多重肺部感染

可根据解剖、病因或患病环境加以分类。

1、基于解剖分类

（1）大叶性（肺泡性）肺炎：典型表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。病原体多为肺炎链球菌。

（2）小叶性（支气管性）肺炎：细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体及军团菌等。

（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生和间质水肿，病原体有细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌等。

2、基于病因分类

（1）多种细菌感染

（2）细菌合并真菌感染

（3）细菌合并寄生虫感染

（4）细菌合并病毒感染

3、基于患病环境分类

（1）社区获得性肺炎（CAP）：在医院外发生的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

（2）医院获得性肺炎（HAP）：在入院≥48小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院感染而在出院48小时内在院外发病的的肺炎。

（3）卫生保健相关性肺炎（HCAP）：长期居住护理院或慢性病护理机构，近期接受过静脉用药、伤口处理或透析治疗的高危人群发生的肺炎。

多重肺部感染不是法定传染病，但部分病原体引起的肺炎有一定的传染性，如某些细菌、某些病毒、支原体、衣原体等特殊病原体引起的肺炎会在人之间传染，甚至引发小流行。

1、患者。

2、某些病原体引起的肺炎的传染源是家禽、牲畜。

经空气传播、经接触传播。例如，健康人与病毒性肺炎患者同处一个密闭空间，就会有被传染的风险。

不同病原体引起的肺部感染好发人群不同，分别叙述如下。

1、肺炎链球菌肺炎

老年人或身体衰弱的成年人易感，所有年龄组的人群也能感染。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐、昏迷、麻醉）、病毒感染、吸烟、免疫功能低下（如脾切除、多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症、HIV感染）患者发生率相对较高。

2、军团菌肺炎

多见于男性、年老、体衰、吸烟者。原先患有心肺疾病、糖尿病、肾功能不全者患军团菌肺炎的危险性增加。

3、金黄色葡萄球菌肺炎

在流行性感冒时期，细菌性肺炎中金黄色葡萄球菌肺炎的发生率大大提高。有基础慢性心肺疾病者更易感。

4、革兰阴性菌肺炎

病原菌包括肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属。肺炎克雷伯菌肺炎最常见，好发于酗酒者、慢性呼吸系统疾病患者、衰弱者。

5、肺炎衣原体肺炎

肺炎衣原体常常与其他病原菌发生共同感染、重复感染，老年患者肺炎衣原体肺炎的临床症状更重。

6、肺炎支原体肺炎

主要见于儿童和青年人。

7、肺孢子菌肺炎

仅发生于细胞免疫缺损的患者，尤其是HIV感染者。

8、流感杆菌肺炎

老年人和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者是高危人群，发病前多有上呼吸道感染的病史。

1、暴露于污染的空调冷却环境或旅馆，接触过军团菌污染的水源，易发军团菌肺炎。

2、贫困、居住条件差的环境中，易发肺炎链球菌性肺炎、肺炎衣原体肺炎、肺结核。

3、接触污染的蝙蝠洞穴易发组织胞浆菌病。

4、在牧区接触感染的临产牛羊等，易感染伯纳特立克次体。

部分病毒性肺炎有季节性，冬季与初春高发。

正常的呼吸道免疫防御机制使下呼吸道免于各种致病微生物感染。是否发生肺炎取决于2个因素，病原体和宿主因素。病原体数量多、毒力强，宿主呼吸道局部和全身免疫系统损害，病原体感染下呼吸道，即可发生肺炎。多重肺部感染最常见的病因是两种或两种以上细菌同时感染、细菌合并真菌感染、细菌合并寄生虫感染、细菌合并病毒感染。

1、多种细菌感染

两种或多种需氧菌（包括G⁺和G^-、两种G^-菌或两种G⁺球菌）、需氧菌和厌氧菌、分支杆菌和普通细菌合并感染。

2、细菌合并真菌感染

任何细菌和真菌合并感染。以需氧菌与条件致病菌（如念珠菌、曲霉菌）最常见。

3、细菌合并寄生虫感染

艾滋病患者中常见卡氏肺孢子虫合并细菌感染。

4、细菌合并病毒感染

常见呼吸道病毒感染继发细菌感染。在免疫抑制患者中常见细菌与巨细胞病毒的合并感染。

病原体通过呼吸道吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸，到达下呼吸道繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润，引起发热、咳嗽、咳痰。如果感染累及胸膜，可能会出现胸痛。

1、年龄

老年人易感。

2、基础疾病

有基础疾病如慢性气道疾病、心功能不全、肾功能不全、糖尿病、慢性肝病的患者更易患多重肺部感染。

3、免疫功能低下

如营养不良、脾切除、化疗患者、使用免疫抑制剂患者、HIV感染者易感。

4、意识障碍

如昏迷等。

5、不良的生活习惯

吸烟，酗酒。

6、卫生护理相关因素

气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查、长期使用呼吸机、长期住ICU等都会增加多重肺部感染的风险。

