消失，早期呈白垩色，进一步着色还可以呈棕黄色或黑褐色。当龋发生在窝沟的部位，清洗吹干后可见沟口呈白垩色，进一步发展，可见墨浸样的改变，提示龋已经位于牙本质深层。这是由于其下的牙本质严重脱矿着色并透过正常的半透明釉质反映出的特有颜色。发现窝沟墨浸样变，一般病变范围已经在牙本质层，病变的范围甚至超过色泽改变的范围。

3、外形缺损

龋最显著的临床特征是形成了不可为自体所修复的牙体组织的实质性缺损。临床上可以看到、探到或检查到龋洞。临床上所看到的龋洞大小不一定反映病变的大小。如发生在窝沟的齲，有时即使沟内脱矿严重甚至病变到达了牙本质的深层，临床所见的龋洞也不是很大。遇到这种情况，可以通过墨浸样颜色改变的范围判断龋洞的大小。位于牙邻面、根面的龋洞常无法通过肉眼见到，要使用探针仔细探查。龋洞如果发生在光滑面或邻面，临床上可以看到或用探针探到。探诊时，要从正常牙面开始，遇到龋洞时会感到牙面的连续性消失，探针可以被洞壁卡住。有时候有必要通过照X线片如（牙合）翼片来观察病变，可以发现病变部位的密度较周围正常组织明显降低。

4、质地的改变

龋造成的牙体组织的实质性缺损，称为龋洞。龋洞中充满感染脱矿的牙体组织和食物碎屑，质地松软，容易与正常组织区别。对于发生在窝沟的小龋洞，当用探针探入洞底时，会感到洞底较正常牙组织软。

5、患者感觉的变化

波及釉质浅层的早期龋损，患者可以完全没有临床症状。一般是当龋损发展到牙本质层并出现龋洞时，才有冷热刺激或食物嵌塞时的敏感症状，但都是一过性的，刺激消失，症状随之消失。当龋发展至牙本质深层时，症状会明显一些。患者一般也是在这个时候就诊。

1、口腔环境

人的口腔中约有700种细菌，正常情况下各种细菌处于一种平衡状态，但若出现口腔环境差、发生感染、机体免疫力下降等情况，可能会打破这种平衡，导致某一种或多种细菌增殖，并黏附于牙齿表面，引起牙菌斑，进而诱发龋齿出现。

2、饮食因素

口腔中有许多细菌具有代谢糖产酸的功能，若常吃含糖份较多的食物，且清洁不到位，令口中有糖残留，这些细菌可分解糖类产生大量乳酸，导致牙齿损害，引起龋齿发生。

3、宿主自身因素

不同的个体对龋病的易感程度不同，与牙的形态、结构、牙排列、唾液的流速流量、抗菌及缓冲成分、全身状况等因素有关。如牙齿排列不整齐，可增加龋齿的发病风险；唾液的抗菌作用减弱、干燥综合征导致唾液分泌不足，也与龋齿的发生有关。

4、时间因素

龋齿的发展需要较长时间，是一个缓慢的过程，避免长时间存在口腔的各种异常因素，可避免龋齿的发生。

1、长期或反复出现牙痛不适；

2、吃冷、热、酸、硬等食物时，出现突发性牙齿酸痛不适；

3、伴进行性加重的牙龈肿胀；

4、伴持续存在的口腔异味；

5、发现牙齿表面出现褐色或黑色斑点、龋洞；

6、有大量、长期吃糖习惯，出现以上情况；

7、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、注意口腔卫生，勤刷牙，延缓龋齿病情进展，避免加重不适。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、医生需要对口腔进行检查，检查前注意摘下假牙，避免影响检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您何时发现的蛀牙？

2、您是否存在牙痛、牙敏感等不适？近期不适有加重吗？

3、您以前出现过类似症状吗？什么原因导致的？

4、您使用过药物缓解不适吗？什么药？效果如何？

5、出现不适后您有就医检查过吗？

6、做过哪些检查？结果如何？

7、您是否还患有牙龈炎、牙髓炎等疾病？有接受治疗吗？

8、您有长期或大量吃糖类食品的习惯吗？

9、您平时刷牙习惯如何？每天刷几次？会使用牙线吗？

10、您有定期洗牙的习惯吗？

1、我出现龋齿最可能的原因是什么？

2、我的病情严重吗？能治好吗？

3、我需要做什么检查？

4、我需要住院吗？

5、我有哪些治疗方法可以选择？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我日常要注意什么？如何进行护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

