异位妊娠

根据受精卵着床部位的不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠和剖宫产瘢痕部位妊娠5类：

1、输卵管妊娠

输卵管妊娠是指受精卵在输卵管着床发育，是异位妊娠最常见的类型。输卵管妊娠以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内与宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。

2、卵巢妊娠

卵巢妊娠指受精卵在卵巢着床和发育，发病率为1/7000~1/5000。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极相似，主要症状为停经、腹痛及阴道流血。卵巢妊娠绝大多数在早期破裂，有报道极少数可妊娠至足月，甚至胎儿存活。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此，术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。

3、腹腔妊娠

腹腔妊娠指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率为1/10000~1/25000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%。

4、宫颈妊娠

受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠，极罕见。发病率为1/8600~1/12400，近年辅助生殖技术的大量应用，宫颈妊娠的发病率有所增高，此类妊娠多见于经产妇。

5、剖宫产瘢痕部位妊娠

指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，但是一个限时定义，仅限于早孕期。病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床，出现异位妊娠。

无传染性。

发病率为2%~3%。

异位妊娠是早期妊娠孕妇死亡的主要原因，在所有与妊娠相关的死亡中占4%~10%。2011~2013年在美国因输卵管破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。

我国内地一些大、中城市的发病率有成倍的升高，尤其是青、少年发生异位妊娠的案例所占比例也在增加。

有过输卵管妊娠史或手术史、吸烟女性。

异位妊娠的绝大部分为输卵管妊娠，其病因主要包括输卵管的炎症损伤及功能异常等，辅助生殖技术、避孕失败以及部分其他子宫疾病也可能造成异位妊娠的发生。

1、输卵管炎症

输卵管妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎轻者可使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床，形成异位妊娠。输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层的患者，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行，导致输卵管异位妊娠。

2、输卵管发育不良或功能异常

输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失常，可影响受精卵正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送。

3、辅助生殖技术

近年由于辅助生殖技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率也有所增加。

4、避孕失败

可引起异位妊娠的避孕失败包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，此类患者出现妊娠时，为异位妊娠的概率较大。

6、其他

子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔的通畅性，使受精卵运行受阻，引起异位妊娠。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

1、输卵管妊娠史或手术史

（1）曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次异位妊娠的概率达10%。

（2）有输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%~20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再次输卵管妊娠的可能性也有所增加。

2、吸烟

吸烟或者既往有过吸烟史的女性，异位妊娠的风险均有所增加。

3、年龄

年龄超过35岁是输卵管妊娠的高危因素之一。

4、多个终生性伴侣

有多个终生性伴侣的女性异位妊娠风险增加，可能与这类人群盆腔炎性疾病的风险增加有关。

异位妊娠早期，未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产类似。典型症状为停经、腹痛与阴道流血，严重者可能出现晕厥、休克。

1、停经

患者多有6~8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%~30%患者主诉无停经史，多是把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

2、腹痛

腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

3、阴道流血

阴道流血发生率约60%~80%，胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后或绒毛滋养细胞完全坏死吸收后方能停止。

4、晕厥与休克

患者由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但可能与阴道流血量不成正比。

5、腹部包块

输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿存在时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连可形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可触及。

出血性休克。

医生多需对患者进行较为详细体格检查以明确体征，并进行人绒毛膜促性腺激素检查辅助诊断，超声检查同样是异位妊娠的常见手段，必要时可行腹腔镜检查及阴道后穹窿穿刺。诊断性刮宫也属于异位妊娠的检查手段，但较少见

1、一般检查

医生多需要对患者进行常规体格检查，以判断基本情况。当腹腔出血不多时，患者血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。患者通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

2、腹部检查

异位妊娠患者多有较为明显的腹部体征，如下腹压痛、反跳痛等。腹部检查对于异位妊娠的确诊和病情诊断有一定帮助。

3、妇科检查

医生通常还需对患者进行妇科专科检查，对于异位妊娠的确诊和病情严重程度的判断有重要价值。阴道内常有来自宫腔的少许血液。异位妊娠未出现流产和破裂时会有肿大和压痛，异位妊娠破裂者则会出现阴道后穹窿的饱满，同时伴有触痛，宫颈举痛较明显。

