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流鼻血

流鼻血(nosebleeds)是一种生活中常见的症状,各种原因导致鼻腔黏膜血管破裂,血液从前鼻孔及后鼻孔中流出。绝大部分人流鼻血是由空气干燥、鼻腔黏膜干燥、挖鼻孔或用力擤鼻涕等引起的,并没有严重疾病,可通过简单措施自我缓解。但有一些患者经常流鼻血或大量流鼻血,应尽早就医排查原因,警惕鼻腔局部或全身性的疾病。

英文名称

nosebleeds

其它名称

鼻出血

遗传性

有哮喘或过敏性疾病家族史的人群可能更易出现流鼻血。

主要病因

鼻腔黏膜干燥;鼻局部炎症、肿瘤、畸形;血液病

常见症状

反复流鼻血、鼻塞、嗅觉减退

检查项目

血液常规、凝血四项、血液生化、分泌物培养

发病部位

鼻,头部

就诊科室

耳鼻喉科、急诊科

流行病学

传染性

部分传染性疾病可能出现流鼻血的症状,比如流行性感冒。

好发人群

婴幼儿和老年人。

症状

典型表现

1、侧别

多数鼻出血为单侧,亦可为双侧。

2、频率

可间歇反复出血,亦可呈持续性出血。

3、出血量

多少不一,轻者涕中带血、数滴或数毫升,重者可达几十毫升甚至数百毫升以上,导致失血性休克。

4、出血部位

多数发生于鼻中隔前下部的易出血区,有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。

5、人群特点

少年儿童鼻出血几乎全部发生于易出血区;青年人也以此区出血多见;中老年人的鼻出血,常与高血压和动脉硬化有关,出血部位多见于鼻腔后部,位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉出血为鼻后部出血的较常见部位。此部位出血一般较为凶猛,不易止血,出血常迅速流入咽部,从口吐出。

伴随症状

1、患有慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等局部病变

患者反复流鼻血,伴长期流鼻涕、鼻塞、头痛及嗅觉改变等。

2、近期有特殊药物、毒物接触史

患者出现流鼻血、恶心、呕吐、皮疹、头晕、意识模糊等,应警惕中毒或过敏等。

3、患有急性感染性疾病

常伴有发热、寒战、肌肉酸痛、乏力等。

4、患有血液系统疾病

反复发作流鼻血、皮肤出血点、牙龈出血、便血等,患者可能还有贫血表现,如面色苍白、虚弱乏力。

原因

总述

流鼻血常因空气干燥、鼻黏膜干燥或用力挖鼻孔、擤鼻涕等诱发。这种情况一般症状轻微,可自行缓解。但患者若经常突然流鼻血或大量流鼻血,应警惕鼻子局部病变或者血液病等全身性病变。

症状起因

1、局部原因

(1)外伤

因外伤、手术等致鼻、鼻中隔、鼻窦、颅前窝及颅中窝底损伤引起鼻岀血,如果筛前动脉破裂、颈内动脉破裂或其假性动脉瘤破裂,可导致严重的鼻出血,甚至危及生命。剧烈咳嗽、喷嚏、擤鼻、挖鼻、经鼻腔插管及鼻-鼻窦内气压突然变化(如高空飞行、登高山及潜水等)也可引起鼻出血。

