直肠阴道瘘

直肠阴道瘘可根据其位置、大小及病因作以下的分类。

1、按瘘位置分类

直肠远端2/3的直肠前壁与阴道后壁相邻，根据其病因，直肠阴道瘘可发生于9cm的直肠阴道隔的任何部分，一般将直肠阴道瘘分为3型。

（1）低位：瘘口位于齿线处或其上方，在阴道开口于阴唇系带处。也有人提出，瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2，易于从会阴部修补。

（2）高位：瘘在直肠的中1/3及阴道后穹隆处，近宫颈处，需经腹修补。

（3）中位：即在低位及高位之间。

2、按瘘大小分类

直肠阴道瘘的大小约1～2cm直径，可以分为3型。

（1）小型：瘘口直径＜0.5cm。

（2）中间型：0.5～2cm。

（3）大型：＞2.5cm。

一般高位，直径大于2.5cm，炎性肠病引起的及复发的直肠阴道瘘更复杂些。

不具有传染性。

确切发病率不明。

难产、会阴撕裂的妇女发病风险增高。

能够导致女性直肠和阴道之间出现异常瘘管的原因有很多。除了先天发育畸形外，产伤、直肠阴道手术损伤、会阴部外伤等后天因素均有可能导致该病的发生。

1、先天性畸形

直肠约有9cm长的一段连接阴道后壁，在先天发育的过程中，如果出现偏差会导致直肠和阴道两上皮表面之间形成异常的通道。

2、产伤

在自然分娩的过程中，如有难产、滞产情况，胎头压迫阴道后壁及直肠过久，可能引起软组织的坏死或者撕裂，进而导致瘘管的形成。

3、手术损伤

经腹或经阴道盆腔妇科手术、分娩时的助产手术、直肠的手术操作不当也可能导致周围组织损伤而出现异常通道。

4、外伤

包括骑跨伤、会阴部直接刺伤、强奸伤等。

5、其他

肛门腺感染、憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎症感染，及较少见的结核性肉芽肿等均可能导致直肠阴道瘘。肛管直肠癌、子宫颈癌、阴道癌等恶性肿瘤局部放射治疗后，均可引起直肠阴道瘘。

糖尿病患者本身易感染，容易并发直肠阴道瘘，若血糖控制不佳，会影响患者伤口及皮肤的愈合，加重感染。

患者的直肠和阴道之间有异常的通道，此类患者日常生活中可见直肠中的粪液、气体不受控制的经阴道排出，外阴和阴道因受这些刺激而容易出现炎症。

1、瘘孔较大而低位，可见大便从阴道排出和不能控制的排气。

2、瘘孔小，当粪便干燥时，不能见到经阴道排便，但仍有不能控制的排气。

3、由于分泌物的刺激，可发生慢性外阴炎，有抓痒、渗液和皮疹等症状。

长期的粪便刺激可使女性阴道出现炎症。此外，患者还有可能出现性功能障碍和社会心理问题。

对于有阴道排气、排粪等临床表现前来就医的患者，医生首先会对其进行初步的体格检查，通过对阴道、直肠的基本检查可初步明确是否有瘘道。有时还会建议患者接受超声等检查。

1、直肠指诊

医生会用戴手套并涂有润滑剂的示指插入患者肛门内以触诊直肠腔内及其周围器官和组织，瘘孔较大时可直接触及。

2、妇科检查

医生借助阴道内窥镜观察患者的阴道，可发现阴道和直肠之间的瘘孔。在进行该项检查时，需要患者平卧在检查床上，手术床两端有两个腿部支架，两个腿部支架将腿固定，类似于妇女生孩子体位，患者双腿分开，充分暴露会阴区以便于医生进行检查。

钡剂灌肠造影：有直肠阴道瘘存在时，可见钡剂流入瘘管。

1、亚甲蓝试验

医生可在患者阴道内放置纱布，直肠内注入亚甲蓝10ml，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。

2、子宫探针

用子宫探针经阴道瘘口插入，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。

医生仔细询问女性患者的病史，如外伤史、分娩伤等，结合粪便、气体从阴道排出的典型症状，一般很容易诊断。阴道内窥镜检查、钡剂灌肠造影及亚甲蓝试验有助于诊断。

1、直肠前壁癌性坏死穿通直肠阴道隔膜

直肠癌有体重减轻、暗红色便血及大便次数增多、排便不尽感等症状，肛门指诊触及肿块，经病理检查可确诊。

2、克罗恩病的穿孔期

克罗恩病有腹痛、腹泻、腹部包块等病史，内镜下可见直肠黏膜充血、水肿、溃疡肠腔狭窄，假性息肉形成以及鹅卵石状的黏膜相。经病理检查可确诊。

3、慢性阴道炎

瘘口较小的后天性直肠阴道瘘和慢性阴道炎均可表现从阴道内流出分泌物。但经阴道窥器检查，或亚甲蓝染色及造影剂检查可鉴别。

4、子宫颈癌穿孔期

经妇科检查发现可疑肿块，病理检查可确诊并进行鉴别。

临床上对于该病的治疗主要是手术治疗，医生会根据患者瘘道的大小、位置等选择恰当的修补方法。有文献指出，有些小的瘘道可能会经保守治疗而愈合，但比较少。

尚无特殊的药物治疗。

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1、推移瓣修补术

与产伤相关的多是单纯性直肠阴道痿和低位直肠阴道瘘，最常用的术式是经直肠或阴道推移瓣修补。直肠推移瓣修补或肛门推移皮瓣修补治疗单纯性直肠阴道瘘具有不需切开会阴体，疼痛轻，愈合快；不需切断括约肌，不会引起肛门失禁；避免了锁眼畸形；不需作保护性造口等优点。

