叶酸缺乏症

无传染性。

高温可破坏蔬菜中的叶酸，由于我国习惯熟食蔬菜的缘故，我国叶酸缺乏率高达65%左右，而欧美国家只有0.6%左右，其中，我国北方叶酸缺乏的发病率高于南方地区。

好发于孕妇/乳母、具有家族遗传史、大量饮酒等高危人群。

好发于我国北方地区、贫困农村。

好发于冬春季。

叶酸缺乏的病因与其他营养素的缺乏原因相似，主要包括膳食摄入不足、肠道吸收不良、需求量增大、丢失过多、药物影响及遗传等多种因素。

1、膳食摄入不足

是引起叶酸缺乏的主要原因，例如，膳食结构不合理、挑食偏食、婴幼儿喂养不当，以及食物的储藏和烹煮方式不合理等，均可造成叶酸摄入不足。

2、肠道吸收不良

如小肠炎症、肠吸收不良综合征，胃肠道手术、小肠淋巴瘤等疾病，均可影响机体对叶酸的吸收，从而导致叶酸缺乏。

3、需求量增大

凡是DNA合成增多的生理变化均会增加机体对叶酸的需求，比如，孕期及哺乳期妇女、儿童的生长发育，以及疾病创伤修复、感染、甲亢、肿瘤等疾病状态，均会使细胞增生加速，从而造成叶酸缺乏。

4、丢失过多

主要见于胃肠道动力紊乱者，如脂肪泻。

5、药物影响

一些药物可抑制叶酸吸收或影响叶酸的代谢、储存，常见的药物包括甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、鲁米那、柳氮磺胺吡啶等。

6、遗传因素

多见于甲基四氢叶酸还原酶缺乏症，甲基四氢叶酸还原酶缺乏症是一种常染色体隐性遗传病，可导致患者叶酸代谢障碍。

叶酸缺乏症可引起患者出现血液、皮肤、神经、消化、精神等多个系统的临床表现。另外，不同年龄段患者及特殊人群，还会出现相应的特征表现或风险。比如，小儿患者，可能出现生长发育缓慢；孕妇可能增加胎儿发生神经管缺陷的风险，以及早产、流产、其他胎儿发育畸形等表现；中老年人长期缺乏叶酸可出现智力退化性综合征等。

1、血液系统表现

以巨幼红细胞性贫血为特征，早期可无明显症状，随着病情加重，可逐渐出现精神萎靡、乏力、面色苍白、轻度黄疸等表现。通常成年人缺乏叶酸超过5个月，婴幼儿缺乏叶酸超过2个月，就有可能出现巨幼红细胞性贫血。

2、皮肤表现

（1）常在手、足、面部等暴露部位出现灰褐色色素沉着，也可出现脂溢性皮炎表现。

（2）黏膜损害，可导致患者出现舌炎、唇炎、口腔溃疡，伴疼痛，舌面平滑，乳头消失等。

3、神经系统损害表现

多见于严重的叶酸缺乏者，可出现眼球震颤、共济失调等小脑损害表现；脊髓损害时可出现四肢无力、深感觉丧失、闭目难立等表现；周围神经损害时可出现肢体远端感觉减退或消失、麻木、刺痛等表现。

4、消化系统表现

叶酸缺乏者，可出现食欲减退、腹胀、腹泻、体重下降等消化系统表现。

5、精神系统表现

（1）叶酸缺乏时，患者主要表现为易激动、健忘、失眠等精神异常表现。

（2）当叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血时，患者还可出现精神错乱、痴呆、定向力障碍等表现。

（3）当癫痫患者长期使用抗癫痫药物治疗，导致叶酸严重缺乏时，可出现精神迟钝、情感淡漠、言语减少等精神行为异常。

（4）胎儿叶酸缺乏时，可出现中枢神经系统发育畸形，如神经管缺陷等。

（5）婴幼儿叶酸缺乏时，可出现精神不振、表情呆滞、嗜睡、拒乳、发育倒退等表现。

叶酸缺乏症可并发巨幼红细胞性贫血、冠心病、心肌梗塞、脑卒中、抑郁、慢性肾脏病、感染、早产、流产、胎儿发育畸形等并发症。

当患者出现舌炎、舌痛、皮肤色素沉着、口腔溃疡、食欲缺乏、腹胀、便秘、贫血、乏力、面色苍白、黄疸、发育缓慢、智力低下、眼球震颤、肢体麻木、易激动、健忘、失眠、精神异常等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、骨髓象、血清及红细胞叶酸检测、尿亚胺甲基谷氨酸（FIGLU）排泄试验、血清同型半胱氨酸（Hcy）测定、叶酸治疗性试验等检查。

