肝功能异常

根据病情经过，肝功能异常可分为急性和慢性两种^【1】

（1）急性肝功能异常：其病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾衰竭。

（2）慢性肝功能异常：病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。临床上常因上消化道出血、感染、碱中毒、服用镇静剂等诱因作用使病情突然恶化，进而发生昏迷。

病毒性肝炎导致的肝功能异常具有传染性。病毒性肝炎属于乙类传染病。

甲型肝炎的传染源为急性期患者及隐性感染者。乙型肝炎的传染源为有病毒DNA复制的急慢性患者及无症状慢性携带者。丙型肝炎及丁型肝炎的传染源为急、慢性患者及慢性携带者。戊型肝炎根据分型不同，传染源为现症患者及亚临床感染者，另外猪也是传染源。

甲型肝炎及戊型肝炎主要经消化道传播，粪-口传播是主要途径，包括水源或食物污染及男-男同性恋性活动方式。乙型肝炎、丙型肝炎及丁型肝炎主要通过血液、日常密切接触、性接触传播及母-婴传播（垂直传播），但日常密切接触是指微小创伤导致的特殊经血传播，而非消化道或呼吸道传播。

肝功能异常在临床上十分常见，引起肝功能异常的疾病中，乙型肝炎发病率高，慢性化率约为10%，全球逾2亿人为慢性乙肝感染者。脂肪性肝病中，我国部分地区成人的酒精性肝病患病率为4%～6%。药物性肝病的发病率呈逐年上升趋势，年发病率约(1～10)/10万人^【2】。引起肝功能异常的自身免疫性肝病缺乏流行病学数据，发病率不确切^【8】。

1、地区性流行病学调查结果显示，我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈现上升趋势^【3】。

2、随着新的药物种类增多，导致肝功能异常的药物性肝病的发病率呈逐年上升趋势，年发病率约(1～10)/10万人。^【2】

1、引起肝功能异常的自身免疫性肝病女性多发，男女比例1:4，好发于30～50岁^【2】。

2、我国一些地区的流行病学调查结果显示，非酒精性脂肪性肝病50～55岁以前男性患病率高于女性，其后女性患病率增长迅速可能高于男性^【4】。40～49岁人群的酒精性肝病患病率最高^【3】。

引起肝功能异常的肝病中，非酒精性脂肪性肝病在中东地区和南美洲患病率最高，非洲最低，包括中国在内的亚洲多数国家患病率处于中上水平^【8】。

肝功能异常可由多种病因引起，常见病因有生物性因素、药物及肝毒性物质、免疫性因素、营养性因素、遗传性因素等。

1、生物性因素

多种病毒可导致病毒性肝炎，某些细菌、真菌可引起肝脓肿，某些寄生虫如阿米巴、吸虫、线虫、绦虫可累及肝脏，均可能引起肝功能异常。

2、药物及肝毒性物质

有些药物和毒物可引起肝损伤。进入体内的药物或毒物一般经肝脏代谢或解毒，如果毒物过量或解毒功能失效，药物或毒物可能导致肝细胞受损、死亡。另外酒精及其代谢产物乙醛，随食物摄入的黄曲霉素、亚硝酸盐和毒蕈等也可能导致肝功能异常的发生。

3、免疫性因素

免疫反应主要杀灭或清除异源物质，但也可导致肝细胞受损，如攻击感染病毒的肝细胞。另外免疫因素在原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等引起肝功能异常的肝病发生发展过程中起重要作用。