(2)炎症

①鼻腔鼻窦的非特异性炎症:如急性鼻炎、急性鼻-鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等。

②鼻腔鼻窦的特异性感染:如鼻硬结症、结核、麻风、白喉、梅毒、HIV、鼻真菌病等,均可因黏膜病变致鼻出血。

(3)鼻中隔疾病

包括鼻中隔偏曲、鼻中隔溃疡、鼻中隔穿孔,这些病变常有鼻出血症状。

①鼻中隔偏曲:多发生在嵴或距状突附近或偏曲的凸面,此处黏膜较薄,张力较大。

②鼻中隔溃疡:黏膜糜烂、结痂、溃烂。

③鼻中隔穿孔:穿孔缘干燥或结痂。

(4)肿瘤

肿瘤导致的鼻出血,早期出血量一般不多,但可反复发生。晚期破坏大血管者,可引起致命性大出血。血管性肿瘤出血一般较剧烈。

①鼻腔、鼻窦的良恶性肿瘤,良性肿瘤如血管瘤、乳头状瘤、纤维血管瘤等,恶性肿瘤如鳞癌、腺癌、肉瘤、淋巴瘤等。

②鼻咽部良恶性肿瘤:如鼻咽部的纤维血管瘤及鼻咽癌等均可导致鼻出血。

(5)其他

如鼻腔异物、鼻腔昆虫等,可引起反复鼻出血。

2、全身原因

(1)心血管疾病

以动脉压升高或波动引发鼻出血多见,发生在易出血区可见搏动性出血,发生在鼻腔后部,出血量较多,不易止血。

①动脉压升高:如高血压、动脉硬化症、心力衰竭等。

②静脉压增高:如二尖瓣狭窄、肺水肿等。

(2)血液疾病

鼻腔以渗血为主,双侧多见,常伴有身体其他部位的出血。

①血小板质或量的异常:如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病等。

②凝血机制的异常:如血友病、长期服用水杨酸类药物、大量应用抗凝血药物、溶栓降纤药物、异常蛋白血症等。

(3)急性发热性传染病

如流感、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒、出血热及传染性肝炎等,多因高热,鼻黏膜充血、干燥,以致出血,出血部位多在易出血区。

(4)严重营养障碍及维生素缺乏

维生素C、维生素P、维生素K及钙等缺乏时,引起血管脆性改变及影响凝血过程,易发生鼻出血。

(5)化学药品及药物中毒

磷、汞、砷、苯等中毒,可破坏造血系统的功能引起鼻出血。

(6)内分泌失调

主要为女性,代偿性月经、妊娠期及绝经期鼻出血,可能与激素水平及血管脆性有关。

(7)遗传性出血性毛细血管扩张症

有家族史,多见双侧鼻腔中隔黏膜下、舌体、口唇、手掌毛细血管扩张,双侧鼻出血较剧烈且反复发生。

(8)肝、肾慢性疾病及风湿热等

肝功能损害、凝血障碍及小血管损伤也可伴发鼻出血。

常见疾病

急性鼻炎、急性鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌、高血压、中毒、白血病等。

就医

家庭处理

1、如果鼻子流血,立刻用大拇指和食指轻轻捏住鼻子。

2、伤者应该坐下来,拿一个洗脸盆,头向前倾,正好在脸盆上方,防止血液倒流。

3、按压鼻孔至少十分钟,在此期间不能抬头。

4、慢慢松开按压的手指。

5、头继续向前倾,用一块儿冷水里泡过的干净纱布或毛巾轻轻擦拭嘴巴和鼻子四周。

6、如果鼻子仍然流血,重复以上步骤。

7、如果仍然无法止血,立即送医。期间,伤者必须始终捏紧鼻子。

急诊(120)指征

1、严重事故后出现流鼻血,如车祸后;

2、出血量大,流鼻血不止,很难通过按压止血;

3、流鼻血影响正常呼吸;

4、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

门诊指征

1、反复发作;

2、伴鼻腔内新生肿物,伴随逐渐加重的鼻塞、嗅觉异常、脓臭涕;

3、伴反复出现皮肤瘀斑、牙龈出血、创口不易止血等;

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

鼻黏膜出血,伴随以上情况均须及时就医。

就诊科室

1、流鼻血不止或其它危急情况,均应急诊处理。

2、考虑患者为鼻腔疾病者,可在耳鼻喉科进行相关的检查和治疗。

3、伴随其它部位反复出血,怀疑血液病者,应去血液内科就医咨询。

就医准备

1、病情平稳者提前预约挂号,并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要做鼻部检查,保持面部、鼻部清洁卫生。

3、若近期有就诊经历,请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状,可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问患者哪些问题

1、您的鼻出血症状何时开始?出血多吗?