1、医生通过视诊、触诊，可以检查患者是否存在皮肤色素沉着、皮炎、舌炎、口腔溃疡、发育缓慢等异常，有助于初步诊断。

2、医生通过听诊，可以检查患者是否存在呼吸音增强、心脏杂音、血管杂音等心肺受累表现。

3、医生通过神经系统专科检查，可以判断患者有无眼球震颤、肢体麻木、深浅感觉减退或消失、肌力及肌张力异常、巴宾斯基征阳性等神经系统损害体征，可以协助诊断。

1、血常规

叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血时，患者血常规可出现大细胞性贫血（MCV＞100fl），中性粒细胞分叶过多（5叶者占5%以上或有6叶者），接下来还需要进行血清/红细胞叶酸检测，以明确诊断。

2、骨髓象

叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血时，骨髓象可出现典型的红细胞呈巨幼样改变（巨幼红细胞＞10%），粒细胞及巨核细胞系统亦有巨型变，具有诊断价值。

3、血清及红细胞叶酸检测

血清和红细胞叶酸检测是临床评价叶酸缺乏/不足的特异性指标。其中，血清叶酸检测可以反映近期叶酸营养状况；而红细胞叶酸能够反映慢性或长期（4个月内）叶酸营养状况，还可以评价叶酸干预治疗的效果。血清和红细胞叶酸检测方法较多，其中，最经典、最可靠的方法是微生物法；而免疫化学发光法可以较为便捷的同时测定血清和红细胞叶酸水平。通常，血清叶酸＜3ng/ml，红细胞叶酸＜100ng/ml时，即可诊断为叶酸缺乏症。

4、尿亚胺甲基谷氨酸（FIGLU）排泄试验

该实验先给患者口服组氨酸15~20g，然后收集24小时尿测定FIGLU的排泄量。当患者存在叶酸缺乏时，FIGLU无法被在体内被转变为谷氨酸，因此出现尿中FIGLU排泄量明显升高，具有诊断意义。

5、血清同型半胱氨酸（Hcy）测定

是一种评价叶酸功能性缺乏的非特异性指标，由于叶酸缺乏可能会导致患者出现高同型半胱氨酸血症，而叶酸缺乏所致Hcy升高是动脉粥样硬化和心血管疾病的独立危险因素，因此叶酸缺乏患者有必要进行血清同型半胱氨酸（Hcy）测定，以指导治疗，降低心血管事件的发生风险。但是，血Hcy测定容易受到多种因素（如代谢酶基因变异、维生素B₆缺乏、维生素B₁₂缺乏、肾功能不全等）影响，目前暂无统一的评判标准。

叶酸治疗性试验：用“生理性”小剂量叶酸对出现巨幼红细胞性贫血患者，进行治疗，不仅可以明确叶酸缺乏的诊断，还可以很好地与维生素B₁₂缺乏引起的巨幼红细胞性贫血鉴别。

医生根据患者出现舌炎、舌痛、皮肤色素沉着、口腔溃疡、食欲缺乏、腹胀、便秘、贫血、乏力、面色苍白、发育缓慢、智力低下、眼球震颤、共济失调、肢体麻木、易激动、健忘、失眠、精神异常等症状，结合体格检查，以及血常规、骨髓象、血清及红细胞叶酸检测、尿亚胺甲基谷氨酸（FIGLU）排泄试验、血清同型半胱氨酸（Hcy）测定、叶酸治疗性试验等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在Riehl黑变病、维生素B₁₂缺乏等疾病。

2020年中国临床合理补充叶酸多学科专家共识，提出叶酸缺乏症的诊断，应根据不同的健康结局目标进行判断依据，具体如下：

1、以预防巨幼红细胞性贫血为目标时，血清叶酸＜3ng/ml，红细胞叶酸＜100ng/ml，应诊断为叶酸缺乏症。

2、以预防高Hcy血症为目标时，血清叶酸＜4ng/ml，红细胞叶酸＜151ng/ml，应诊断为叶酸缺乏症。

3、以降低备孕人群胎儿神经管畸形风险（群体风险）为目标时，红细胞叶酸＜400ng/ml，应诊断为叶酸缺乏/不足。

1、Riehl黑变病

当叶酸缺乏症患者主要出现皮肤症状时，需要与Riehl黑变病进行鉴别。通常，Riehl黑变病为片状的灰褐色色素斑，多见于中年妇女，无舌炎或唇炎等黏膜损害，一般不会发生巨幼红细胞性贫血。