1、X线

对于视诊和探诊不能确定的龋损或需要进一步确定龋损范围的情况，应拍摄X线片。可通过图像大致了解龋齿的病变范围，确定龋洞的深度及病变与牙髓的关系。

2、光学检查

通过投射光直接检查或荧光反射获取局部图像，有助于发现早期牙齿邻面龋变。

1、温度测试

可进行冷、热测试了解牙齿的敏感程度，对于确定牙髓的状态很有帮助。

2、龋损组织化学染色

碱性品红可以使变性的胶原组织和细菌着色，从而有助于区别正常的牙本质组织。

3、电导检测

根据龋坏组织电导值与正常组织的差别，区别不同深度的龋损。此检查影响因素较多，其灵敏度和可靠度均有待改进。

通过患者日常口腔护理情况，结合牙齿临床表现、各项检查结果，一般不难诊断。龋齿根据发病特点、进展速度、部位等有不同分类。死髓牙、牙齿发育和矿化不良、慢性牙髓炎和其他一些疾病需要医生进行鉴别。

1、 按病变侵入深度分类

（1）浅龋：发生在牙冠部釉质或根面牙骨质。可以发生在牙的各个牙面，发生在牙冠部，龋的范围局限在釉质层，无明显临床症状。龋发生在邻面时，一般可用探针在探诊时发现，或在拍X线片时发现。发生在咬合面窝沟的浅龋，多在探诊时发现。洞口可有明显的脱矿或着色，洞底位于釉质层，用探针探查可以探到洞底，卡探针，质软。发生在牙根面的浅龋，多见于中老年人牙根暴露的情况。表面可呈棕色，质软，探查时可以感觉表面粗糙。浅龋时，一般患者很少有自觉症状，多数是在常规检查时发现。

（2）中龋：病变的前沿位于牙本质的浅层。临床检查时可以看到或探到明显的龋洞，或在X线检查时发现。由于牙本质具有小管样的结构，小管内有小管液，受到刺激后可以向牙髓传导，或直接通过埋在牙本质中的成牙本质细胞胞质突传至牙髓，引起相应的牙髓反应如形成修复性牙本质。中龋时，患者多有自觉症状。主要表现为冷或热的食物进入窝洞，刺激窝洞引起的一过性敏感症状，有一部分患者龋损发展缓慢，由于修复性牙本质的形成，可无明显临床症状。临床进行温度和牙髓活力测试时，患牙的反应应与正常的对照牙类似。

（3）深龋：病变进展到牙本质深层，临床上可观察到明显的龋洞，患者有明显遇冷热酸甜的敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛。探诊时敏感，去净腐质后不露髓。常规温度测试检查时反应正常。发生在点隙沟裂处的深龋，有时临床上仅可见窝沟口的小洞，但墨浸样改变的范围较大，提示牙本质的病变范围很大。拍咬合翼X线片可显示病变范围，但较实际病变范围要小。有时病变沿着釉牙本质界发展，内部病变范围很大，但外部表现很轻。

2、 按病变进展速度分类

（1）急性龋：又称湿性龋，多见于儿童或青年人。龋损呈浅棕色，质地湿软，病变进展较快。猖獗龋（曾称猛性齿），又称放射性龋，是急性龋的一种特殊类型，常见于颌面及颈部接受放射治疗的者，多数牙在短期内同时患龋，病程进展很快。口干综合征或有严重全身疾病的患者，由于唾液分泌量减少或未注意口腔卫生，亦可能发生猖獗龋。

（2）慢性龋：又称干性龋，临床多见。龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。静止龋，是一种慢性龋，在龋病发展过程中，由于病变环境改变，牙体隐蔽部位外露或开放，原有致病条件发生变化，龋损不再继续发展而维持原状。如邻面龋，由于相邻牙被拔除后，龋损表面容易清洁，龋病进程自行停止。

（3）继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，或因治疗时未将病变组织除净，而再次发生的龋病。因位置隐蔽，不易被查。