4、营养性因素

单纯营养缺乏导致的肝病罕见。但营养缺乏可促进肝病的发生发展，如饥饿时降低肝脏解毒功能，易引起肝功能异常。

5、遗传性因素

遗传性肝病少见，但多种肝病的发生发展与遗传因素有关。某些遗传性代谢缺陷及分子并可导致肝病如肝炎、脂肪肝、肝硬化的发生，引起肝功能异常。

1、与病毒性肝炎患者过度接触，不规范使用注射器、血制品、性乱交等是病毒性肝炎引起的肝功能异常的危险因素。^【2】

2、肥胖、饮酒、糖尿病、营养不良、部分药物、妊娠以及感染等是脂肪性肝病引起的肝功能异常发生的危险因素。^【2】

3、各类肝损伤药物的长期不当使用、既往肝病史、年龄>50岁，是药物性肝病引起的肝功能异常的危险因素。^【2、11】

肝功能异常的典型表现是黄疸、乏力、瘙痒、右上腹疼痛、恶心、纳差、腹胀和消化道出血。但也有许多轻症患者无明显症状，仅在常规体检或筛查时发现肝生化指标异常^【2】。

1、 乏力

乏力是最常见也是最具特征性的肝功能异常症状，可以表现为无精打采、虚弱、倦怠、萎靡不振、睡眠需求量增加，缺乏耐力、无力等。

2、 恶心

恶心见于进一步加重的肝功能异常，可以伴随乏力，因闻到食物气味或进食油腻食物诱发。也可出现呕吐，但很少出现持续或严重呕吐。

3、 右上腹不适或疼痛

许多肝功能异常的肝病患者会出现右上腹不适或疼痛，按压右上腹肝区位置时疼痛会更明显。

4、黄疸

黄疸是肝功能异常肝脏疾病的标志性症状，也是评估严重程度的可靠指标。会出现尿色加深、巩膜黄染，某些患者会出现大便颜色变浅。

5、瘙痒

瘙痒常伴随黄疸或早于黄疸出现，尤其多见于梗阻性黄疸引起急性肝功能异常的早起表现，但在其他各种急慢性肝功能异常肝病中均可出现。

肝功能异常由活动期自身免疫性肝炎引起者，会伴有肝外表现，如持续发热、急性游走性大关节炎及多形红斑等。^【5】

各种原因导致的肝功能异常迁延发展到肝硬化阶段会出现一些并发症。^【2】

1、 消化道出血

最常见的是门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。主要表现为突发大量呕血或柏油样便，严重者可能出现失血性休克。

2、肝性脑病

在肝硬化的基础上，由于肝功能异常等原因引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。常表现为精神、行为异常等。

3、原发性肝癌

导致肝功能异常的慢性乙型肝炎病毒感染，肝硬化等均可能导致肝细胞坏死和再生反复发生，导致细胞癌变。

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议患者做病毒性肝炎检测、血清生物化学检查、免疫学检查、肝纤维化检查、腹部超声检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等检查，必要时还会进行肝组织学检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度^{【3，7，8】}。

体格检查时会发现有些患者皮肤存在蜘蛛痣（浅表扭曲的小动脉，从中心向外周充盈，按压会褪色）且多见于面、颈、上胸部，出现肝掌，严重者皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等。叩诊发现肝脏变大，右上腹肝区的位置有压痛。

1、血清生化学检查^【6，12】

（1）血清酶及同工酶：丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的升高反应肝细胞损伤。碱性磷酸酶（ALP)及其同工酶、g－谷氨酰转移酶（GGT）及同工酶的升高均提示肝功能异常。

（2）胆红素代谢检查：血清胆红素是常用的肝功能试验指标，可以判断有无黄疸及黄疸的严重程度。

（3）脂类代谢功能检查：肝脏合成胆固醇、脂肪酸等脂类，肝脏疾病导致肝功能异常会引起脂类代谢异常。

（4）蛋白质代谢检测：血清总蛋白、清蛋白的降低反映肝脏合成功能的下降。许多凝血因子在肝脏中合成，血浆凝血因子测定、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶时间（TT）等的测定反映肝脏合成功能。

2、病毒性肝炎检测

病毒性肝炎检测可以对引起肝功能异常的病毒性肝炎进行诊断及鉴别^【6，7】。

3、免疫学检查

对自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗中性粒细胞包浆抗体（pANCA）线粒体抗体（AMA）等进行检测，有助于诊断自身免疫性肝病^【2】。

1、腹部超声检查^【6】

腹部超声检查无创、价廉、实时显像，便于反复进行，是最常用的肝脏影像学检查方法。可可以观察肝脏和脾脏的大小、外形、实质回声，并能测定门静脉、脾静脉和肝静脉内径及血流情况等。

2、 CT^【6】

CT主要用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，发现占位性病变并鉴别其性质。

3、 MRI^【6】

MRI是非常有效的肝脏影像学检查，对良恶性肝内占位病变检查能力较强。

4、肝纤维化无创性检查^【2，7】

必要时进行瞬时弹性成像（TE）和磁共振弹性成像（MRE）等检查可以尽早识别肝纤维化及早期肝硬化。

必要时进行肝组织活检，可以明确肝功能异常的病因诊断和评价疾病进程^【2】。肝组织活检是患者取仰卧位，在超声引导下先确定部位，然后用穿刺针刺入肝脏，提取肝组织，进行组织活检^【13】。