多重肺部感染缺少特征性症状。一般而言，多重感染患者较之单种病原体感染的症状更严重，坏死性肺炎更常见。肺炎的症状一般包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，或原有呼吸道症状加重。不同病原体感染引起的肺炎症状不完全一致，化脓性病原菌感染，常常咳铁锈色痰或血痰，甚至咯血；伴发厌氧菌感染时可出现恶臭痰；由非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起的肺炎，起病隐匿，常常以干咳或咳少量黏痰为临床特征。

1、肺炎链球菌感染

起病急，寒战，高热，咳铁锈色痰，胸痛，肺实变体征。

2、金黄色葡萄球菌感染

起病急，寒战，高热，脓血痰，气急，毒血症症状，休克。

3、肺炎克雷伯杆菌感染

起病急，寒战，高热，全身衰竭，咳砖红色胶冻状痰。

4、铜绿假单胞菌感染

毒血症症状明显，咳脓痰，可呈蓝绿色痰。

5、大肠埃希菌感染

发热，咳脓痰，呼吸困难。

6、流感嗜血杆菌感染

高热，呼吸困难，衰竭。

7、厌氧菌感染

吸入病原体病史，高热，咳腥臭痰，毒血症症状明显。

8、军团菌感染

高热，肌痛，相对缓脉。

9、支原体感染

起病缓慢，乏力，肌痛，头痛。

10、念珠菌感染

有慢性病史，畏寒、高热、咳黏痰。

11、曲霉感染

免疫抑制宿主才会发生，发热、干咳或咳棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息。

多重肺部感染伴随的肺外表现可能有头痛、恶心、呕吐、腹泻、肌痛、关节痛等。

1、胸腔积液

感染渗出增加，使两层胸膜之间的液体过多，形成胸腔积液。

2、肺脓肿

病原菌感染引起肺部化脓性炎症，肺组织坏死后液化并形成空洞。

3、气胸

肺组织破损，肺泡内气体进入胸膜腔，造成积气状态。

4、肺栓塞

肺部大血管或分支被血栓栓子阻塞。

5、感染性肺外播散

病原体通过肺部的血液或淋巴系统播散到人体的其他脏器，感染其他器官。

6、败血症

病原体进入血液循环，在血液中生长繁殖，产生大量毒素和代谢废物，引起毒血症症状。

7、肺外并发症

如军团菌感染所致的心包炎、肾功能衰竭等。

8、急性呼吸窘迫综合征

严重感染损伤肺组织，肺部无法正常输送氧气，导致急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭，出现一系列缺氧症状。

9、多器官衰竭

严重感染后，人体内出现严重的失控的炎症反应，导致破坏自身的组织和器官，发生两个或两个以上的器官功能衰竭。

医生在询问病史后，会对患者进行体格检查，判断有无异常的肺部体征。然后可能会建议患者做血常规检查、尿常规检查、胸部X线平片或胸部CT检查以及血、痰病原学检查。如果患者出现呼吸衰竭表现，还可能需要做动脉血气分析，以明确诊断、寻找病原体和评估严重程度。

医生会对患者进行仔细的体格检查，观察患者的呼吸动作、呼吸频率，进行胸部触诊、叩诊，并用听诊器听患者肺部的呼吸音和其他异常声音。多重肺部感染患者早期肺部体征可能无明显异常，重症者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀（可在口唇、指甲等处看到皮肤黏膜呈青紫色）。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强、可闻及支气管呼吸音，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱。

1、血常规检查

明确患者是否有感染，以及评估患者血液成分是否正常。患者的血白细胞计数可能升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可能不增高。

2、痰涂片和痰培养检查

采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。需要患者自行将咳出的痰收集在容器内，室温下2小时内送检。先直接进行涂片，光镜下观察细胞数量，判断标本是否合格；也可能直接见到病原菌。然后将痰定量培养分离致病菌，根据分离的致病菌浓度，判断是否是肺部感染的致病菌。

3、尿抗原试验

用于检测军团菌和肺炎链球菌尿抗原。患者的抗原检测为阳性。

4、血清学检查

通过测定特异性IgM抗体滴度，如急性期和恢复期直接抗体滴度有4倍增高，可以诊断支原体、衣原体、嗜肺军团菌和病毒感染等。多为疾病治愈后做的回顾性检查。

包括胸部X线平片、胸部CT，不同病原体引起的肺炎影像学表现也不同。

1、细菌性肺炎早期

可见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊，随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影。

2、肺炎支原体肺炎

肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。病变常经3～4周自行消散。部分病人出现少量胸腔积液。

