硬皮病

根据疾病累及的范围，分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两型。

1、局限性硬皮病

病变主要局限于皮肤，一般不累及内脏，常无自觉症状，偶有感觉功能减退。

（1）斑块状硬斑病：好发于成人，多见于躯干、颈、四肢和面部，皮损开始表现为一个或数个淡红或紫红色水肿性斑片，椭圆或不规则形。

（2）线状硬皮病：好发于儿童和少年，皮损常沿肋间神经或单侧肢体呈带状分布，皮损变化同斑状硬皮病，但常进展迅速。带状损害常累及皮下组织、肌肉、筋膜，最终硬化固定于下方组织，可引起严重畸形，皮损跨关节可使关节活动受限。

（3）点滴型硬斑病：少见。

（4）泛发性硬斑病：少见。

2、系统性硬皮病

病变不仅侵犯皮肤，同时可累及内脏各个器官，以关节、肺、食管多见，多数患者有前驱症状，包括雷诺现象、不规则发热、关节痛、食欲减退、体重下降等，其中雷诺现象是最常见的首发症状，几乎见于90%的患者。肺纤维化、心力衰竭、肾衰竭是硬皮病患者的主要死因。

（1）肢端硬皮病：好发于女性，约占系统性硬皮病的95%，常先有雷诺现象。发病自手部开始，渐累及前臂、面、颈、躯干，呈对称性。CREST综合征是肢端硬皮病的一种亚型。

（2）弥漫性硬皮病：男女发病比例相似，约占系统性硬皮病的5%，常无雷诺现象。发病常自躯干开始，后累及四肢、面部，病情进展较快，逐渐出现全身皮肤硬化，晚期出现内脏广泛硬化，预后差，死亡率为肢端型的3倍。

无传染性。

1、本病多见于30~50岁人群。

2、局限性硬皮病以儿童和中年发病较多。

3、女性多见。

病因不明，可能与遗传因素、环境因素、感染因素、微嵌合状态等有关。

发病机制主要包括免疫异常、血管内皮细胞激活和（或）损伤及成纤维细胞过度活化，三者相互作用引起疾病发生。

1、遗传因素

与遗传的关系尚未完全清楚。研究表明与部分基因有关，有家族史的人群发病风险高。

2、感染因素

不少患者发病前有咽峡炎、扁桃体炎、肺炎等。近年来提出布氏疏螺旋体感染、巨细胞病毒隐性感染和细小病毒B19感染与发病有关。

3、环境因素及药物

一些化学物质如长期接触聚氯乙烯、有机溶剂、环氧树脂、L色氨酸、博来霉素、喷他佐辛等可诱发硬皮样皮肤改变与内脏纤维化。该病在煤矿、金矿和与硅石尘埃相接触的人群中发病率较高。

4、微嵌合状态

移植物抗宿主病可诱发相似的临床表现，提示微嵌合状态可能参与了发病。但具体原因尚未明确。

临床表现多样，根据疾病类型的不同有不同的临床表现。局限性硬皮病主要为皮肤的损害，可表现为水肿性红斑、灰白色斑、皮肤色素增加或减退等症状；系统性硬皮病除可引起皮肤损害外，还可引起多系统的病变，可表现为雷诺现象、假面具脸、关节肿痛、吞咽困难和呼吸困难等症状。

1、局限性硬皮病

病变主要累及皮肤，一般无内脏受累，依据皮损可分为点滴状、斑块状、线状和泛发性等。其中点滴状和泛发性硬斑病少见。一般无自觉症状，偶有感觉功能减退。

（1）斑块状硬斑病

①皮损多发生于躯干部，亦可发生于身体各处。

②各皮损特点初为一个或数个淡红或紫红色水肿性斑状损害，椭圆或不规则形，钱币大小或更大。

③数周或数个月后，皮损逐渐扩大而中央逐渐出现稍凹陷，且呈象牙或黄白色，皮损周围绕以淡红或淡紫色晕，触之似皮革样硬，久之皮损表面光滑干燥、无汗、毳毛消失。

④数年后皮损停止扩展，硬度减轻，局部萎缩变薄，留有色素沉着或减退。

⑤本型病变较表浅，不累及筋膜，故一般不影响肢体功能。

（2）线状硬皮病

①条状皮损常沿单侧肢体或肋间神经呈线状分布。

②皮损变化同斑块状硬皮病，但常进展迅速，累及皮下组织、肌肉、筋膜，最终硬化并与下方组织粘连，可引起肢体挛缩及骨发育障碍，当皮损跨关节时可致运动受限。

③皮损发生在面额部中央时，由于皮肤、皮下组织和颅骨萎缩，表现为局部呈线状显著凹陷，菲薄的皮肤紧贴于骨面，形成刀砍状硬皮病，有时合并颜面偏侧萎缩，累及头皮时可出现脱发。

