急性心力衰竭

1、临床分类

（1）急性左心衰竭：急性发作或加重的左心室收缩力降低、负荷加重，造成急性左心排血量骤降、肺循环压力突然升高，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足甚至心源性休克。根据起病速度和病情危急程度可分为慢性心衰急性失代偿、急性肺水肿、心源性休克。常由急性冠脉综合征、高血压危象、严重心律失常、慢性心衰急性失代偿等所致。

（2）急性右心衰竭：右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低和体循环急性淤血，常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞所致。

2、临床分型

（1）“干暖”型：无明显淤血也无明显组织低灌注，此型病情最轻。

（2）“干冷”型：无明显淤血但有组织低灌注，大约占5%，多数合并低血容量。

（3）“湿暖”型：有明显淤血但无明显组织低灌注，此型最为常见，多数为慢性心衰急性失代偿。

（4）“湿冷”型：有淤血也有组织低灌注，病情最重。

本病不具有传染性。

急性心衰在临床上并不少见，但具体发病率尚无大样本数据统计。

急性心衰预后很差，住院病死率12%，1年病死率约22%。

1、慢性心衰患者。

2、患有急性冠脉综合征、重症心肌炎等急性心肌损害的患者。

3、患有急性瓣膜功能障碍、高血压危象、严重心律失常及急性肺栓塞等急性血流动力学障碍的患者。

急性心力衰竭可以是急性新发或慢性心衰急性失代偿。新发急性心力衰竭的常见病因包括急性心肌损害（如急性冠脉综合征、重症心肌炎等）和急性血流动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、严重心律失常及急性肺栓塞等）。慢性心衰急性失代偿可由1个或多个原因诱发，如血压明显升高、急性冠脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体抗炎药、皮质激素、负性肌力药物）等。

急性心力衰竭可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭两大类，两者的临床表现存在一定差异。常见的临床表现包括呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰、烦躁不安等。

1、急性左心衰竭症状

（1）早期表现：部分原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分以上。

（2）急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，伴恐惧窒息感，呼吸频率可达30～50次/分，面色灰暗，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，可出现大小便失禁。

（3）心源性休克：在血容量充足的情况下，患者出现持续低血压（收缩压≤90mmHg），伴有组织低灌注表现，如皮肤苍白、四肢湿冷、少尿或无尿、意识模糊、血清乳酸升高（＞2mmol/L）及代谢性酸中毒（pH＜7.35）。肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏指数（CI）≤2.2L/（min·m²）。

2、急性右心衰竭症状

主要出现体循环淤血及心排血量降低的一些表现，如低血压、心动过速、少尿、肢端湿冷、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肝脾大、下肢和骶部水肿等。

1、肺部感染

急性心衰患者往往存在肺淤血，这为细菌和病毒的滋生创造了条件，容易并发肺部感染。

2、心律失常

急性心力衰竭时，心肌的电生理特性发生改变，容易出现心律失常，如室性早搏、心房颤动等。

3、猝死

由于心脏泵血功能急剧下降，导致全身重要器官供血不足，特别是在心律失常的加持下，患者可能突然发生心脏骤停，导致猝死。

当患者出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安等症状时，应立即就医。医生首先会评估患者的生命体征是否平稳，随后进行详细的体格检查。同时，医生会建议患者进行一系列检查，包括利钠肽检查、肌钙蛋白检查、动脉血气分析、胸部X线、超声心动图、肺部超声及心电图等，以明确诊断。