1、血常规

血常规检查可见血红蛋白数量下降，白细胞正常或稍高，对异位妊娠的确诊有一定帮助，但价值较低。

2、人绒毛膜促性腺激素测定

人绒毛膜促性腺激素测定是异位妊娠最主要的实验室检查之一，对早期诊断异位妊娠至关重要，医生一般会对患者血液进行化验，可能每隔几天重复进行一次检查，直到超声检查可以确认或排除异位妊娠为止。

1、经阴道超声

超声检查是异位妊娠患者的必要检查之一。在该检查中，医生会将一根棒状的设备插入患者阴道，通过回声成像了解异位妊娠状况，可以明确异位妊娠部位和大小。经阴道超声检查较经腹部超声检查准确性高。

2、腹部超声

腹部超声是通过一根超声波棒在患者腹部上方移动，根据回声成像来确定患者是否怀孕，以及评估患者有无内部出血。

异位妊娠的病理检查主要通过诊断性刮宫进行，但很少应用。主要适用于不能存活的宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。

1、腹腔镜检查

对于异位妊娠的诊断有一定帮助，但不再是异位妊娠诊断的“金标准”，目前已经很少将腹腔镜作为检查的手段，而更多作为手术治疗方式之一。

2、经阴道后穹隆穿刺

是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者，用于判断患者有无腹腔积血及出血量等情况。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有腹腔积血。当无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹隆穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。

异位妊娠未发生流产及破裂时，临床表现多不明显，诊断也较为困难，需行辅助检查确诊，血人绒毛膜促性腺激素和经阴道超声对于异位妊娠的早期诊断有较大价值。发生流产及破裂后，多可根据患者临床表现确诊。流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转可有部分症状与异位妊娠相似，在诊断过程中，医生会排除上述疾病。

1、流产

流产患者也可出现停经、腹痛、阴道流血等症状，但腹痛性质多呈下腹中央阵发性坠痛，阴道流血初始较少，后逐步增多，呈鲜红色，有小血块或绒毛排出。患者休克程度多与出血量呈正比。体温正常，盆腔检查多无宫颈举痛，可见宫口稍开，子宫增大变软。血液检查可见白细胞正常，血红蛋白正常或稍低。患者阴道后穹窿穿刺为阴性，人绒毛膜促性腺激素检查为阳性。超声检查宫内可见妊娠囊。

2、急性输卵管炎

患者多无停经和阴道流血，腹痛性质表现为两侧下腹持续性疼痛。患者一般无休克，可见体温升高。盆腔检查举宫颈时两侧下腹疼痛。血液检查可见白细胞升高，血红蛋白一般正常。阴道后穹窿穿刺为渗出液或脓液。人绒毛膜促性腺激素检查为阴性，超声可见两侧附件低回声区。

3、急性阑尾炎

患者无停经与阴道流血，腹痛性质多为持续性疼痛，从上腹开始经脐周转至右下腹。患者无休克，常见体温升高。盆腔检查一般无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛。血液检查可见白细胞计数升高，血红蛋白正常。阴道后穹窿穿刺及人绒毛膜促性腺激素均为阴性。超声检查子宫附件区也未见异常回声。

4、黄体破裂

患者多无停经，可无阴道流血，出现阴道流血时，出血量多如月经量。腹痛性质为下腹一侧突发性疼痛。患者可无休克，也可见轻度休克，体温一般正常。盆腔检查无肿块触及，表现为一侧附件压痛。血液检查可见白细胞正常或稍高，血红蛋白下降。阴道后穹窿穿刺可抽出血液，人绒毛膜促性腺激素检查阴性，超声检查可见一侧附件低回声区。