④累及下肢时可出现脊柱裂、肢体运动障碍、偏侧萎缩或屈曲挛缩

（3）泛发性硬斑病

表现为广泛性硬性斑块，可分布于全身各处，但面部很少受累，皮损常融合，伴有色素沉着或色素减退，也可伴有肌肉萎缩，但无系统受累，此型可转化为系统性硬皮病，很少能自然缓解。

（4）点滴型硬斑病

表现为胸、颈、肩和背部平滑或凹陷的小灰白色斑，这些皮损并不坚硬。本型皮损可于3～5年内自然消退或萎缩。

2、系统性硬皮病（SSc）

又称系统性硬化症，病变不仅侵犯皮肤，同时可累及内脏多器官，故病情常较重。临床上可分为肢端型和弥漫型两型，肢端型约占系统性硬皮病的95%，皮损局限于肘关节、膝关节的远端，可有颜面、颈部受累，进展缓慢；弥漫型仅占5%，除上诉部位受累之外，常累及躯干，病情进展较快，多在2年内发生全身皮肤和内脏广泛硬化，预后差。

（1）前驱症状

雷诺现象为最常见的首发症状，几乎见于90%患者。可见阵发性指（趾）小动脉和微血管痉挛、缺血，偶见于鼻尖和耳廓。呈现发作性苍白、发绀和潮红三相反应，常见的诱因有寒冷、振动或情绪激动等，常伴局部的麻木、疼痛，遇暖后可缓解。同时可有不规则发热、关节痛、食欲减退、体重下降等症状。