根据主要症状及血清生化检查，肝功能异常通常不难诊断。进一步检测及影像学检查可以初步明确引起肝功能异常的病因诊断。必要时进行肝活检是评价肝病的权威标准^【2】。

肝功能异常主要对引起其的肝病进行鉴别，通过流行病学、症状、体征、肝生化检查、病原学和血清学检查，结合病人的具体情况和动态变化进行综合分析可以鉴别。

1、  病毒性肝炎

患者通常有与病毒性肝炎患者的密切接触史、血制品输注史、不洁性生活史、不洁饮食史等病史。症状表现为乏力、恶心、肝区隐痛等，常不具有特异性，病毒性肝炎病毒的相关病原血清学检查可以明确诊断。

2、  脂肪性肝病

脂肪性肝病包括非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病的诊断主要依据慢性病史或饮酒史，乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征，影像学及肝组织学检查可对其进行诊断及鉴别。对于酒精性肝病，饮酒史是诊断的必备依据，结合症状体征实验室检查初步诊断，必要时进行组织学检查可鉴别诊断。

3、  药物性肝损伤

对药物性肝损伤，结合肝损伤药物使用史，基础病史，症状体征辅助检查进行初步诊断，肝组织活检有助于诊断及鉴别。

4、  自身免疫性肝病

免疫学检查可以对自身免疫性肝病进行诊断及鉴别。

对肝功能异常的治疗，首先应去除引起肝功能异常的不良因素，如对病毒性肝炎首先应最大限度地长期抑制病毒复制；对脂肪性肝病应改变不良生活方式，戒酒和保证营养支持；对药物性肝损伤及时停用可疑药物等。其次以药物治疗等手段减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭，延长患者的生存期和提高患者的生存质量。

1、休息与运动

对于急慢性肝功能异常的患者，均应注意休息，病毒性肝炎患者应注意隔离治疗休息。病情好转后应注意动静结合，恢复期逐渐增加活动，但仍需避免过劳。

2、饮食与营养

急性肝炎肝功能异常者食欲缺乏，应进易消化、富含维生素的清淡饮食；若食欲明显减退且有恶心呕吐者，可短期静脉滴注10%～20%的葡萄糖液、维生素和电解质等。

3、改变生活方式

对脂肪性肝病患者应注意生活方式的改变，如戒酒、健康饮食、体育运动，对于肥胖患者进行减重，对改善肝脏功能有明显效果。

4、对药物性肝损伤患者，首先应停用相关肝损伤药物。

1、抗病毒药物^【5】

一般慢性乙型肝炎及急慢性丙型肝炎需要抗病毒治疗。针对慢性乙型肝炎的治疗，临床药物主要有核酸类似物（如替诺福韦、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定等）和干扰素［如普通干扰素a(IFNa）和聚乙二醇干扰素（PegIFNa）］。丙肝抗病毒治疗可以用直接抗病毒药物（如索非布韦、达卡他韦、维帕他韦）或即聚乙二醇干扰素（PegIFNa）联合利巴韦林治疗。

2、保肝药物^【4】

应用保肝药物可以保护肝细胞、抗氧化、抗炎，甚至抗肝纤维化。目前临床广泛应用的有水飞蓟素（宾）、双环醇、维生素E、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸等，这些药物针对肝脏损伤的治疗安全性良好，疗效确切。

3、糖皮质激素

糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者短期生存率（即一定程度上可以挽救重症患者）^【3、4】。针对自身免疫性肝病，激素药物治疗是首选方案，一般优先推荐泼尼松(龙)和硫唑嘌呤联合治疗^【8】。

1、 降压药

降压药主要应用针对伴有高血压的脂肪性肝病患者，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂较为安全，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等^{【3、4、14】}。

2、 降糖药

降糖药如胰岛素受体增敏剂二甲双胍、吡格列酮可用于合并2型糖尿病的脂肪性肝病患者^【5】。

3、 降脂药

伴有血脂升高的脂肪性肝病患者可已在综合治疗的基础上应用降脂药物，如他汀类降脂药^【3，13】。

4、 镇静剂

针对酒精性肝炎患者治疗中，产生严重的酒精戒断症状的患者，可考虑应用纳洛酣、苯二氮革类镇静剂^【5】。

替诺福韦、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、普通干扰素a(IFNa）、聚乙二醇干扰素（PegIFN）］、如索非布韦、达卡他韦、维帕他韦）、聚乙二醇干扰素（PegIFNa）、利巴韦林、水飞蓟素（宾）、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸、泼尼松(龙)、硫唑嘌呤、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、布地奈德、二甲双胍、吡格列酮、纳洛酣、苯二氮卓

