原发性中枢神经系统淋巴瘤

无传染性。

本病在临床上较为罕见，仅占颅内肿瘤的1%-4%。美国一项研究表明，PCNSL患病率为4.6/100万，另一项统计指出，本病的年发病率为0-5/10万人。复旦大学附属华山医院2010年至2012年的资料统计结果表明，PCNSL占同期中枢神经系统肿瘤的1.17%。

1、 随着免疫抑制剂的应用和免疫缺陷病的患病人数的增多，PCNSL发病人数有增加趋势。

2、 近年来，免疫正常人群的患病率也在显著增高。

1、好发于中老年人。

2、男性发病率略高于女性。

3、免疫功能低下人群更容易发病，如艾滋病等免疫缺陷疾病患者、器官移植后接受免疫抑制剂治疗的患者。

本病病因尚不明确，有研究表明，PCNSL的发生可能与患者存在原位淋巴细胞恶性克隆增生、嗜中枢性淋巴细胞增多及感染EB病毒等有关。免疫功能低下是目前唯一已知的危险因素。

免疫功能低下是目前唯一已知的危险因素，如免疫缺陷病、器官移植等。目前认为，免疫抑制患者的PCNSL是由预先潜伏于B细胞的EB病毒感染导致。EB病毒感染不仅可以使正常B细胞永生化，被感染B细胞也能逃避正常T细胞的抑制，进而发生恶性转化。

肿瘤可发生于中枢神经系统任何部位，因此没有特定的症状和体征，但病灶周围往往伴随弥漫性水肿区，可表现为颅内高压症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿、嗜睡等，也常出现精神、性格方面的改变，特殊部位的病变也可引起对应的症状和体征，如肢体无力、癫痫、视力障碍等。免疫功能低下的患者发生病灶出血和坏死的比例较高，临床有时表现为急性发病。

占位性病变或弥散性脑水肿常导致头痛、呕吐、视乳头水肿、嗜睡、意识障碍等高颅压症状。

1、头痛

是颅内压增高最常见的症状之一。头痛性质以胀痛和撕裂痛多见，早晨或晚间较重，可随颅内压的增高而进行性加重。咳嗽、弯腰或低头活动也可加重症状。

2、恶心、呕吐

一般为喷射状呕吐，常发生于饭后，严重可导致水电解质紊乱和体重减轻。

3、视乳头水肿

也称视盘水肿，是颅内高压的重要体征之一，表现为视盘充血、边缘模糊不清、中央凹陷消失、视盘隆起、眼底静脉怒张，最终导致视力障碍，视野向心性缩小，甚至失明。

4、意识及精神障碍

PCNSL可导致不同程度的意识障碍，如意识模糊、嗜睡等。颅内压缓慢增高时，轻则记忆力减退、注意力不集中，重则进行性痴呆、感情淡漠、大小便失禁。中老年患者常有精神障碍症状。

肿瘤因发生部位和范围不同，累及不同组织时，可出现不同的表现。

1、累及胼胝体和额叶深部，可能会出现认知、行为、人格的改变和癫痫症状。

2、累及脑膜的病灶常有明显的头痛症状，有时呈现为假性脑膜炎、颅神经麻痹、脑积水或偏身麻木等症状。

3、累及眼眶内的病灶，可表现为视力下降、玻璃体浑浊及幻视等。

4、累及脊髓的病例较为少见，可表现为髓内占位性病变征象，出现相应的运动、感觉障碍或大小便失禁。

1、脑疝

当颅内压增高超过人体承受范围时，脑组织受挤压向阻力最小的方向移动，被挤入硬脑膜或颅腔内生理裂隙，形成脑疝。疝出的脑组织可继续挤压周围重要的脑组织结构，阻塞脑脊液循环等，使颅压进一步升高，严重可危及生命。

2、脑出血

免疫功能低下的患者发生病灶出血和坏死的比例较高。

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征，之后可能建议做血常规、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）细胞学检查、免疫组织学检查等，明确肿瘤的发病部位和范围以及细胞来源，最终还需依赖立体定向活检术明确诊断。