（2）皮肤损害

①为本病标志性损害，双手、面部最先累及，渐累及前臂、颈、躯干，呈对称性。

②皮损依次经历肿胀期、硬化期、萎缩期。

③水肿期皮损表现为红斑、肿胀、紧绷；进入硬化期后，皮肤变得光滑呈蜡样光泽，坚硬，不易捏起；随病情进展，皮肤、皮下组织、肌肉均可萎缩，皮肤直接贴附于骨面。

④典型面部损害表现为“假面具脸”，即面部弥漫性色素沉着、缺乏表情、皱纹减少、鼻尖锐似“鹰钩”、唇变薄唇周出现放射状沟纹，张口伸舌受限。

⑤双手则手指硬化呈腊肠状，手指半屈曲呈爪样。

⑥胸部皮肤受累时似着铠甲，可影响呼吸运动。

⑦疾病后期肘、膝和手指等处皮肤可发生钙沉着、色素沉着或色素减退改变或弥漫性青铜色改变，但片状色素减退斑中常有毛囊性色素岛。

（3）骨关节和肌肉损害

大小关节均可出现肿痛、僵硬，以手关节受累最常见，表现为关节间隙变窄，可致畸形，手和足可发生骨质疏松和硬化；肌肉受累表现为肌无力、肌痛及肌萎缩。颞颌关节亦可受累。

（4）血管损害

因血管（特别是动脉）内膜增生、管腔狭窄可引起心、肺、肾功能受损，对寒冷及情猪刺激的舒缩反应异常，可见甲皱襞毛细血管扩张、出血。

（5）消化道受累

消化道受累为SSc的常见表现，其中以食管受累最为常见。胃肠道硬化致张力缺乏、运动障碍可引起食管性吞咽困难、反流性食管炎、胃肠蠕动减慢，便秘或腹泻等。

（6）肺部受累

在SSc中普遍存在，常导致进行性双肺间质性纤维化、换气功能障碍而引起呼吸困难。

（7）心脏受累

心脏受累与心肌纤维化和肺小动脉炎相关，可出现心悸、呼吸困难。

（8）肾脏受累

肾脏病变常于尸检时发现，临床检查的阳性率低，常见于疾病晚期，为疾病严重的标志，可表现为蛋白尿、血尿、肾功能不全等。

（9）CREST综合征

CREST综合征是肢端硬皮病的一种亚型，包括皮肤钙化、雷诺现象、食管功能异常、肢端硬化和毛细血管扩张，由于系统受累有限，病程缓慢，故预后较好。

（10）其他

疾病早期可出现正中神经受压、腕管综合征等神经系统病变；部分患者伴有干燥综合征，表现出口干、眼干；20%～40%的患者可出现甲状腺功能减退。

1、肺部

严重者可并发气胸、肺炎、肺动脉高压等症状。

2、心脏

心肌硬化可引起心律失常、心包炎、心功能不全等症状。严重时可能导致心衰发生。

3、手指

指端及指关节伸侧皮肤可发生坏死和溃疡，不易愈合，亦可见瘢痕。

4、口腔

牙槽骨吸收可致牙齿松动脱落。

5、生殖系统

部分男性患者可能存在勃起功能障碍。女性患者可能出现性交疼痛。

当患者出现局部皮肤的硬化斑块、反复出现雷诺现象或有关节活动受限、胸骨后烧灼痛等症状时，应及时就医。医生首先会进行相关的体格检查，之后会要求进行血液检查、X线等；为明确诊断及了解病情，还可能需要进行自身抗体检查、钡餐、高分辨率CT、病理检查、肌电图、甲皱毛细血管显微镜检查、超声心电图、动态心电图等检查。

医生会通过视诊检查患者的皮损情况，初步了解皮损的性质。然后通过听诊来检查患者是否有呼吸音或心音的异常。

1、血液检查

系统性硬皮病患者可出现血沉增快、贫血、类风湿因子和冷凝集素或冷球蛋白阳性，亦可有γ-球蛋白增高、C3、C4降低等表现，而局限性硬皮病患者一般无异常。

2、自身抗体检查

（1）90%以上的系统性硬皮病患者可检出ANA阳性，其中核仁型是最为特异性。

（2）ANA均质型为多发性肌炎硬皮病重叠征的标记。

（3）抗着丝点型和斑点型是CREST综合征敏感而特异的标记。

（4）抗Scl-70抗体阳性患者易发生弥漫性躯干受累、肺纤维化、指（趾）凹陷性瘢痕等。

（5）抗核RNP抗体常见于有雷诺现象、关节炎和手部肿胀的患者，而且80%以上的患者最后可发展为硬皮病。

（6）抗ssDNA抗体常见于线状硬皮病。

1、钡餐检查

患者需要吞服专业的试剂，然后进行影像学检查。可以更好地观察食管、胃肠道的情况。可显示食管、胃肠道蠕动减弱或消失，下端狭窄，近侧增宽，小肠蠕动减少，小肠扩张，结肠袋可呈球形改变。

2、X线

可有双肺间质性病变，两肺纹理增强，也可见网状或结节状致密影，以肺底显著。

3、高分辨率CT

可以了解患者的组织器官变化，是检测和随访间质性肺病的主要手段。

病理检查是有创检查，医生会取下患者的部分病变组织进行检查，对病情的判断及鉴别症状有帮助。病理改变主要是皮肤或受累器官组织的过度纤维化和小动脉病变。病变初期真皮胶原纤维肿胀。急性期真皮和皮下脂肪交界处血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。后期真皮胶原纤维数量明显增多、均质化，附属器上移。小血管管壁增厚，管腔变小。晚期附属器减少消失，钙盐沉着。此外，筋膜、肌肉也可受累。

1、甲皱毛细血管显微镜检查

甲皱毛细血管显微镜检查作为一种非创伤性的微血管检查方法。甲皱毛细血管显微镜可观测到早期患者特征性的微循环结构异常，表现为微循环毛细血管床结构紊乱破坏，毛细血管环微动脉、微静脉血管支明显扩张迂曲，毛细血管袢环丢失、减少。