1、生命体征检查

（1）体温：观察是否有发热，急性心力衰竭合并感染时体温可能升高，而严重心力衰竭导致休克时体温可能降低。

（2）血压：监测血压变化，了解循环灌注情况，急性心力衰竭可能出现血压下降，也可能因代偿出现血压暂时升高。

（3）心率与心律：查看心率是否增快、节律是否整齐，快速型心律失常可能诱发或加重心力衰竭，而严重心力衰竭时也可出现各种心律失常。

（4）呼吸：检查呼吸频率、节律和深度，评估呼吸窘迫程度，如呼吸频率常超过30次/分钟，可伴有呼吸节律异常。

2、心脏检查

（1）视诊：观察心前区有无隆起、异常搏动，心尖搏动的位置、范围和强度，若心尖搏动向左下移位可能提示左心室扩大。

（2）触诊：触诊心尖搏动的性质，有无震颤，若触及抬举样心尖搏动提示左心室肥厚。

（3）叩诊：确定心界大小及形状，有助于判断心脏是否扩大及扩大的类型。

（4）听诊：重点听心音的强度、频率，有无奔马律、杂音等，如可闻及第三心音（S3）或第四心音（S4）奔马律，常提示心肌功能严重受损。

3、肺部检查

（1）视诊：观察呼吸运动是否对称，有无三凹征等，若存在则提示呼吸困难较为严重。

（2）触诊：检查语颤是否增强或减弱，有无胸膜摩擦感。

（3）叩诊：判断肺部叩诊音是否正常，有无浊音或实音，提示有无肺部积液等并发症。

（4）听诊：听诊双肺有无湿啰音、哮鸣音及其分布情况，如双肺满布湿啰音常提示肺水肿严重。

4、其他部位检查

（1）颈部：检查颈静脉充盈程度，颈静脉怒张提示静脉压升高。

（2）腹部：触诊肝脏有无肿大、压痛，有无腹水，肝脏肿大常提示右心衰竭导致的肝淤血。

（3）下肢：检查有无水肿，以及水肿的程度和范围，下肢水肿多为对称性凹陷性水肿，是右心衰竭的常见表现。

1、利钠肽检查

利钠肽包括脑钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），当心室壁受到牵拉时，心肌细胞会分泌利钠肽。急性心力衰竭时，心室压力增加，利钠肽水平会显著升高。具体诊断阈值需结合患者年龄、肾功能等因素综合判断。

2、肌钙蛋白检查

严重心衰患者的肌钙蛋白可轻微升高。此外，该指标还有助于明确是否存在急性冠状动脉综合征。

3、动脉血气分析

通过测定动脉血中的氧气、二氧化碳分压、酸碱度（pH）及血氧饱和度等指标，评估患者的气体交换和酸碱平衡状态。急性心力衰竭患者常因肺淤血、肺水肿导致气体交换障碍，出现低氧血症和二氧化碳潴留，血气分析结果可帮助医生了解患者的呼吸功能和内环境稳定情况，指导氧疗和呼吸支持治疗。

4、常规检查

包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能检查等。主要用于排查其他疾病，并评估患者病情。

1、胸部X线

可直观地观察心脏大小、形态及肺部情况。急性心力衰竭时，心脏可能增大，肺门血管影增强，肺纹理增多、增粗，出现Kerley B线等间质性肺水肿表现，严重时可见大片状云雾状阴影，提示肺泡性肺水肿。胸部X线检查有助于评估心力衰竭的严重程度和肺部并发症。

2、超声心动图

利用超声波对心脏进行成像，可清晰显示心脏的结构和功能，包括心室大小、室壁厚度、心肌运动情况、心脏瓣膜活动及射血分数等。能准确评估心脏收缩和舒张功能，判断是否存在心肌梗死、心肌病等基础心脏疾病，对急性心力衰竭的病因诊断和治疗方案制定具有重要价值。

3、肺部超声

床旁肺部超声检查可发现肺间质水肿的征象。

心电图：记录心脏电活动情况，可发现心律失常，如心房颤动、室性心动过速等。还可观察有无心肌缺血、心肌梗死等改变，对判断病情和指导治疗有重要意义。

医生根据患者出现的呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰和烦躁不安等典型症状，并结合相关检查结果，一般不难作出诊断。在诊断过程中还需除外支气管哮喘、肺栓塞、急性心包炎等疾病。

1、支气管哮喘

支气管哮喘主要表现为发作性喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间或清晨加重。与急性左心衰竭不同，支气管哮喘患者通常有过敏史或家族史，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，而无粉红色泡沫痰或心脏增大等表现。血浆BNP/NT-proBNP水平通常正常，有助于与心源性哮喘鉴别。

2、肺栓塞

肺栓塞主要表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血和低氧血症。与急性心力衰竭不同，肺栓塞患者常有深静脉血栓形成的危险因素（如长期卧床、手术史等），且听诊肺部通常无湿啰音。D-二聚体升高、CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉充盈缺损是诊断肺栓塞的重要依据。

