血液透析

血液透析简称血透，是指将血液抽出体外，经过透析器的渗透膜，清除血液中的代谢废物和杂质后，再将已净化的血液回输入体内的过程。血液透析主要替代肾脏对溶质（主要为小分子溶质）和液体的清除功能，具有清除体内有害物质以及调节水、电解质、酸碱平衡的作用，在临床上常用于治疗急、慢性肾衰竭，此外还可改善急性药物中毒、难治性充血性心力衰竭等问题。

血液透析利用半透膜原理完成，具体工作流程如下所述：

1、血液进入透析器

血液会在蠕动泵（血泵）的推动下进入透析器，透析器内含有透析膜，这是一种允许水和小分子物质通过而大分子物质如血细胞等则不能通过的半透膜。

2、弥散作用

利用在透析器外部流动的透析液和血液之间存在浓度梯度，使血液中的代谢废物和多余的电解质通过弥散作用，从高浓度的一侧向低浓度一侧移动，进入透析液中，直到两侧的浓度达到平衡。这一过程可清除体内无法代谢掉的尿素、肌酐等物质，并帮助维持电解质和酸碱平衡。

3、对流作用

利用透析液和血液存在压力梯度，通过对流作用，使水分和小于膜截留分子量的溶质从压力高侧向压力低侧移动，从而达到清除体内过多的水的目的，同时可增加中分子毒素的清除。

4、交换

血液与透析液交换后会通过血管通路回到体内。

血液透析主要用于治疗急性肾损伤（即急性肾衰竭）、慢性肾衰竭。此外，急性药物或毒物中毒等情况的患者也可考虑采取该治疗。

1、急性肾损伤

（1）一般透析指征

出现下列任何一种情况即可进行透析。

①急性肺水肿，对利尿药无反应。

②高钾血症，血钾≥6.5mmol/L。

③高分解代谢状态。

④无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上。

⑤血碳酸氢根<12mmol/L或动脉血 pH<7.2。

⑥ BUN为21.4~28.6mmol/L（60~80mg/dl）以上或血Cr≥442umol/L（5mg/dl）。

⑦少尿2天以上，并伴有体液过多（如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液等）、持续呕吐、烦躁或嗜睡、血钾≥6mmol/L、心电图有高钾血症表现几种情况之一。

（2）紧急透析指征

出现下列任何一种情况需立即透析。

①严重高钾血症，血钾≥7.2mmol/L或有严重心律失常。

②急性肺水肿，对利尿药无良好反应。

③严重代谢性酸中毒，动脉血pH<7.2。

2、慢性肾衰竭

患者进行血液透析的时机应根据残余肾功能状态和临床表现而确定。通常情况下，对于非糖尿病肾病患者，在GFR<10ml/min并有明显尿毒症症状和体征时，应开始进行血液透析；对于糖尿病肾病患者，在GFR<15ml/min时，即应开始考虑进行血液透析。此外，若出现严重并发症、经药物治疗等不能有效控制、急性心力衰竭、顽固性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化等情况时，可酌情提前开始血液透析治疗。

3、急性药物或毒物中毒

药物或毒素分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表观容积小、蛋白结合率低、游离浓度高者（如乙醇、水杨酸类药物等），尤其适合采取血液透析治疗。

4、其他

如难治性充血性心力衰竭、急性肺水肿以及严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱等。

血液透析无绝对禁忌证，但存在下列情况时应慎用

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。

血液透析时，患者需要合理采取抗凝治疗，以防止透析器和血液管路发生凝血。最常用的抗凝剂是肝素，其可与抗凝血酶Ⅲ结合，使之发生分子构型改变，与凝血酶、凝血因子Xa等结合并灭活之，从而达到抗凝作用。此外，对于存在活动性出血或明显出血倾向的患者，可选择小剂量肝素抗凝法、局部枸橼酸抗凝法等方式。

血液透析常见的并发症，包括失衡综合征、低血压、体外循环凝血、心律失常、肌肉痉挛等。

1、失衡综合征

（1）原因

失衡综合征是指发生于血液透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症。多由于血液透析中血尿素氮等溶质清除过快，细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，多见于首次透析、透析前血肌酐和尿素水平很高、透析效率过高等情况。

（2）临床表现

轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍、昏迷甚至死亡。

（3）处理措施

轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除、减轻血浆渗透压和pH的过度变化，若伴有肌肉痉挛，则可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并采取相应对症处理，必要时提前终止透析；重者则应立即终止透析，并做出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。

2、低血压

（1）原因

低血压是指血液透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。多由于超滤过多过快、有效血容量不足、自主神经病变、服用降压药、透析中进食、心律失常、心包积液、败血症、心肌缺血、透析膜反应等所致。

（2）临床表现

包括头痛、头晕、心前区隐痛等。

（3）处理措施

对于有症状的透析中低血压患者，应立即采取措施处理，包括采取头低位、停止超滤、补充生理盐水、应用升压药物等，必要时停止血液透析，并转换治疗模式。同时，应积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。

3、体外循环凝血

（1）原因

如果血液透析过程中，不使用抗凝剂或抗凝剂用量不足，则可能导致体外循环凝血。此外，还可能与血流速度过慢、外周血红蛋白含量过高、超滤率过高等因素有关。

（2）处理措施

轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决，并注意严密监测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，则应立即回血，更换透析器和管路；重度凝血常需立即回血，但如果凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。

4、心律失常

（1）原因

血液透析患者发生心律失常可能为血电解质紊乱如高钾血症、低钾血症、低钙血症，酸碱失衡如酸中毒以及心脏器质性疾病等所致。

（2）处理措施

首先应明确心律失常类型，然后找到并纠正诱发因素。对于有症状或一些特殊类型的心律失常如频发室性心律失常患者，需要应用抗心律失常药物；对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者，可安装起搏器。

5、肌肉痉挛

（1）原因

肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期，常为透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低所引起。

（2）处理措施

一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，如快速输注生理盐水、外力挤压按摩等，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。

6、其他

如头痛、恶心、呕吐、溶血、空气栓塞、发热、出血、透析器破膜等。

在采取血液透析期间，患者应注意纠正不良生活习惯、采取合理的饮食、密切监测体重、保持良好的心态等，并遵医嘱定期复诊及用药。

主要包括保持规律的作息、密切监测体重和血压、观察内瘘情况、做观察笔记等。

1、规律作息，劳逸结合，保证充足的休息和睡眠，避免熬夜和过度劳累。

2、明确透析前后测量体重的意义，做到每天测量体重。

3、掌握血压的正常值和测量方法，密切监测血压。

4、学会沿着血管的走行进行触摸、利用听诊器听取血流声音，以便及时了解内瘘的情况。

5、每天做观察笔记，记录的内容包括血压值、身体状态、自我感觉、身体调整状况、与医务人员交流后获得的信息、日常情况等。

6、遵医嘱定期复诊，以便评估血液透析效果和调整治疗方案。

一般建议血液透析患者注意控制水、钠、钾和磷的摄入，保证充足的热量供给以及适量的蛋白质摄入。

根据自身情况确定合适的运动量，以增强肌力、改善心功能、改善全身机体状态，使透析更加充分，并帮助转移注意力，缓解抑郁、焦虑等不良情绪。

血液透析患者应该遵医嘱定时定量用药，如促红细胞生成素、铁剂、降磷药物、降压药物等，不可随意增减药量或停药，以免影响病情控制或引起严重不良反应。

保持精神愉快、乐观开朗，避免紧张、焦虑等不良情绪。

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