3、 按病变发生组织和部位分类

（1）釉质龋；发生在釉质的龋。由于釉质的主要成分是无机矿物磷灰石，脱矿是釉质龋的主要病理表现。正常釉质是半透明的，早期脱矿可以使釉质内部的结晶体光学性质发生变化，也可以使矿物含量降低，微孔增多，使早期釉质龋的光折射率发生变化，病变区呈白垩样色泽变化或呈位于釉质的浅洞。

（2）牙本质龋；病变发展到牙本质的龋。由于牙本质成分中含有较多的有机质，因而致龋过程不同于釉质，既有矿物的溶解，还应有胶原蛋白的溶解。有时候牙本质的脱矿现象可以很严重，但只要胶原蛋白的基本结构存在，一旦致龋因素和受细菌感染的牙本质去除后，仅为少量脱矿的部分仍可修复或再矿化，再矿化的牙本质有时可能较正常组织矿化程度要高，如在静止龋时的牙本质。

（3）牙骨质龋：多见于中老年患者因牙周病暴露的牙骨质表面。由于牙骨质是一种类骨的组织，对于牙骨质在齲的状态下的破坏机制至今没有明确的答案。但可以肯定的是矿物溶解总是先于有机质的破坏。

（4）根龋：发生在暴露的牙根表面的龋。多见于中老年人，一部分是由于患者患牙周病而导致牙根较早暴露，另一部分是由于牙周组织的生理性退缩。临床上常可见到有一部分患者，牙冠的部分很少有龋，但到了老年牙根暴露则多龋，提示根面龋的发病机制有可能不同于冠部的釉质龋。

（5）窝沟龋：发生在牙的点隙沟裂处的龋。这种情况多与该处的发育和解剖有关，常见于牙齿初萌的头几年。

（6）平滑面龋：发生在颊舌平滑面的龋。常见于唇颊面的牙颈部，由于菌斑聚集并得不到及时清洁所致。

（7）邻面龋：发生在牙的近远中面的龋。两牙相邻的部位是最不易清洁的位置，因而更易患龋。

4、 按发病特点分类

（1）继发龋：在已有修复体边缘或底部发生的龋，临床可见修复体边缘组织着色且变软，拍X片显示修复体周围牙体组织密度降低。

（2）再发龋：已对原发龋病灶修复后在同一牙齿其他部位发生龋病，用以与继发龋区别。

1、牙齿发育和矿化不良

局部的或全身的疾病可导致牙齿的发育和矿化不良，表现为牙表面有实质性的缺损和色泽的变化。釉质发育不全时牙表面可出现陷窝状的缺陷，应与龋齿鉴别。一般这种缺陷呈不规则状、表面有光泽、质地坚硬，发生在咬合面时常累及牙尖，而龋则主要累及窝沟。发育不全的缺陷还常发生在前牙的唇面和切缘，容易与龋鉴别。但是，釉质发育不良缺陷也常导致缺陷部位菌斑聚集，牙体组织脱矿变软，继而导致龋齿发生。

2、死髓牙

深龋要与死髓牙鉴别，有些情况下，尤其是在急性龋的时候，深龋时的毒素可以在龋还没有到达牙髓的情况下感染牙髓，致牙髓坏死而患者可以没有临床症状。应通过温度测试、探诊和电活力测试予以鉴别。有时龋的过程缓慢，形成修复牙本质层后，可能降低牙对温度的反应性。遇到这种情况可以将温度测试的部位改在窝洞内进行测试。必要时应拍X线片观察根尖周组织的情况。

3、慢性牙髓炎

深龋还需与慢性牙髓炎鉴别，龋到达牙本质深层但未露髓，但龋坏过程产生的毒素穿过部分脱矿的牙本质可刺激牙髓引起牙髓的慢性炎症。慢性牙髓炎一般会有相应的自发痛症状，但也因人而异。对于临床症状不明显的病例，可通过仔细询问病史和进行温度和电活力测试仔细鉴别。如临床有自发痛的经历，温度测试时较正常牙敏感或有延迟性疼痛，则应诊断为慢性牙髓炎。拍X线片有助于诊断。深龋时根尖周膜可是正常的，而慢性牙髓炎时有时可见根尖周膜的轻度增宽。

4、其他非龋疾患

楔状缺损是发生在牙颈部的牙体组织缺损，但病变部位质地同正常组织，表面有光泽、无菌斑积累，但楔状缺损的部位有时也是菌斑易积聚的部位，因此也可与龋齿同时存在。酸蚀症和其他非龋性牙体组织缺损致牙本质暴露可出现牙本质敏感症，表现为对过冷和过热的敏感，但用暂封性材料覆盖敏感部位后，敏感症状可消失。