2、维生素B₁₂缺乏

维生素B₁₂缺乏与叶酸缺乏均可引起巨幼红细胞性贫血，单从临床表现来看，两者很难进行区分。因此，临床上主要通过血清及红细胞叶酸检测、维生素B₁₂测定、血清甲基丙二酸检查等实验室检查，进行鉴别，必要时可以通过叶酸治疗性试验加以区分。另外，当维生素B₁₂缺乏者，给予叶酸治疗时，虽然可以改善贫血症状，但是患者的神经系统症状可进一步加重，具有较大的鉴别意义。

叶酸缺乏症的治疗目的是防治巨幼红细胞性贫血，预防高Hcy血症的发生，降低备孕人群胎儿神经管畸形风险，以及改善患者皮肤、神经、精神等系统症状。平衡膳食、合理使用叶酸补充剂和强化食物是改善叶酸营养状况的有效措施，同时可以辅以其他维生素治疗，皮肤表现可以采取局部治疗等。另外，由于长期大剂量使用叶酸治疗，有可能增加某些癌症（如结直肠癌、前列腺癌）风险、掩盖维生素B₁₂缺乏的早期表现、加重神经系统退行性病变、降低叶酸吸收率、降低免疫力等，因此临床上更加强调，根据患者的具体情况，采取个性化治疗方案。

叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血者，应积极查找有无基础疾病，并针对病因进行治疗。

1、叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血，如同时有缺铁或治疗过程中出现缺铁表现时，应补充铁剂。

2、对于严重的叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血，应特别注意低钾血症的发生，尤其是对于老年、纳差，以及患有心血管疾病者，需积极监测血钾水平，及时补充钾盐。

1、平衡膳食是改善叶酸营养状况的首选措施。

2、对于叶酸缺乏的高危及特殊人群，可以采取强化食物等措施来改善患者叶酸缺乏状况。

1、补充叶酸

在制订叶酸补充方案时（补充剂量、时间、类型等），需考虑遗传、生理状态（年龄、性别）、疾病、用药、生活方式（膳食叶酸摄入、饮酒）、其他相关营养素状况等，做到个性化补充，并避免过量补充带来的健康风险。

（1）叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血者，一般采用口服叶酸。对于胃肠道不能吸收者，可以采取肌内注射四氢叶酸钙，直至血红蛋白恢复正常。一般无需维持治疗。

（2）对于某些慢性疾病所致的叶酸缺乏，如慢性溶血性贫血、胃癌、严重肝病等，需长期使用叶酸维持治疗。

（3）长期使用抑制叶酸吸收和代谢的药物，引起叶酸缺乏相关症状者，应根据具体情况，适当补充叶酸治疗。

（4）对于备孕和孕早期妇女，如无高危因素，一般建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，补充相应剂量的叶酸，直至妊娠满3个月，以减少胎儿中枢神经系统发育畸形的风险；若存在高危因素（如居住在我国北方地区、膳食结构不合理、血清叶酸水平低、备孕时间短等）时，应酌情增加叶酸的补充剂量或延长孕前增补时间。

（5）对于孕中、晚期，以及哺乳期妇女，应在摄入富含叶酸食物的基础上，继续增补叶酸。

（6）对于特殊人群，如存在新生儿神经管缺陷（NTDs）生育史、夫妻一方为NTDs，或存在其他NTDs一级、二级亲属，需增补叶酸、延长孕前增补时间，或采用大剂量增补，以预防NTDs的再发风险。

2、补充其他维生素

叶酸缺乏者，如出现皮肤或神经系统症状时，可以同时配合维生素C、维生素B₁₂或复合维生素B等治疗。

3、局部治疗

对于叶酸缺乏引起的皮肤色素沉着，可外用氢醌霜或氧化氨基汞软膏治疗；对于出现舌炎或唇炎等黏膜损害者，可外用硝酸银溶液或硼酸软膏。

叶酸、四氢叶酸钙、维生素C、维生素B₁₂、复合维生素B、氢醌霜、氧化氨基汞软膏、硝酸银溶液、硼酸软膏

该疾病一般无需手术治疗。

叶酸缺乏症的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

叶酸缺乏症的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

叶酸缺乏症的预后一般与病情严重程度、有无并发症、治疗时机等多种因素相关。多数患者，如能在早期或未出现严重并发症前，积极治疗，一般预后较好；而部分未及时诊治、病情较重或出现严重并发症者，预后较差。