中药方剂如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片等对出现明显纤维化或肝硬化的肝功能异常患者可以酌情选用^【7】。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、病毒性肝炎中甲型肝炎和戊型肝炎均为自限性疾病，不发展为慢性，预后大都良好；但孕妇和老人的戊型肝炎易发展为重症肝炎，病死率可达20%。乙型肝炎、丙型肝炎慢性化率较高，发展为肝硬化、原发性肝癌的可能性大。^【5、7】

2、脂肪性肝病一般预后良好，如能及早发现、积极治疗，多数能逆转。若不及时治疗可能会发展为肝硬化、肝癌，死亡原因常是肝衰竭及肝硬化相关并发症。

3、急性药物性肝损伤患者大多预后良好，肝损伤严重者预后较差，但慢性患者的预后也好于肝脏同等损伤的肺药物性慢性肝损伤患者。^【5、9】

4、自身免疫性肝炎预后差异较大，在获得生化指标缓解后一般预后较好，10年总体生存率（指发病十年还健在的人数占病人总是的百分比）约为80%～93%。^【5，8】

1、 引起肝功能异常的病毒性肝炎具有传染性。

2、 引起肝功能异常的自身免疫性肝病具有一定的遗传性。

3、多种原因引起的肝功能异常，未及时治疗，临床可能表现为急性或慢性肝损伤，可进展为肝硬化或原发性肝癌，严重者可致急性肝衰竭甚至死亡。

1、甲型肝炎和戊型肝炎均为自限性疾病。

2、其他类型的肝功能异常一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

1、引起肝功能异常的疾病中甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、脂肪性肝病、药物性肝损害及时治疗，一般可以治愈。^【5，7】

2、其他类型引起肝功能异常的肝病，一般不能治愈，但可以得到临床生化指标的缓解和控制疾病进展。^{【3，4，7，8，9】}

暂无大样本数据研究。

甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、脂肪性肝病、药物性肝损害去除病因后可能根治，其他类新的肝功能异常肝病难以根治，临床治疗重在控制疾病进展。^【5】

肝功能异常尤其是伴有基础肝病的患者可能会因用药、生活作息不注意引起复发，需要注重养护。

肝功能异常患者在日常生活中应保持良好心态，避免不良生活习惯，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查或入院治疗。

1、心理特点

（1）病毒性肝炎导致的肝功能异常患者，需要进行隔离治疗，患者容易感到孤独和被疏远而产生失落感，进而容易揣摩亲人及医护人员的谈话含义，产生不良的心理状态。^【15】

（2）酒精性肝炎导致肝功能异常的患者，戒酒时可能出现酒精戒断症状，如情绪不安、暴躁、易怒、出汗、恶心等反应^【16】。

（2）慢性肝炎导致肝功能异常的患者，病情迁延，发病时常有乏力、恶心、腹部不适等表现，出现黄疸者还会伴有皮肤瘙痒，影响日常生活，患者可出现烦躁、抑郁、疑惑、悲伤等不良情绪^【2，15】。

2、护理措施

（1）医护人员应耐心解释造成病情的原因和肝病的病程规律鼓励患者，使患者保持愉快的心情和乐观向上的心理状态积极治疗。给予传染病患者相应的心理护理干预以改善其焦虑、抑郁等不良心理状况^【15】。

（2）家人要给予鼓励和关心，帮助患者保持积极、乐观的心态，配合接受各种治疗，必要时可进行心理行为治疗^【5，16】。

（3）患者自身应了解和正视疾病，避免不良情绪，保持心情舒畅，及时与家人和医护人员沟通，乐观积极的配合治疗。

自身免疫性肝病导致的肝功能异常患者，长期使用糖皮质激素可出现明显不良反应，如满月脸、水牛背等表现，也可能加重骨质疏松。可定期进行骨密度检查，并尽量采用联合治疗方案，尽量减少糖皮质激素剂量，并最终过渡至硫唑嘌呤单药维持治疗方案。