1、非手术治疗

适用于早期龋，主要采用再矿化、预防性树脂充填等技术，终止或消除龋病。

（1）再矿化治疗

是采用人工方法使脱矿、变软的牙釉质或牙骨质再矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损的方法。适用于光滑面早期龋、深白色斑或褐斑以及龋易感者的预防性措施。通常使用各种含氟制剂，如75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠溶液、含氟凝胶剂或涂料等，也可配制含不同比例钙、磷和氟的再矿化液进行治疗。

（2）预防性树脂充填

是指采用窝沟封闭剂防治窝沟龋的有效方法，适用于窝沟内微小浅龋未累及牙本质及窝沟可疑龋。窝沟封闭剂由树脂、稀释剂、引发剂及一些辅助成分，如填料、氟化物、染料等组成。窝沟封闭主要用于未发生龋坏的深点隙窝沟，是预防龋病的一种手段；而预防性树脂充填针对的是已经发生或者可疑龋坏的患牙。

2、充填修复治疗

用于龋病已造成牙体硬组织缺损，形成龋洞的治疗。通过手术方法去除龋损组织，制备窝洞，选择适宜的充填修复材料修补组织缺损，终止龋病发展，恢复牙的形态与功能。

3、其他治疗

必要时，需要针对牙痛、牙敏感等不适，以及继发的牙髓炎等疾病，采用药物、根管治疗等方法进行治疗。

1、早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线等工具清洁牙间隙，保持口腔卫生；

2、少食含糖食物，多食富含纤维的食物，进食后同时注意口腔清洁；

3、牙痛严重患者，严格遵循医嘱使用相关止痛药缓解不适；

4、定期进行口腔检查，一旦出现不适及时就医诊治。

1、木糖醇、山梨醇有甜味，同时较少被细菌利用产酸，喜好甜食的人群可以选择此类甜品。

2、多吃含钙、蛋白质丰富的食物，如牛奶、奶制品、豆制品等。

3、多吃新鲜蔬菜、水果，咀嚼蔬菜水果时对牙齿有摩擦的效果，可以起到一定清洁的作用。

1、少吃含糖丰富的甜品、糖果等。

2、少喝碳酸饮料，少喝酒。

3、避免用力咀嚼坚硬的食物，少吃过冷、过热的食物。

1、加强口腔保健， 控制牙菌斑

（1）让患者了解菌斑。

（2）掌握正确的刷牙方法。

（3）使用洁牙剂，目前主要的洁牙剂是牙膏。

（4）使用牙线以帮助有效清除邻面牙菌斑和嵌塞的食物碎屑。

（5）餐饮后用清水或漱口液漱口，可以清除碎屑并有缓解食物产酸的作用。

（6）建议患者定期到合格的口腔医疗机构清洁牙齿。

2、使用氟化物

氟化物是经过科学研究和临床实践证明的最有效的预防龋齿的制剂。其抑齲作用主要是通过局部加强牙齿结构、抑制脱矿过程和增强再矿化实现的。利用氟化物防龋有三个途径：

（1）通过社区、学校和幼儿园开展氟化饮水或结合健康教育的有组织的漱口项目。

（2）通过家庭或个人使用含氟化物的口腔保健用品，如含氟牙膏、含氟漱口水等。

（3）由口腔专业人员在医疗机构使用，如氟涂料、氟溶液、氟凝胶、含氟粘接和修复材料。此方法含氟浓度高，必须由专业人员使用。

3、饮食限制

（1）合理进食含糖食物，如糖、巧克力、饼干等，吃后立即漱口。为了减少糖在牙面的停留时间，要特别强调不在睡前进食的重要性，强调睡前有效清洁牙齿的重要性。

（2）鼓励进食含纤维的食物，如蔬菜，除了本身不具有致龋性之外，还有利于清除牙面的菌斑和存留的糖，应该鼓励进食。从预防龋齿的角度考虑，最好安排在餐饮的后期进食纤维类食品。

（3）少吃酸性刺激食物，临睡前不吃零食。

（4）不吃太多的过于坚硬的食物，以免磨损牙齿。

（5）平时饮食应多摄入富含钙、无机盐等营养食物。