2、肌电图

显示多相电位增加，波幅和时限降低。

3、超声心动图、动态心电图

可了解患者有无心脏的异常，可显示心包肥厚或积液、心律失常和传导阻滞等征象。

局限性硬皮病可以根据典型皮损诊断，皮肤组织病理检查有助于确诊。系统性硬皮病的诊断依据是美国风湿病学会（ARA）的诊断标准。

美国风湿病学会（ARA）的诊断标准如下：

1、主要标准

指和掌指关节以上皮肤对称性增厚、绷紧和硬化，可累及整个肢体、面部和颈及躯干（胸和腹部）。

2、次要标准

（1）指硬皮病。上述改变仅限于手指。

（2）缺血所致的手指的凹陷性搬痕或指垫组织消失。

（3）双侧肺基底纤维化。胸片显示双侧网状的线形或线形结节状阴影，以肺的基底部分明显；可呈弥散性斑点或“蜂窝肺”外观，并排除原发性肺部病变。

凡具备1项主要标准或2项次要标准即可诊断。

1、硬化性苔藓

硬化性苔藓由白色光泽的多角形扁平丘疹组成，硬斑上可见毛囊性角栓，多聚集分布，但不融合。除皮损有所不同之外，皮肤组织病理学检查可资鉴别。

2、类脂质渐进性坏死

类脂质渐进性坏死为胫前多发的硬皮病样斑块，其中央萎缩呈褐色，有光泽，伴毛细血管扩张。除皮损有所不同之外，皮肤组织病理学检查可资鉴别。

3、成人硬肿病

成人硬肿病多始于颈部，手足很少受累，表现为皮肤深层、筋膜和肌肉的木质样变，但无雷诺氏现象，不累及内脏，能自愈。

4、慢性移植物抗宿主病（GVHD）

GVHD多表现为躯干皮肤的硬化，以边界清楚的硬斑病样斑块开始，亦可见到类似硬化性苔藓、嗜酸性筋膜炎的皮疹，虽肺和胃肠道亦常受累，但血管异常较少见，SSc相关的自身抗体常阴性。可通过临床表现以及辅助检查结果进行鉴别。

5、嗜酸性筋膜炎

嗜酸性筋膜炎常以肢体皮肤肿胀、紧绷、发硬起病，或兼有皮肤红斑及关节活动受限，但一般不累及手部和面部，对糖皮质激素反应好，组织病理学可鉴别。

局限性硬皮病一般无明显自觉症状，也基本不影响全身健康，部分病例经治疗后能缓解或停止发展。除泛发性硬皮病及伴血清免疫学异常的局限性硬皮病患者以外，主要以局部治疗为主。对于系统性硬皮病，早期治疗的目的在于阻止新的皮肤及脏器受累，晚期的治疗在于改善已有的症状。治疗措施包括抗炎、免疫调节、抗纤维化及针对血管病变的治疗。

存在低氧血症者，应给予吸氧。

1、局部治疗

（1）早期可局部涂搽、封包或者皮损内注射糖皮质激素。

（2）外用钙泊三醇软膏、他克莫司软膏、积雪苷软膏。

2、系统治疗

（1）糖皮质激素

硬皮病早期阶段（水肿期）应用效果较好，皮肤硬化后效果不显著；对发热、关节痛、肌炎、浆膜炎和间质性肺病的炎症期有一定的疗效。

（2）免疫抑制剂

甲氨蝶呤对改善早期皮肤硬化可能有效。环磷酰胺除可治疗皮肤病变外，对间质性肺病亦有较好疗，冲击治疗对控制活动性肺泡炎有效。

（3）抗纤维化药物

①积雪苷：能抑制成纤维细胞增殖及酸性粘多糖的合成，对皮肤硬化和溃疡有效。

②D-青霉胺：通过松弛胶原分子间的结合等，最终抑制胶原纤维的成熟。早期小剂量长期使用可改善皮肤受累程度，减少皮肤硬化及新的器官受累。

③维A酸：能减少胶原的合成，对皮肤硬化和缺血性溃疡有效，亦可改善胃肠道症状和关节症状。

④秋水仙碱：可抑制胶原的生成或淤积。

⑤其他：如γ-干扰素、灰黄霉素、N-乙酰半胱氨酸等。N-乙酰半胱氨酸的作用类似D-青霉胺，对肺间质病变可能有一定的辅助疗效。

（4）血管活性药物

对肢端型和有雷诺现象的患者有效。

①钙离子拮抗剂：常用的有硝苯地平。可联合抗血小板聚集药物，如低剂量阿司匹林和双嘧达莫。

②前列环素类药物：可选择性作用于肺血管，适用于肺动脉高压患者。常用吸入性伊洛前列素。

③血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：早期应用可防止或减轻SSc患者发生肾危象等血管疾病。常用卡托普利或伊那普利。