2、您有鼻塞、鼻痛、流鼻涕等症状吗?鼻涕、痰液带血吗?

3、您的有皮肤瘀斑、出血点、牙龈出血吗?

4、以前有过流鼻血情况吗?什么原因造成的?

5、近期有没有外伤、感冒、鼻炎?

6、亲属有鼻炎、鼻部肿瘤、血液病吗?

7、你有高血压吗?如果有,平时吃降压药吗?

8、最近有使用特殊药物吗?

患者可以问医生哪些问题

1、我的鼻出血最可能的原因是什么?

2、我的状况是否还有其他可能的原因?

3、我需要做哪些检查?我需要住院吗?

4、我现在需要什么治疗方法?

5、这些治疗方法有什么风险吗?

6、我还有其他疾病,这会如何影响我的治疗?

7、能根治吗?还会复发吗?

8、回家后我应该如何护理?

9、我的病需要复查吗?多久一次?

检查

预计检查

医生首先会对患者进行鼻部检查,初步判断鼻部情况。之后可能会进行系统查体,了解是否存在全身病变。随后可能会要求患者做血常规、凝血机制检查等。必要时会要求患者行CT扫描、鼻及鼻窦内窥镜检查。

体格检查

医生首先会观察患者的鼻外形及皮肤状况,触摸患者的鼻周,确定有无异常肿块和压痛,同时检查鼻腔情况。医生还会评估患者的嗅觉是否正常。

实验室检查

1、血常规

可根据血红蛋白水平,判断出血量,有无贫血。判断血小板是否异常。

2、凝血四项

可反映机体血凝情况,用于辅助发现出血性血液疾病。

3、病原学检查

可反映机体感染情况,用于排除急性感染疾病。

4、血生化检查

可了解肝功能、肾功能是否存在异常。

5、分泌物检测和培养

检查鼻腔分泌物的性状、气味,并通过显微镜观察是否存在病原菌、血细胞或癌细胞。

影像学检查

1、数字减影血管造影(DSA)和CT血管造影(CTA)

有助于寻找鼻腔后部顽固性出血的责任血管,对外伤性假性动脉瘤所致鼻出血具有诊断意义。

2、MRI

可用于遗传性出血性毛细血管扩张症患者颅内血管畸形的排查,有助于明确诊断。

病理检查

对于有肿瘤的患者可进行组织学病理检查,医生会从病变处取小部分组织制成切片,放在显微镜下观察,可明确肿瘤的良恶性。

其他检查

1、前鼻镜检查

前镜检查可以发现鼻腔前部的出血,如鼻中隔前下方的易出血区有无扩张的静脉丛、黏膜是否糜烂、鼻中隔有无穿孔等。

2、鼻内镜检查

鼻内镜检查对寻找鼻腔后部的出血部位具有独特的优势。内镜检查前需对鼻腔进行充分麻醉与收缩,检查时可根据鼻出血易发生的部位逐一检查鼻中隔前下部、下鼻道后部、鼻中隔后下部、后鼻孔缘、嗅裂等部位。

诊断

诊断原则

医生主要根据患者的病史、出血时间、次数、出血速度,患者的生命体征的变化,有无明显的贫血貌,贫血的临床表现,结合辅助检查综合判断病情。对于持续出血且出血量较多者,医生会先止血治疗。对鼻出血暂停或已进行止血者,医生会首先询问病史,如近期有无感冒史、外伤史、既往有无反复鼻出血史等,儿童单侧鼻出血者,医生会考虑鼻腔异物,对于中老年患者,医生会关注有无高血压、动脉硬化史。