3、急性心包炎

急性心包炎主要表现为胸痛（常随体位改变或深呼吸加重）、心包摩擦音和呼吸困难。与急性心力衰竭不同，急性心包炎患者通常无粉红色泡沫痰或肺淤血表现，心电图可显示广泛ST段抬高而无定位性改变，超声心动图可见心包积液。心包填塞时可能出现颈静脉怒张和奇脉，但无急性肺水肿的典型表现。

急性心力衰竭治疗目的是立即纠正血流动力学异常、去除诱发急性心衰的诱因、尽早针对引发急性心衰的病因治疗，最大限度地挽救生命，降低病死率。医生会根据急性心衰临床分型确定治疗方案，包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗。

1、急性冠脉综合征并发急性心衰

冠状动脉造影证实为严重左主干及多支血管病变，尽早行急诊PCI或溶栓治疗，进行血运重建可以明显改善心衰症状。

2、急性心脏机械并发症并发急性心衰

急性心肌梗死并发心室游离壁破裂、室间隔穿孔、重度二尖瓣关闭不全，瓣膜疾病如粘液性腱索断裂、心内膜炎、创伤等引起的急性二尖瓣关闭不全，主动脉瓣或二尖瓣的严重狭窄以及联合瓣膜病的急性失代偿期，需要尽快外科手术。

3、去除病因和诱因

应用静脉降压药控制高血压；治疗各种影响血流动力学的快速和缓慢心律失常；应用硝酸脂类药物改善心肌缺血；应用抗生素控制感染；输压积红细胞纠正严重贫血；围术期患者避免过快过多输液等。

1、吸氧

立即高流量鼻管给氧。

2、体位

半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

3、镇静

静脉注射吗啡不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时可舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。建议用于急性肺水肿患者。老年患者可减量或改为肌内注射。

4、容量管理

监测24小时出入液量。容量超负荷严重者应严格限盐限水、调整输液量和速度，保持液体负平衡，待肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量平衡。评估存在低容量状态者应适当扩容至平衡状态。

1、利尿剂

利尿剂的合理使用是急性心衰治疗的关键。有液体潴留证据的急性心衰患者，除非存在未纠正的低灌注状态，均应尽快使用利尿剂。首选静脉使用袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。

2、血管扩张剂

可通过降低静脉张力（前负荷）和动脉张力（后负荷）获得双重受益。应用于不存在组织低灌注或低血压的急性心衰患者，收缩压＜90mmHg时禁忌使用；使用过程中须密切监测血压变化，小剂量慢速给药。常用药物包括硝普钠、硝酸酯类（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯）、α受体拮抗剂（如乌拉地尔）、重组人脑利钠肽（rhBNP）。

3、正性肌力药物

短期静脉应用可增加心排血量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，但不改善长期预后。适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。有使用适应证的患者建议尽早使用，低灌注状态改善后尽早停用。常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（如米力农和奥普力农）、左西孟旦、洋地黄类药物（如去乙酰毛花苷、地高辛）。

4、血管收缩剂

对外周动脉有明显缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态者，以升高血压，维持重要脏器灌注。心源性休克时，首选去甲肾上腺素。

5、抗凝药物

建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。可选择低分子肝素或非维生素K拮抗剂口服抗凝药。

吗啡、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、乌拉地尔、重组人脑利钠肽、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、奥普力农、左西孟旦、去乙酰毛花苷、地高辛、去甲肾上腺素、肾上腺素、低分子肝素

1、机械通气

包括无创机械通气和气管插管机械通气，应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏患者。

2、连续性肾脏替代治疗（CRRT）

在高容量负荷且对利尿剂抵抗、肾功能严重受损、高钾血症时，可用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态。

3、机械辅助循环支持装置

急性心衰经常规药物治疗无明显改善时可考虑使用，尤其是药物不能纠正的心源性休克。

（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：可用于冠心病急性左心衰患者，可有效改善心肌灌注、降低心肌耗氧量并增加心排血量。