2、经会阴修补术

包括会阴直肠切开分层缝合、经会阴修补提肛肌成形术、括约肌成形术等。简略手术步骤为在会阴作弧形切口、横形切口或垂直切口，沿直肠阴道隔界面向头侧端分离，使直肠和阴道完全分开，切断瘘管，分离至瘘口上方至少2厘米，分别缝合修补直肠侧和阴道侧，可以结合行提肛肌成形术或括约肌成形术，如肌肉薄弱或缺损，可在直肠阴道隔插入生物补片以提高成功率。

3、组织植入术

该术式的优点是在直肠与阴道之间植入健康带血供的组织，增加直肠阴道隔的厚度和直肠阴道之间的距离，有助于提高治愈率。大阴唇脂肪垫和股薄肌是最常用的植入组织，适合于多次修补失败或缺少健康支持组织的复杂性直肠阴道瘘。

4、经阴道修补术

经阴道修补是作阴道推移瓣，类似于直肠推移瓣修补，该手术的优点是暴露好，容易操作，但失败率较高，是因为直肠存在高压侧，如果直肠侧不修补，手术容易失败，经阴道修补应同时修补直肠侧。

5、经腹修补术

适合于高位直肠阴道瘘，瘘口位于阴道后穹窿，不能行经会阴或经直肠腔内修补，需作经腹前切除或经腹游离结肛吻合手术，闭合阴道侧缺损。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般来说，经过积极的手术修补，恢复直肠、阴道正常的组织解剖结构，患者阴道排气、粪液溢出等不适症状可以消失，取得良好的预后。

1、粪便长期漏到阴道，刺激阴道黏膜，容易造成阴道炎症。

2、由于粪液、气体不经控制的经阴道排出，症状长期存在会对患者的心理健康造成影响。

一般来说无法自愈，需要积极的采取修补措施。

经过积极的手术修补，可治愈。

多数患者经过恰当的手术修补治疗，可取得良好的预后。

经过积极的治疗，可恢复直肠、阴道的解剖结构。一般来说对于正常的寿命没有特殊的不良影响。

直肠阴道瘘患者要正视疾病，树立治疗信心，注意日常生活的管理，预防疾病可能造成的并发症，合理休息，注意清洁，对于改善患者症状，促进疾病恢复有重要作用。

1、心理特点

直肠阴道瘘患者的粪便会从阴道排出，影响其日常生活和性生活，使其产生焦虑、恐惧、自卑等消极情绪。

2、护理措施

患者要正视疾病，多了解治愈案例，增强治疗信心；家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，使其积极配合治疗。

1、观察伤口有无渗血、渗液，有无红、肿、热、痛等表现，若存在需及时报告给医生。

2、术后24小时内应卧床休息，减少活动，以防止伤口开裂及伤口感染，若出现异常情况应及时告知医生，切不可自行处理。

3、术后按照医嘱在麻药消退后尽早进行下床活动，能促进肠胃功能的恢复，并且能够有效地预防血栓形成。

1、多喝水，保持大便通畅、定时排便，避免排便时久坐。

2、注意阴部清洁，每日使用温开水清洗外阴，避免感染。

3、每天清洗更换内裤，放在太阳下暴晒。

4、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免熬夜和劳累。

5、营造舒适、安静的休息环境，定期通风，保持病室空气新鲜，对疾病恢复有一定积极作用。

在积极配合治疗的同时，还要特别重视饮食护理。患者宜食富含纤维素以及有润肠作用的食物，保持大便通畅。

1、宜摄取具有润肠作用的食物，如梨、香蕉、蜂蜜等。

2、可适当多吃富含维生素和矿物质的食物，多吃新鲜的蔬菜水果，如苹果、橙子、猕猴桃、芹菜、胡萝卜等。

3、适量补充含有优质蛋白的食物，如牛奶、鸡蛋、鸡肉、鱼肉、瘦肉等，丰富的蛋白质可增强体质，促进机体恢复。

1、戒烟、戒酒，减少摄入咖啡、可乐等刺激性饮料。

2、忌食海鲜类食物。

3、禁食辛辣食物，如辣椒、葱、姜、蒜等。

4、少吃油腻、油炸食物，如肥肉、炸鸡、烧烤等。

以下措施可降低本病的发病几率：

1、提高产科质量，预防产科因素所致的直肠阴道瘘是关键。分娩时注意保护会阴，防治会阴Ⅲ度裂伤的发生。会阴缝合后，常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠粘膜，应立即拆除重新缝合。

2、宫颈癌进行放疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射计量不能过大。

1、阴道排粪；

2、不能控制的阴道排气；

3、反复出现外阴阴道瘙痒、渗液、皮疹等炎症感染表现；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上须及时就医咨询。

患者可就诊于肛肠外科或妇科。

1、患者在就诊时尽量着易于穿脱的衣服，以方便医生检查。

2、患者在检查前尽量清淡饮食，不要大吃大喝。

3、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您具体表现为哪里不舒服？有多久了？

2、您平时会出现阴道不能控制的排气或大便从阴道排出的症状吗？

3、除了这些症状您还有其他不适吗，如阴道瘙痒、白带增多？

4、您有过生育史吗？生过几个孩子？做过几次流产？

5、您平时的月经正常吗？有痛经的症状吗？末次月经是什么时候？

6、您既往出现过这种情况吗？是什么原因引起的？怎么治疗的？

7、您在出现这些症状前有过会阴部的外伤吗？

8、您有肿瘤病史吗？做过放疗吗？

1、我为什么会出现这些症状？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？

3、我需要住院吗？需要做哪些检查？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、回家后我应该注意什么？

8、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？