④维生素E：能维持血管的正常通透性，改善末梢血管的血液循环。

⑤其他：低分子右旋糖酐、一氧化氮及硝酸甘油等血管活性药物也可用于SSc的患者，但低分子右旋糖酐可能会促进肾衰，硝酸甘油会引起头痛、低血压等不良反应。

（5）其他

①奥美拉唑和黏膜保护剂可用于反流性食管炎。

②内皮素-1受体拮抗剂、西地那非、一氧化氮等可用于肺动脉高压的治疗。

③胃胀气和腹泻提示小肠细菌过度生长，治疗可使用抗生素，但需经常变换抗生素种类，以避免耐药。

钙泊三醇软膏、他克莫司软膏、积雪苷软膏、甲氨蝶呤、环磷酰胺、积雪苷、D-青霉胺、维A酸、秋水仙碱、γ-干扰素、灰黄霉素、N-乙酰半胱氨酸、硝苯地平、伊洛前列素、卡托普利、伊那普利、维生素E、低分子右旋糖酐、一氧化氮、硝酸甘油、奥美拉唑、西地那非、一氧化氮

手术治疗主要用于症状较重，药物难以控制病情的患者。医生会根据患者的病情选择适当的治疗方式。比如伴疼痛的钙化结节可行外科手术切除。四肢溃烂严重应选择截肢等。

物理治疗作为药物治疗的补充，亦为治疗本病的重要方法。氦氖激光照射局部病灶有一定疗效。其他常用方法有局部按摩、体疗、热浴、音频电疗等。

应分型论治，如脾虚寒袭型宜健脾益气、温经散寒；肾阳不足型宜温补肾阳，活血软坚。

治疗周期不定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄、体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后跟患者的病情有关，病变仅限于皮肤，没有内脏受累的患者预后较好，基本不影响正常生活。出现内脏并发症影响预后，严重时可导致死亡，其中心力衰竭、肾衰竭、肺纤维化是患者死亡的主要原因。

1、本病可造成皮损及关节损害，影响患者的正常生活以及社交。

2、部分患者病情严重，可导致死亡。

部分患者经过及时、有效的治疗，可以得到治愈，基本恢复正常生活。部分患者的疾病较难恢复，可能出现不良预后。

日常家属应多与患者沟通，给予患者相应的心理安慰与照顾；患者在用药时应避免使用一些可能加重病情的药物，注意观察药物的不良反应；日常注意保暖，适当进行体育活动，避免外伤。

本病治疗过程长，显效慢，患者易产生焦虑及悲观情绪，特别是容颜发生巨大变化，强烈的自卑感极大地影响日常生活和生存质量。家属应多关心、安慰、陪伴病人，帮助患者排解不良情绪，减轻病人恐惧心理和悲观情绪，鼓励病人积极与疾病作斗争。患者也可自行查阅相关资料，了解疾病特点，消除恐惧，积极配合治疗。

1、遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物使用剂量。

2、避免擅自使用具有血管收缩功能的药物（如肾上腺素及麦角碱类药物等），以避免雷诺现象反复发作而导致组织缺血坏死。

1、生活作息规律、注意劳逸结合。

2、避免过度紧张、劳累和精神刺激。

3、戒烟，避免吸烟对血管造成的损伤。

4、避免外伤、注意保暖。

5、注意关节活动、预防关节挛缩。

6、避免经常摩擦、骚抓皮损。

7、避免日晒，外出应戴遮阳帽或打伞。

遵医嘱定期复查，及时了解病情变化；如有不适，随时就诊。

部分患者可能有消化道受累，应注意选择柔软、易消化的食物。不吃辛辣刺激、过于坚硬的食物。

1、应食用细软、易消化。

2、保证每日所需蛋白质的摄入，肉类食物可以进行高压烹饪，方便消化。

3、多吃新鲜蔬菜水果，可以榨汁食用。

1、避免食用干硬的食物。

2、避免辛辣刺激、过冷、过烫的食物。

3、不饮酒。

本病病因尚不明确，没有有效疫苗以及有效的预防措施。

1、逐渐加重、无法缓解的呼吸困难；

2、剧烈、持续胸痛；

3、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、多处皮肤发生皮损；

2、手指出现异常颜色改变及疼痛；

3、发热、咳嗽、咳痰；

4、尿中带血；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；

2、如症状较轻，则可前往皮肤科、风湿免疫科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会取皮损部位的组织进行检查，就诊前不要在皮损处涂抹药物。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？