（2）体外膜肺氧合（ECMO）：在心脏不能维持全身灌注或者肺脏不能进行充分气体交换时，提供体外心肺功能支持。主要适用于心脏术后低心排血量、心源性休克、急性暴发性心肌炎、急性心肌梗死、心脏移植术后排斥反应等原因引起的心衰，也可作为体外复苏的手段提高复苏成功率。

（3）左心室辅助装置：在急性心衰时通过辅助心室泵血来维持外周灌注并减少心肌耗氧量，从而减轻心肌损伤。主要适用于各种原因引起的难治性心衰及心源性休克，特别是心脏移植的“桥接”治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性心力衰竭病情危急，一般预后受病因、治疗及时性、基础健康状况等因素影响，部分患者经积极治疗后症状可缓解，也有部分患者因病情严重或合并症多，会出现心功能持续恶化、生活质量下降，甚至危及生命。

急性心力衰竭会导致心脏泵血功能急剧下降，引起全身器官严重缺血缺氧，可能引发多器官功能衰竭，甚至危及生命。

部分患者经积极治疗后症状可缓解。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助延缓疾病发展，提高生活质量。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病患者可出现不同程度的呼吸困难、运动耐量减低等，严重影响正常的工作和生活，患者可能会因此产生焦虑、紧张、烦躁等不良情绪。

（2）部分病情严重或治疗不及时者，可能危及生命，患者可能因此产生恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，帮助减轻患者的不适感，缓解患者的紧张情绪。

（2）患者应正视疾病，保持平和的心态，相信医生，避免过于紧张、恐惧，放松心情，积极配合医生治疗。

患者应严格遵医嘱用药，若出现心悸、恶心、无力等情况时，及时咨询医生。

1、家属应为患者提供安静舒适的居住环境，避免外界的刺激。

2、患者可取半坐卧位休息，保证充足的睡眠，避免过度熬夜，促进机体恢复。

3、根据季节和天气变化及时增减衣物，尤其在寒冷季节或气温骤变时，要注意保暖，防止感冒。

4、在医生指导下，待病情稳定后可进行适量运动。初期可从床边坐起、床边站立等简单活动开始，逐渐过渡到室内行走、慢走等。运动强度以运动后不出现明显心悸、呼吸困难、疲劳为宜。

5、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手、洗澡，勤打扫卫生。

6、家属要勤为卧床休息的患者翻身、拍背、按摩肢体等，防止患者出现压疮、静脉血栓等。

患者应遵医嘱按时复查。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、增加富含维生素、矿物质和膳食纤维的食物摄入，如新鲜蔬菜和水果。

2、选择低脂、高蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、豆类等。

3、根据病情和尿量调整饮水量。

1、严格限制钠盐摄入，每日不超过5克，严重心衰时应低于3克。

2、避免饮用含咖啡因和酒精的饮料。

3、忌食辛辣刺激、生冷食品等。

4、避免暴饮暴食。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、养成良好的生活习惯，均衡饮食，坚持锻炼，增强机体抗病能力。

2、积极治疗原发病。

3、保持心态平和，避免过度激动。

4、避免过度劳累。

1、突发严重呼吸困难，难以平卧，只能坐着呼吸。

2、频繁剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰。

3、出现口唇发紫、大汗淋漓、烦躁不安、心跳增快等症状。

4、出现表情淡漠、意识模糊、昏迷等症状。

5、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

急性心力衰竭患者应及时前往急诊科就诊。急诊科医生可能根据患者情况将其转诊至心血管内科进行治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？

2、您有咳痰的现象吗？痰液是什么样子的呢？颜色是什么样的呢？

3、这些症状影响睡眠吗？睡着后会被憋醒吗？

4、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

5、您这次是突然就发病了呢？还是以前就出现过类似的症状？

6、您做过哪些检查？检查结果如何？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

8、您最近感冒了吗？

9、您有什么基础疾病吗？

10、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？和我的基础病有关吗？

3、我需要做什么检查？

4、我如果不治疗休息后可以慢慢缓解吗？

5、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我需要吃哪些药？和以前吃的药有冲突吗？

8、我以后是不是都不能劳累了？也不能熬夜？

9、平时生活我还需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？