1、一般检查

观察患者面容、步态、营养状态、意识状态、生命体征等，可能有痛苦面容、语言节奏混乱、偏瘫步态、嗜睡、意识模糊、血压升高、心跳加快等症状。

2、 裂隙灯检查

明确是否累及眼部。

3、神经系统检查

注意观察患者认知功能、语言功能、运动系统、感觉系统等方面的改变。

（1）认知功能：主要包括记忆、计算力、定向力、失用、失认等。患者可出现记忆力、计算力和定向力减退，不能完成简单的动作如刷牙、穿衣（失用），不能辨别熟悉的物品和声音如照片、铃声（失认）等。

（2）语言功能：包括口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写能力等。患者不能理解语意，可出现语言表达、阅读和表达等障碍。

（3）运动系统：主要包括肌张力、肌力、共济运动等。患者可出现肌肉僵硬或松弛，肌力减退如瘫痪，动作协调困难如吃饭、写字困难等症状。

（4）感觉系统：主要包括浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）和深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）异常。患者可能出现痛觉降低、无法辨别冷热感、闭眼后无法辨别肢体运动方向等症状。

1、血常规

淋巴细胞比例可增高，但无特异性，其原因也不十分清楚，可作为疾病诊断的参考。

2、脑脊液细胞学检查

几乎所有患者脑脊液中的蛋白含量都会增高，脑炎型患者蛋白尤其明显；细胞计数也增高，糖含量常降低。PCNSLs有沿脑脊液播散的倾向，半数患者脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高。

3、病毒学检查

如人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等。

1、睾丸超声

明确肿瘤是否累及生殖系统，如睾丸等。

2、CT

平扫时多表现为高密度或等密度病灶，多为实体额圆形或卵圆形，病灶周围常有水肿带，好发于额叶、颞叶、基底节、胼胝体、脑室周围白质和小脑，强化后明显均匀一致增强是本病的特点。有时病变多发，也可沿室管膜播散。

3、MRI

PCNSLs在MRI上的表现变化多，对病变部位、范围和周围水肿的显示优于CT，但无特征性的定性表现。

4、PET-CT

PET是采用正电子核素作为示踪剂，通过病灶部位对示踪剂的摄取了解病灶功能代谢状态，可以宏观显示全身各脏器功能、代谢等病理生理特征。PCNSLs在18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）和正电子发射断层扫描（MET-PET）上均表现为高代谢以及摄取增多。使用激素治疗后，PCNSLs的FDG-PET高代谢活性可能有降低，放疗后MET-PET的面积和摄取程度均减低。因此PET能用于评估PCNSLs的临床疗效以及用于评估肿瘤切除术后是否有残余。

PCNSL确诊依赖于组织学诊断，可通过立体定向活检术获得标本。

1、检查过程

根据患者的影像学资料，通过专业软件重建病灶及其周围组织，避开重要结构，设计穿刺路径，用开颅钻在颅骨上打孔，在导航的引导下取病变活组织，进行病理切片组织学观察。术中根据MRI判断所取组织位置是否理想、有无出血等，确认后可关颅。激素的使用对病理诊断影响很大，检查前应在专业医师的指导下暂时停用激素。若为肿瘤复发，需在使用激素前再次活检。

2、检查结果

PCNSL主要发生于脑实质内，脊髓、眼球、颅神经和脑膜也有累及。肿瘤切面呈灰红色或灰白色，质地软，无包膜，血供不丰富，显微镜下肿瘤细胞弥漫密集呈片状分布，大小不一，胞浆少而核大，围绕血管呈套袖样浸润生长，多为弥漫性大B细胞淋巴瘤，肿瘤增殖指数常大于50%，恶性程度高。