1、改善不良生活方式^【4】

戒烟、戒酒，改变长时间看电视、用电脑等久坐的生活方式。

2、注意运动^【16】

脂肪性肝病引起的肝功能异常患者应避免久坐少动，坚持体育运动，建议根据兴趣以能够坚持为原则选择体育锻炼方式，如每天坚持中等量有氧运动30min，每周5次，或者每天高强度有氧运动20min，每周3次，同时做8~10组阻抗训练，每周2次。

2、改善饮食^【5】

注意高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素（如维生素B、C、K及叶酸）。

1、慢性乙型肝炎病毒携带状态的患者建议每6~12个月进行血常规、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声等检查，必要时进行肝活组织检查，若出现了启动治疗的指标，及时在医生的帮助下启动治疗^【7】。

2、非酒精性脂肪肝引起的肝功能异常患者在治疗中注意减重，应每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做肝、脾和胆囊的超声检查^【16】。

急性肝炎肝功能异常的患者食欲缺乏，应进易消化、富含维生素的清淡饮食。脂肪性肝病患者注意高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素（如维生素B、C、K及叶酸）。

1、肝功能异常患者，尤其是急性期患者食欲缺乏，应进易消化、富含维生素的清淡饮食^【5】。

2、对脂肪性肝病导致肝功能异常的患者，调整饮食结构，低糖低脂为饮食原则。在满足营养需求的基础上，减少热量摄入，维持营养平衡，维持正常血脂血糖水平^【15】。尽量食用含有不饱和脂肪酸的油脂，多吃青菜、水果和富含纤维的食物，以及瘦肉、河鱼、豆制品等。多吃有助于降低血脂的食物，如燕麦、绿豆、海带、茄子、芦笋、核桃、枸杞、豆制品、黑木耳、山楂、苹果、葡萄、猕猴桃等。多饮咖啡和茶有助于非酒精性脂肪性肝病患者的康复^【3】。

1、戒烟戒酒。

2、脂肪性肝病导致肝功能异常的患者，应注意避免高脂饮食，如动物内脏，甜食（包括含糖饮料）。不吃零食，睡前不加餐。

3、避免辛辣刺激食物。

4、避免不吃早餐或三餐饥饱不均，避免进食过快。

1、对病毒性肝炎引起的肝功能异常的预防主要是接种疫苗、避免性乱交、减少外出就餐、避免不规范血制品输注等^【8】。

2、对脂肪性肝炎引起的肝功能异常的预防，注意低脂饮食，注意运动，避免过重和积极控制血压、血糖、血脂^【3】。

3、对药物性肝损伤引起的肝功能异常的预防，应注意遵医嘱合理用药，避免滥用药物，避免服药时饮酒，用药期间定期进行肝脏生化学检测^{【10，11】}。

针对甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒的感染，已有相关的疫苗注射可以预防^【5】。接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎病毒感染的最有效方法。

1、接种对象

疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群^【8】。

2、  接种方法

乙肝疫苗全程3针，按0、1、6个月程序进行，新生儿在出生后24小时内接种^【13】。

3、  接种部位

新生儿在臂前部外侧肌内。儿童和成人在上臂三角肌中部肌肉^【13】。

1、 迅速出现黄疸，很快进入昏迷状态。

2、 出现排柏油样黑色粪便，伴乏力、头晕、面色苍白。

3、 出现乏力恶心等表现伴有排尿减少，下肢浮肿。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、近期出现乏力、恶心、纳差、腹胀、右上腹疼痛的表现。

2、出现皮肤、黏膜的黄染，可能伴有皮肤瘙痒。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于消化内科就诊。

3、病毒性肝炎患者于传染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行血清生化检查，注意采血前10～12小时避免食物、酒精摄入，期间不吸烟，采血前不服用任何药物，采血时间最好在早上7～9点^【13】。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您的左上腹的疼痛与进食有关系吗？

4、您有大便颜色变浅的改变吗？

4、您平时抽烟喝酒吗？饮食习惯规律吗？是否喜欢吃较油腻高脂的食物？

5、您有长期服用药物或是近期服用药物吗？是什么药？服用多久了？

5、您有肝病家族史吗？家里的女性长辈是否出现过相似的情况？

6、您以前有过肝脏疾病吗？是否进行过治疗？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是肝炎吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会癌变吗？

4、我需要抽血检查吗？早上吃饭了还能抽吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？