3、肺炎衣原体肺炎

早期以单侧、下叶肺泡渗出为主，后期可发展成双侧病变，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病变可持续几周。

4、病毒性肺炎

可见肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液均不多见。

1、人工气道吸引

获取吸引出来的下呼吸道标本，进行培养。可以帮助医生寻找病原体。

2、纤维支气管镜检查

获取下呼吸道标本，进行培养。

3、经皮细针吸检和开胸肺活检

获取下呼吸道标本，进行培养。

4、血培养和抽取胸腔积液培养

合并菌血症的重症肺炎患者应做血培养，合并胸腔积液的患者应抽取积液进行培养。将患者的血液和胸腔积液进行培养，分离细菌，与痰培养分离的细菌进行对比，可以进一步确定病原体。

5、动脉血气分析

用血气针抽取动脉血，测定患者血液的酸碱度和溶解在血液中的气体和离子，来了解患者的呼吸功能与酸碱平衡状态，鉴别有无呼吸衰竭和低氧血症，从而及时进行干预，如吸氧、应用呼吸机、补液等。抽血位置可能在手腕或腹股沟处。

多重肺部感染相当常见，但确诊甚为困难。临床上凡有多重肺部感染危险因素或中重度肺部感染经规范抗感染治疗无效的患者，都应考虑多重感染的可能性。医生会首先通过病史、症状、体征和影像学检查来判断肺炎诊断是否成立。其次评估肺炎的严重程度，判断是否需要住院治疗。初步推测可能的病原体及耐药风险，合理安排适当的病原学检查，明确病原体种类。

1、多重感染需要确切的病原学证据，如血液和胸腔积液标本培养、下呼吸道标本定量培养。痰的合格标本经过培养，若两种或两种以上细菌是优势生长，均达到10⁶CFUml，有重要参考价值。

2、条件致病性真菌需要下呼吸道应用防污染技术进行采样，口痰标本培养结果无意义。

3、病毒感染，血清免疫学和分子生物学技术有参考价值。

4、病理组织学检查对铜绿假单胞菌肺炎和某些特殊病原体感染（如真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌）结合特殊染色有重要诊断价值。

5、肺脓肿和支气管扩张症常见厌氧菌和需氧菌混合感染，如果临床症状典型，便可按多重感染处理。

1、肺结核

肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可能有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分支杆菌。一般抗菌治疗疗效不佳。

2、肺癌

肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗菌药物治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切关注并复查。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、支气管镜和痰液脱落细胞检查，以鉴别诊断。

3、肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥、呼吸困难。X线胸片显示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别诊断。

多重肺部感染治疗的基本原则是针对各病原体采用抗微生物化疗药物联合，以杀灭病原体。主要方法是应用抗微生物药物。

1、低氧血症患者应进行氧疗。

2、失水过多者应补液。

3、剧烈胸痛者可用少量镇痛药。

4、对肺炎支原体肺炎剧烈呛咳者，应适当应用镇咳药。

5、痰多痰黏者，适当应用祛痰药。

6、烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用镇静药，但禁用抑制呼吸的镇静药。

1、患者卧床休息，补充足够的蛋白质、热量和维生素，每日饮水1～2升，失水过多者可以输液。医生密切监测病情变化。

2、病毒感染者注意隔离治疗，预防交叉感染。

1、肺炎链球菌肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有青霉素、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、拉氧头孢、头孢噻肟、头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星。

2、流感嗜血杆菌肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、拉氧头孢。

3、卡他莫拉菌肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢呋辛、拉氧头孢。

4、金黄色葡萄球菌肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有苯唑西林、氯唑西林、氨苄西林、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、拉氧头孢。

5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有万古霉素、利奈唑胺。

6、铜绿假单胞菌肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有环丙沙星、左氧氟沙星。

7、肺炎克雷伯菌及肠杆菌科菌

静脉滴注抗菌药物，常用药物有头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松。

8、不动杆菌属引起的肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、喹诺酮类、阿米卡星、头孢他啶、碳青霉烯类。

9、厌氧菌引起的肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有青霉素类-酶抑制剂复合物、克林霉素、甲硝唑、多西环素、莫西沙星、碳青霉烯类。

10、肺炎支原体肺炎

口服抗菌药物，常用药物有多西环素、米诺环素、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、甲硝唑。

11、肺炎衣原体肺炎

阿奇霉素静脉滴注，克拉霉素口服，左氧氟沙星口服，莫西沙星口服。

12、军团菌肺炎

静脉滴注抗菌药物，常用药物有阿奇霉素、红霉素、左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星。

13、病毒性肺炎

口服抗病毒药物，常用药物有奥司他韦、金刚烷胺、西多福韦。

青霉素、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、苯唑西林、氯唑西林、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南、拉氧头孢、万古霉素、利奈唑胺、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、克林霉素、甲硝唑、多西环素、米诺环素、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、奥司他韦、金刚烷胺、西多福韦