1、骨髓活检

明确有无其他器官、系统受累。

2、免疫组织学检查

90%-95%的PCNSL属于弥漫型大B细胞淋巴瘤，检查可见CD20、CD19、CD22、CD79a等B淋巴细胞表面标志阳性。

仅依据病史、临床表现和影像学检查难以诊断，若血常规淋巴细胞比例异常增高，提示本病发生的可能，而后可进行脑脊液细胞学检查或立体定向活检等其他辅助检查，以明确诊断。

1、症状与体征

患者出现头痛、呕吐、嗜睡、肢体无力、癫痫、视盘水肿等颅内高压症状，或出现精神、性格方面的改变等。

2、辅助检查

（1）影像学检查：CT或MRI多表现为高密度或等密度病灶，多为实体额圆形或卵圆形，周围常有水肿带，强化后明显均匀一致增强。PET-CT表现为高代谢以及摄取增多。

（2）实验室检查：血常规可有淋巴细胞比例增高。脑脊液细胞学检查常表现为蛋白含量增高而糖含量降低，部分病人的脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高。免疫组织学检查可表现出CD20、CD19、CD22、CD79a等B淋巴细胞表面标志阳性。部分患者可出现HIV、HBV、HCV等病毒学检查阳性。

（3）病理学检查：主要表现为大体肿瘤切面呈灰红色或灰白色，质地软，无包膜，血供不丰富，镜下肿瘤细胞弥漫密集呈片状分布，大小不一，胞浆少而核大，围绕血管呈套袖样浸润生长，多为弥漫性大B细胞淋巴瘤。

依据头痛、呕吐、意识混乱等颅内高压症状，偏瘫、抽搐等局部症状或CT、MRI等影像学检查结果很难与许多原发性或继发性颅内疾病相鉴别，如恶性胶质瘤、转移瘤、脑脓肿、结核和寄生虫性疾病等，确诊和鉴别依赖于立体定向活检组织学检查。

治疗以提高患者生存时间和生存质量为目的，以化疗为主，根据患者自身情况（如年龄、对放化疗敏感性、肾功能、HIV感染等），结合放疗、化疗、手术、激素类药物等多种手段综合治疗。

部分患者可因病灶的突然出血导致颅内压急剧升高，应立即予以脱水处理，稳定电解质平衡，调整血压，及时出血。一旦发现患者病情加重，如神志昏迷，剧烈呕吐，头痛加重等神经外科干预指征时，立即采取钻颅抽吸血肿、开颅清除血肿或去骨瓣降压等方法，挽救患者生命。

1、激素类药物

皮质醇类激素如氢化可的松、泼尼松龙、地塞米松等，可使中枢神经系统淋巴瘤明显缩小，但并不能作为诊断依据和唯一治疗方法。一旦停用激素，淋巴瘤会迅速复发，同时大剂量长期应用激素也会导致严重的不良反应。

2、脱水利尿类药物

脱水类药物如甘露醇、呋塞米等，降低颅内压，缓解危重症患者的临床状况，为后续治疗争取时间。

3、利妥昔单抗

大部分PCNSL可表达CD20，利妥昔单克隆抗体直接作用于B细胞表面CD20抗原，故理论上具备治疗作用，但利妥昔单抗分子量较大，受血脑屏障限制，脑脊液中药物浓度仅为血浆浓度的0.1%，实际疗效还需进一步临床试验的验证。

氢化可的松、泼尼松龙、地塞米松、甘露醇、呋塞米、利妥昔单抗、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、替莫唑胺。

开颅手术切除病灶是获得组织标本并明确诊断的重要方式，但随着立体定向手术技术的成熟与普及，开颅手术逐渐被替代。多数临床研究认为，PCNSL具有弥漫性浸润性生长的特点，故开颅手术切除病灶对PCNSLs患者的临床预后没有明显改善作用，但在某些特殊情况下，开颅手术仍具有很好疗效。