鉴别诊断

1、与咯血鉴别

血患者常有肺部疾病史,咯血呈粉红色泡沫状,血液主要来源于肺气管。有时鼻血流入口腔,从口吐出,注意鉴别。

2、与呕血相鉴别

呕血患者常有消化系统疾病史,呕血常呈褐色或黑色,血液主要来自胃食管。有时剧烈鼻出血会有大量血液被咽下再次呕出,需要注意鉴别。

治疗

预计治疗

流鼻血的情况较为复杂,大部分人并没有严重疾病,偶尔出现的鼻出血无须就医,在家实施简单措施就能止血。而有些反复流鼻血或流血量大的患者,则需要就医明确病因并治疗。

对于病情平稳、出血停止的患者,医生会观察患者症状,仔细询问病史,结合各项检查明确病因后给予适宜治疗。而一些持续大量出血患者,医生会详细检查鼻腔及鼻咽,根据出血情况和出血部位,选用局部止血药、烧灼、冷冻、填塞、电凝、手术等方法进行局部止血,如病人已出现休克,会按休克进行急救。在剧烈出血情况下,病人及其陪伴者多伴精神紧张,必要时可注射氯丙嗪或鲁米那钠,使其镇静,并可减少出血。在颈部、项部、头部和胸部施行冷敷也可反射性地减少出血。

药物治疗

1、维生素

可以补充营养物质,如维生素C、K、P等。

2、止血剂

当按压止血无法止住时,可考虑使用药物止血,常用的药物为凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、酚磺乙胺、云南白药粉等。

3、局部注射硬化剂

对于反复出血者,可注射局部硬化剂使该处形成瘢痕组织,闭塞血管而止血。

4、镇静药物

在剧烈出血情况下,患者多伴精神紧张,必要时可注射镇静药物,使其镇静,并可减少出血。常用药物为氯丙嗪、鲁米那钠等。

相关药物

凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、酚磺乙胺、云南白药粉、氯丙嗪、鲁米那钠、维生素K

手术治疗

1、鼻中隔黏膜下剥离术或划痕术

对鼻中隔前下方反复出血,可考虑本手术。

2、鼻中隔植皮成形术

遗传性出血性毛细血管扩张症者可行此术。

3、鼻中隔偏曲矫正术

鼻中隔偏曲者可行此术式纠正。

其他治疗

1、指压法止血

患者用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10~15分钟,可同时冷敷前额和后颈。此法适用于出血量少且出血部位在易出血区的患者。

2、烧灼法止血

收缩并表面麻醉鼻腔黏膜后,通过物理治疗封闭出血的血管。此法适用于反复少量出血并有明确出血点者,鼻内镜下烧灼效果更佳。

3、填塞法止血

是最有效和常用的鼻腔止血方法。适用于出血较剧烈、渗血面较大或出血部位不明者。此法是利用填塞物直接压迫鼻腔出血部位,使破裂的血管闭塞而达到止血目的。包括经前鼻孔鼻腔填塞法、经后鼻孔鼻腔填塞法。

4、鼻内镜下止血

借助鼻内镜易于明确鼻腔各部位活动出血点,特别是鼻腔后部出血。同时在直视观察下通过鼻腔局域性填塞、激光、微波、高频电凝等手段完成止血治疗,损伤小,患者痛苦少,止血准确且迅速,效果良好。

5、血管结扎法止血

对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者,外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。禁忌证为凝血机制障碍所致的鼻出血。

6、血管栓塞法止血

在数字减影下确定出血血管,栓塞靶动脉。此方法适用于顽固性鼻出血通过有效的反复前后鼻腔填塞,特别是应用鼻内镜并结合激光、电凝和微波及内科治疗无法止血者,外伤或手术损伤大血管出血凶猛者及假性动脉瘤破裂的诊断与治疗。本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的鼻出血。造影剂过敏者;严重的动脉粥样硬化、肝及肾功能不全者;颌内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者;凝血机制障碍所致的鼻出血禁用此法。血管栓塞可引起脑梗死、偏瘫和脑血管痉挛等并发症。