5、卵巢囊肿蒂扭转

患者无停经及阴道出血。腹痛性质多表现为下腹一侧突发性疼痛。患者无休克，一般体温稍高。盆腔检查可见宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显。血液检查多见白细胞计数稍高，血红蛋白正常。阴道后穹窿穿刺及人绒毛膜促性腺激素检查均为阴性。超声检查可见一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。

异位妊娠的治疗方案主要分为三种，包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。异位妊娠是一类较为危险的疾病，可迅速进展甚至危及患者生命，一经发现即需严密观测，并根据患者的状况选择合理的治疗方案。

甲氨蝶呤是治疗异位妊娠最主要的药物，可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，使用时有较为严格的限制：

1、使用甲氨蝶呤的患者需满足以下条件

（1）无药物治疗禁忌症；

（2）输卵管妊娠未发生破裂；

（3）妊娠囊直径小于4cm；

（4）血人绒毛膜促性腺激素小于2000U/L；

（5）无明显内出血。

2、甲氨蝶呤的主要的禁忌证

（1）生命体征不稳定；

（2）异位妊娠破裂；

（3）妊娠囊直径＞4cm或＞3.5cm；

（4）药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。

3、给药途径

可采用全身用药或局部用药，局部用药主要为在超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管。

4、监测内容

甲氨蝶呤治疗开始后需连续监测血清人绒毛膜促性腺激素水平直至正常未怀孕水平。

甲氨蝶呤

目前输卵管妊娠手术多在腹腔镜下完成，腹腔镜手术具有住院日更短、术后康复更快等优点。开腹手术多用于生命体征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术者，常见的手术类型为两种：

1、保守手术

通常适用于有生育要求的妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变的患者。保守手术的方式根据受精卵着床部位及输卵管病情情况的不同可有所选择，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。保守手术后，患者可能出现持续性异位妊娠，即残余滋养细胞有可能继续生长，再次出现出血及腹痛，因此术后医生会严密监测血人绒毛膜促性腺激素水平，出现持续性异位妊娠时可给予药物治疗，必要时需再次手术。

2、根治手术

主要适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。在患者对侧输卵管正常时，可切除患侧输卵管，以达到治疗的目的。

期待治疗适用于病情稳定、血清人绒毛膜促性腺激素水平较低（＜1500U/L）且呈下降趋势的患者，期待治疗即不做任何药物及手术治疗，对患者病情进行长期监测，病情加重时再行治疗。这种治疗方式在患者了解病情及同意后才能进行。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，异位妊娠的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

异位妊娠是早期妊娠孕妇死亡的重要原因。轻症患者如果得到及时有效的治疗，预后一般较好，治愈后通常不会遗留后遗症，非根治手术者一般可保留生育功能。

1、病情严重者可能出现异位妊娠流产或破裂，导致腹腔内大出血，出现晕厥、休克甚至死亡。

2、部分输卵管妊娠反复发作，患者行双侧输卵管切除术后，会造成生育能力丧失。

3、输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚掉入腹腔多已死亡。偶有存活者，可重新种植于腹腔内继续生长，形成继发性腹腔妊娠。

本病不会自愈，需积极就医治疗。

经过及时、有效的治疗可以治愈。

大多数患者经及时治疗可以达到治愈的目的。

若引起异位妊娠的原因去除不彻底，可能再次出现异位妊娠。并且有过异位妊娠病史的女性，相对于未有过异位妊娠病史的女性，再次怀孕出现异位妊娠的风险较高。

异位妊娠患者可能因妊娠终止及不孕出现心理状况，患者自身及家属均应关注。遵医嘱用药及术后合理有效地护理对患者病情的控制及恢复有较大帮助。日常生活中合理的生活方式对于患者的恢复也有一定帮助。

异位妊娠导致妊娠终止的情况极为常见，且部分手术可能造成患者不孕，这可能对患者心理造成较大影响。家属及时与患者进行沟通，了解患者的心理动态，对患者不同心理情绪进行及时疏导，帮助其建立积极的心态。患者也需正确认识疾病，做好心理建设，避免影响病情或引起心理疾病。必要时可进行心理咨询。