1、病灶导致严重的颅内高压，并出现脑疝等威胁患者生命的情况，紧急开颅手术治疗能挽救患者生命。

2、对较大且孤立的瘤体首先施行开颅切除手术，继而联合应用放、化疗方案，能取得较好疗效。

1、化疗

PCNSL对化疗很敏感，作为治疗PCNSL的基础组成部分，甲氨蝶呤可以穿透血脑屏障。临床可通过静脉注射、鞘内注射和脑室内注射等方式给药。单独应用甲氨蝶呤后，18%-65%的患者可完全缓解，中位生存时间可延长至25-84个月。目前，甲氨蝶呤常与其他化疗药物如阿糖胞苷、烷化剂、亚硝脲类及替莫唑胺等联用。多项临床试验显示，大剂量化疗支持下的自体干细胞移植对进一步改善PCNSL患者预后有良好效果。

2、放疗

PCNSLs对放疗敏感，且具有浸润性和多灶性生长的特点，因此放射治疗可有效减轻临床症状，临床推荐全脑放疗（whole brain radiation therapy，WBRT）。PCNSL对单纯全脑放疗的总体反应率为90%，完全反应率约为60%。接受单纯外放疗的PCNSL患者中位生存时间约12~18个月。全脑放疗的主要副作用是神经毒性，容易于引起神经认知功能障碍。全脑放疗后，约2/3患者出现迟发性神经毒反应，包括小脑功能障碍、进展性痴呆、尿失禁等。不建议60岁以上患者接受全脑放疗，这不仅对患者预后无明显改善作用，而且会增加神经毒性的发生率。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

与相同病理类型的全身淋巴瘤患者相比，PCNSL患者的临床预后通常较差。

1、本病可因肿瘤导致失语、失明、认知能力障碍、偏瘫等后遗症，严重者可危及生命。

2、患者可能会出现脑疝、脑出血等严重并发症，危及生命。

本病不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病可通过积极的治疗达到临床缓解，但难以治愈。

暂无大样本数据研究。

本病很难根治。

本病易复发，应注意复查。

PCNSL有沿脑脊液播散的倾向，可表现为脑膜淋巴瘤、脊髓淋巴瘤。

新确诊患者若无治疗，自然生存期为3个月，治疗后5年生存期约为30%-40%。患PCNSL的艾滋病（AIDS）患者若无特殊治疗，生存期不超过2个月，半数以上患者死于机会性感染。

根据肿瘤发生部位、大小的不同，可有不同的脑部功能区受损，导致失语、失明、认知能力障碍、偏瘫等后遗症。

本病预后较差，患者容易背负较重的心理负担，亲属应予以疏导，使其积极配合治疗，遵医嘱用药，密切关注病情变化，定期复查并保持良好的生活习惯。

1、心理特点

（1）本病进展快、病情较重、预后较差，患者可能会对治疗丧失信心，出现恐惧、抑郁、悲观的心理。

（2）本病易出现头痛、恶心呕吐、视物模糊等症状，影响生活质量，患者易出现焦虑情绪。

（3）本病不能根治，可能复发，患者容易对病情过分忧虑，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应多与患者沟通，帮助病人保持情绪稳定，建立战胜病魔的决心，减缓病人心理上产生的压力，鼓励患者积极就医，配合相关的诊疗工作。

（2）鼓励患者相互交谈，营造和谐友好的氛围，将患者的注意力从癌症转移开，多鼓励患者参加自己喜欢的活动。

（3）家属可根据患者的不同情绪，播放适当放松的音乐和录像，避免焦虑、紧张等负面情绪的累积。

1、服用类固醇激素的患者

（1）应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药。

（2）患有骨折、重度高血压、糖尿病、妊娠、活动性溃疡病等患者禁用。

（3）应避免与呋塞米等排钾利尿药、苯妥英钠等抗癫痫药、链霉素等抗菌药、阿司匹林等解热镇痛药、降糖药、强心苷药等配伍用药。

（4）可能会出现高血压、胃溃疡、真菌感染、失眠等不良反应，长期大剂量使用可能会引起药源性库欣综合征，表现为向心性肥胖、满月脸、免疫功能减弱等症状，应及时与医师沟通，调整用药剂量。