预后

一般预后

总体来说,流鼻血患者经过积极的治疗,其预后大多是比较好的。但严重的外伤如颅底骨折伤及颈内动脉,鼻腔、鼻窦、鼻咽部恶性肿瘤晚期及白血病引起的大出血,预后往往较差。

危害性

反复少量出血可引发贫血,部分病情严重者可致失血性休克导致死亡。

自愈性

多数少量出血可自止或自行压迫后停止。

治愈性

流鼻血经过原发病的治疗以及对症治疗出血可以停止,部分病情严重的患者可能出血不止。

治愈率

多数患者流鼻血的症状可以缓解。

根治性

部分流鼻血患者随着病因的去除流鼻血的情况可以恢复正常,一些患者的流鼻血情况会反复出现。

复发性

部分患者会反复出现流鼻血的情况。

日常

护理原则

要找出出血的原因,采取有效的预防措施,伴有鼻部疾患的,可行手术,房间干燥可改善房间的温湿度。高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的主要原因。血管硬化弹性降低,当暂时性或持续性血压升高时容易破裂,又因血管收缩能力差,致使出血不止。因此要防止病人情绪波动。过度兴奋、悲伤都会使病人血压增高。服降压药时每日测血压观察其波动。环境、气压急剧变化时也可引起血压暂时性升高,因此病人外出时要注意天气的变化,过冷过热都要有措施。乘飞机要格外小心,避免气压增高血管壁张力加大造成出血。

心理护理

针对病人的紧张情绪,要稳定病人情绪,用和蔼可亲的态度去安慰病人消除紧张、恐惧感。避免病人忧虑、过分紧张,以免导致血压增高,加重出血。协助病人进行洗脸、洗脚,口腔护理,消除孤独感。

生活管理

1、生活环境

温湿度要适宜,避免干燥引起出血,鼻腔可滴入薄荷石蜡油等,保持鼻黏膜湿润。填纱条及拆纱条时动作都要轻柔,防止因粗鲁动作损伤黏膜造成新的出血。

2、口腔护理

进行漱口,防止出血后口腔中的异味及细菌繁殖等。

病情监测

1、局部观察

患者经过治疗后,要继续观察有无局部出血。

2、全身情况观察

要注意观察全身情况变化,如出血较多的会出现血压下降,脉细,面色苍白,出冷汗,烦躁不安,口渴等,要警惕休克。对有高血压史的病人,要注意血压的变化,防止发生意外。注意病人的休息,局部填塞后病人头痛,影响休息,可遵医嘱给于服镇静、催眠药,保证病人睡眠。

饮食

饮食调理

鼻腔填塞的病人,吃饭吞咽有一定困难,要鼓励病人多食入一些高蛋白、高维生素、补血的食物,避免食入上火的食物。保持大便通畅,防止因便秘引起压力增高导致再出血。

饮食建议

1、饮食要全面,可以在主食中加入一些小米等粮食,增加营养。

2、可以适当多吃一些菠菜、紫甘蓝、圆白菜、生菜等含维生素k丰富的食物。

3、注意优质蛋白质的摄入,猪肝、红肉等含铁丰富的食物也要注意补充。

4、多吃蔬菜、水果,保持大便通畅,避免用力过度引起流鼻血。

饮食禁忌

1、不吃辛辣刺激性食物。

2、少喝咖啡、茶,可能会影响铁的吸收。

3、注意过冷、过热的食物要等到温度适中再食用。

预防

预防措施

1、保持房间温湿度要适宜,在空气干燥时,可使用加湿器等增加室内湿度。

2、避免用力擤鼻、用锐物挖鼻,尽量不要抠鼻。

3、保持鼻腔内湿润,可使用盐水滴鼻液或鼻喷剂。

4、避免频繁使用感冒药和抗过敏药,过度使用可能会导致鼻腔干燥,引起出血。

5、使用特殊药物需严格遵医嘱,注意监测毒副作用。

6、家属应叮嘱小儿不要在鼻腔内放入任何物体。如果孩子喜欢抠鼻,注意修剪指甲。

7、积极治疗基础疾病,如鼻中隔弯曲、高血压、肝肾疾病等。

8、每天足量饮水,保持咽喉、气道湿润,外出时戴口罩。

9、戒烟,远离二手烟。

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