1、部分患者可能使用甲氨蝶呤，患者应注意自身的用药情况、生理体征、是否存在呕吐等。家属同样应对患者的状态，用药反应等进行关注。同时需定期观察患者口腔黏膜的状况，发现溃疡等损伤时应当及时处理。

2、在治疗期间避免服用降低药效的含叶酸成分的保健品、食品和非甾体抗炎药。

1、注意观察手术切口变化，严防感染、红肿、出血情况发生。

2、术后有疼痛者，可通过聊天、播放舒缓音乐、喜剧节目等措施转移注意力。

3、饮食方面，术后6小时内禁饮禁食，6小时后若无呕吐、恶心等不良反应，则可适量进食流质食物，待病情逐渐康复后，再向正常饮食过渡。

4、术后短期内禁止性生活和盆浴。

1、患者宜保持良好的卫生习惯，注意保持外阴清洁。

2、注意生活中衣服的增减，避免出现感冒等情况。

3、保守治疗期间宜卧床休息，避免出现异位妊娠破裂。

患者保守治疗期间，如果腹痛、阴道出血等症状得不到控制，或出现晕厥、面色苍白、大汗淋漓等急性情况，应立即就医处理。

异位妊娠患者可能受疾病影响较大，健康合理的饮食有利于保持患者的身体状态，促进恢复。

1、患者宜食用高蛋白食物，如鸡蛋、鱼肉、牛奶等。

2、患者可适当多食用新鲜蔬菜、水果等高维生素食品。

3、选择营养丰富且容易消化的食物，如菜粥、肉汤等。

1、忌烟、酒、咖啡等。

2、限制油腻食物如油炸食品、肥肉等食物的摄入。

3、忌食刺激性食品，如辣椒、胡椒、生姜等。

4、忌食海鲜或河鲜，如螃蟹、田螺、河蚌等

异位妊娠目前尚无有效的预防方式，但以下措施可一定程度上降低异位妊娠发生的风险：

1、反复流产容易引发输卵管炎、盆腔炎等妇科炎症，从而导致异位妊娠的发生。所以，非备孕期夫妇应当规范使用安全套来做好避孕措施，从根本上杜绝异位妊娠。未婚女性也应尽量避免过早性生活。

2、积极治疗妇科疾病，如盆腔炎、输卵管炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等。3、女性要注意个人卫生，尤其是经期卫生，防止生殖系统的感染，避免异位妊娠的发生。4、做好孕前检查，及时发现问题并解决。

5、戒烟戒酒，尤其是备孕期，夫妻双方均应避免烟酒。

1、突发一侧下腹部撕裂样疼痛，伴有恶心、呕吐。

2、面色苍白、大汗淋漓。

3、突然的严重头晕或晕厥。

1、有停经史，并出现一侧下腹部隐痛或酸胀感。

2、少量不规则阴道出血，呈暗红或深褐色。

3、妇科检查时发现宫颈疼痛或子宫附件区存在疼痛或者包块。

4、B超孕检时发现胚胎位置异常。

1、病情危急、症状严重者，需及时前往急诊科就诊。

2、患者孕期出现不适时应当去产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、患者可能需行妇科检查，宜穿宽松、方便穿脱的衣物。

3、患者可能需住院观察，家属可提前做相关准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、尽可能安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您上次月经是什么时候？

2、您都有哪些症状？这些症状是什么时候出现的？

3、以前有过异位妊娠或流产病史么？

4、您做过辅助生殖技术么？

5、您有其他生殖系统疾病么？

6、你将来还打算怀孕吗？

7、近期有无使用其他药物？

8、最近有没有进行过孕检？

1、 我出现这些症状的原因是什么？

2、 我的症状严重么？

3、 我需要住院治疗么？要住多久？

4、 这会导致流产么?

5、 我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

6、 这个病会反复发作么？

7、 这病会导致不孕么？

8、 我需要吃药么？吃药会影响胎儿么？

9、 我要等多久才能再次怀孕？