2、服用化疗药物的患者

（1）应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药。

（2）用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症。

（3）化疗药物通常刺激性较大，用药过程中注意监测药物不良反应。

1、术后应注意手术切口的恢复情况，观察有无渗血、渗液及渗出的范围。

2、避免辅料绷带松脱、移位。切口敷料渗血明显者，应在敷料上做标记范围，并及时记录时间，以判断有无活动性出血。

3、伤口局部保持干燥、清洁，以免发生感染。

1、养成良好的生活习惯

患者应注意休息，保证充足的睡眠时间，避免熬夜、过度劳累。

2、保持适度的运动

患者可适度锻炼身体，进行有氧运动，提高机体免疫力。

本病有复发或转移的可能，日常生活中，应注意监测自身变化，若出现神经系统症状如头痛、恶心、感觉障碍、运动障碍、癫痫发作等，应警惕复发或转移，及时就医排查。

PCNSL患者应遵医嘱定期复诊，评估肿瘤复发情况和进行用药调整。

1、颅脑核磁共振检查

前2年，每3个月一次；第2-5年，每6个月一次；此后应每年一次。

2、既往有脊柱疾病的患者

按照临床指示同时进行脊柱成像和脑脊液取样检查。

3、有眼部病变的患者

根据临床表现，同时进行眼科随访。

患者应养成良好的饮食习惯，营养均衡，规律饮食。

1、化疗过程中患者可能会有胃肠道的不良反应，饮食应多以清淡流质类食物为主。饭食、蔬菜、鱼肉皆宜软烂，流质饭、面食、发面、细粮及淀粉类更容易消化，主食可采用细面条、馒头、发糕、包子、面包、大米饭等。

2、化疗过程中患者机体免疫力低下，应注意营养丰富均衡。糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当，并注意饮食卫生。

3、化疗过程中患者可能会有出血症状，贫血或营养不良者，可在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、芝麻酱、瘦肉、鱼、鸡、蛋类、动物血、肝等内脏，并注意维生素C和维生素B族的补充，包括维生素B₁₂和叶酸；适量增加新鲜蔬菜和水果，如番茄、茄子、红枣、绿叶蔬菜，促进铁的吸收。

1、本病应忌食辛辣、刺激的食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

2、本病应戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

3、本病应忌食生冷、海鲜等发物。特别是术后，否则可能会使创口不易愈合，不利于康复。

本病目前尚无有效的预防措施，可通过保持良好的生活习惯，多吃新鲜的蔬菜水果，避免熬夜，适当进行体育锻炼，增强身体的抵抗力，来降低发病风险、预防并发症出现。

1、癫痫持续状态，发作30分钟以上不能自行停止。

2、偏瘫。

3、大小便失禁。

4、意识丧失。

5、出现生命体征异常，如呼吸、心跳停止。

出现上述症状应就近就医或拨打急救电话。

1、出现头痛、恶心呕吐、视物模糊等颅内高压症状。

2、出现肢体无力、癫痫、视力障碍、感觉障碍、运动障碍、认知障碍等症状。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、病情危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，可于神经外科、神经内科、肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，需要尽量穿宽松适合的衣服。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您症状是什么时候开始的？多久啦？近期有没有变化？是否还有其他不适？

2、您之前有没有类似症状？什么原因引起的？

3、您本次就诊之前是否进行过治疗？做了那些检查？用了何种药物？是否有效？

4、您有没有做过器官移植？有没有用过免疫抑制剂？

5、您有没有其他基础疾病？

6、您有没有食物或者药物过敏？

1、我现在的病可以确诊吗？是否会遗传？

2、我为什么会得这个病？和什么因素有关？

3、我需要进行哪些检查？

4、我需要进行手术治疗吗？有哪些手术方式？疗效如何？

5、我的病会有什么并发症？后遗症？

6、我的病能根治吗？会复发吗？我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

7、我的病治疗费用贵吗？

8、我平时应该注意什么？