该疾病一般无需手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

多重肺部感染若及时治疗，可控制感染，改善发热、咳嗽等症状，甚至挽救患者生命。若不及时治疗，预后较差，尤其是老年人和免疫功能低下的患者。

1、肺部感染会引起发热、咳嗽等多种症状，影响生活。

2、感染会加重原有的基础疾病。

3、如果不能有效控制感染，可能会迅速出现呼吸衰竭、败血症、感染性休克等严重并发症，危及生命。

一般不能自愈，需要积极就医治疗。

多数细菌、病毒和不典型病原体引起的肺炎可以治愈。

暂无大样本数据研究。

多数细菌、病毒和不典型病原体引起的肺炎可以治愈，但疾病过程中引起的并发症对肺组织和其他器官的损害可能难以逆转。

与自身免疫功能有关，老年人、免疫功能低下患者、化疗患者、使用免疫抑制剂的患者容易反复感染。

多重肺部感染患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并改正吸烟、酗酒等不良生活习惯。

肺炎患者常见焦虑、忧郁、恐惧、依赖性增强、情绪不稳定等心理反应，可以进行如下的干预措施。

1、支持性心理治疗

家属可以通过交谈，引导患者说出患病感受和内心苦闷，对患者进行解释、鼓励、安慰、保证等，使患者增加安全感，减少焦虑不安。

2、行为治疗

常用放松训练、发泄疗法、生物反馈、认知行为疗法等。患者可以主动了解疾病的相关知识，适当发泄焦虑恐惧情绪，放松心情，树立信心，保持良好心态。

患者需注意服用药物后的不良反应，若出现恶心、呕吐、皮疹等情况，应及时就医。

1、戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生。

2、保持良好的手部卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻，有助于防止呼吸道感染病原体播散。

出院后1周根据病情特点和医生的医嘱进行复查。主要复查血常规、C反应蛋白、胸部X线等项目。

多饮水，进食含有足够热量、蛋白质和维生素丰富的清淡易消化的食物。不能进食的患者遵医嘱静脉营养。

1、选择清淡、易消化的食物，如瘦肉粥等。

2、保证蛋白质的摄入，可选择鸡胸肉、鱼肉等含脂肪较少的食物。

3、多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的摄入。

1、避免食用辣椒、芥末等具有强烈刺激性的食物。

2、忌食含有咖啡因或酒精的饮料和食物。

3、忌食肥肉、油条等高脂肪、难消化的食物。

戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生。预防接种疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。

我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23），可有效预防肺炎链球菌的感染。流感疫苗可预防流感发生和减轻流感症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用。年龄大于65岁或不足65岁但有心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化、免疫抑制者可接种肺炎疫苗。

如果患者在入院前出现急性呼吸衰竭的临床表现，需要急诊就诊。

1、呼吸困难

患者出现进行性加重的呼吸困难，呼吸频率增快、呼吸运动剧烈、出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷）。

2、发绀

发绀是缺氧的典型表现，可在口唇、指甲等处看到皮肤黏膜呈青紫色。

3、精神神经症状

急性缺氧可出现焦虑、出汗、精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。

4、循环系统表现

心动过速，血压下降，心律失常，甚至心搏停止。

出现以上任何一个症状，均需急诊处理或拨打急救电话。

1、急性起病的发热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛。

2、原有的慢性呼吸系统疾病症状在短时间内加重，如慢性阻塞性肺疾病患者突发气短、胸闷、喘息加重，或支气管扩张症患者出现发热、痰量增多甚至咯血。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

出现以上情况，需要及时门诊就医。

1、入院前出现急性呼吸衰竭患者，及时去急诊科就诊。

2、病情相对平稳的患者，去呼吸内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就诊卡等。

2、医生可能会安排患者测量体温和对患者的胸部进行体格检查，推荐着宽松的衣物，方便测量体温和接受检查。

3、为了保护自己和他人，进入医院时请佩戴口罩。

4、若近期有服用药物，可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您有哪些症状？从哪一天开始的？

2、 咳嗽有什么特征？痰的量、颜色、形态是怎样的？有无咯血？有无胸痛？有无呼吸困难？

3、当时有没有明显诱因？如淋雨、受凉、出外旅行等。

4、您平时经常接触家禽、鹦鹉、鸽子或牧区牲畜吗？近期有偶然接触到这些动物吗？

5、在家里或工作单位，您身边有人出现和您相似的症状吗？

6、您平时吸烟、饮酒吗？量有多大？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？这是肺炎吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、大概需要治疗多长时间？以后还会复发吗？

6、我平时应该注意什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？