1、叶酸缺乏会导致抗体生成减少，降低机体抵抗力。

2、成年人缺乏叶酸超过5个月，婴幼儿缺乏叶酸超过2个月，就有可能出现巨幼红细胞性贫血。

3、孕期及妊娠早期妇女，叶酸摄入不足可引起胎儿神经管发育畸形。

4、叶酸缺乏还会导致患者出现皮肤、消化、神经、精神等多个系统症状，导致儿童生长发育缓慢，严重影响患者的生活质量。

5、部分类型与遗传相关，有可能会遗产给下一代。

6、叶酸缺乏可能会导致高同型半胱氨酸血症，增加动脉粥样硬化及心血管疾病的发生风险。

7、叶酸缺乏可能并发多种疾病，如冠心病、心肌梗塞、脑卒中、自闭症、抑郁、慢性肾脏病、感染、早产、流产等，威胁患者生命健康。

本病一般无法自愈，需及时就医。

多数患者，经及时、规范治疗，可以有效缓解病情，预防心血管事件、胎儿中枢神经发育畸形等不良事件，以及其他严重并发症的发生，叶酸缺乏症可得到基本治愈；少数病情严重或发生严重并发症者，很难被治愈。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）叶酸缺乏可能并发多种疾病，如冠心病、心肌梗塞、脑卒中、自闭症、抑郁、慢性肾脏病、感染、早产、流产等，威胁患者生命健康，患者可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪。

（2）部分类型与遗传相关，有可能会遗产给下一代，患者可能会因此而产生忧虑的心理。

2、护理措施

（1）家属要多与患者交流，多关心、支持患者，特别是对于妊娠期的患者，应多带患者散心，减轻患者的焦虑，帮助患者释放心理压力。

（2）患者应相信医生，正确的认识疾病，不要自己胡思乱想，积极配合治疗。

1、患者应严格遵医嘱足疗程用药，使用外用药膏时，应先用清水冲洗患处，再擦涂药膏，并且避免涂抹在正常及敏感处皮肤，涂抹药膏后避免阳光直射患处。

2、服用叶酸过多时，患者可出现尿色发黄、锌缺乏等情况，请及时咨询医生。

1、家属应为患者提供卫生舒适的居住环境。

2、患者应规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、患者应避免搔抓患处，勤洗澡，勤换洗衣物，防止感染。

4、注意卫生，勤洗手、漱口，应在晨起睡前及饭后及时刷牙漱口。

5、对于出现感觉减退的患者，避免烫伤、冻伤。

6、对于出现精神系统症状的患者，避免其自行外出，家属注意适当陪护。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者3月后复查。

在积极配合药物治疗的同时，患者应适当进行饮食护理，可起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、患者应多进食富含叶酸的食物，如深绿色的绿叶菜、芦笋、橙子、樱桃、肝、肾、酵母、蘑菇等食物。

2、注意烹制方式，可将新鲜的蔬果洗净后做成凉拌菜食用。

3、患者应适量摄入富含高蛋白和微量元素的食物。

4、注意食物多样化，建议合理、均衡、规律的进餐。

1、患者要戒烟酒。

2、避免吃反复加热的食物。

3、避免挑食、偏食。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、合理膳食，避免酗酒。自然界中叶酸广泛存在于动物性和植物性食物中，如肉类、肝、肾、酵母、蘑菇、新鲜蔬菜（菠菜、莴苣、芦笋）、豆类和水果中，应多吃该类食物。注意保持食物多样化，平衡膳食。

2、积极防治原发病，如肠吸收不良综合征。

3、备孕及妊娠期女性注意补充叶酸。

4、有家族史的人群可进行遗传咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您在备孕吗？还是妊娠期？您现在妊娠多少周了？

3、您平时吃饭怎么样？挑食吗？

4、原来出现过这种情况吗？

5、您做过哪些检查？检查结果如何？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、您喜欢喝酒吗？量大吗？

8、您有其他疾病史吗？

9、您家里人有类似的症状吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、这个病遗传吗？

4、我需要做什么检查？

5、我如果不治疗只改变饮食习惯能逐渐好转吗？

6、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

7、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

8、如果治好了会复发吗？