甲状腺微小癌

基于临床病理分类：

1、甲状腺乳头状微小癌（PTMC）

甲状腺微小癌占甲状腺癌的6%～35%，PTMC在微小癌中占65%～99%。乳头状癌恶性程度最低，生长缓慢，可在甲状腺内局限数年。病灶可经腺体内淋巴管扩散，血行转移较少，如有则以肺转移为主，次为骨转移。随着年龄增大，肿瘤恶性程度增高。

2、甲状腺滤泡癌

滤泡癌很少从淋巴转移，一般通过血行扩散，特别扩散至骨骼、肺、肝等脏器。

3、甲状腺髓样癌

髓样癌恶性程度较滤泡癌高。甲状腺髓样癌一般分为散发性和家族性。癌肿易侵蚀腺体内淋巴管，扩散至腺体其他部位，也同样可以血行扩散至其他脏器。

本病无传染性。

近些年对SEER数据库的分析显示，甲状腺癌的患病率显著增加，并以甲状腺微小癌的增加为主，但是其死亡率并没有增加。由于多数甲状腺微小癌患者无典型症状和体征，因此难以获得确切的发病率。

1、大多数为成年女性。

2、具有甲状腺癌家族遗传史的人群。

核污染区。

甲状腺微小癌可由多种病因引起，包括放射线接触、碘摄入不当、淋巴性甲状腺炎、家族遗传等原因，妊娠或外源性雌激素的使用、自身情绪控制不当等高危因素也会导致甲状腺微小癌的发生。

1、放射线接触

一般而言，放射线能够导致染色体断裂，引起基因重排进而导致抑癌基因的失效。颈部放射接触史可导致甲状腺良性和恶性结节的发生，并且易引起多灶性肿瘤的发生。儿童更易受放射线接触的影响。

2、碘摄入不当

碘是合成甲状腺激素的必需原料。缺碘引起甲状腺滤泡细胞代偿性增生，导致甲状腺肿。

3、淋巴性甲状腺炎

乳头状甲状腺癌中通常可见淋巴细胞浸润，这一现象提示免疫因子可能参与恶性肿瘤的发生发展，淋巴性甲状腺炎可能是甲状腺恶性肿瘤的早期表现，但其确切机制依旧不明。

4、家族遗传

遗传性因素对于甲状腺癌的发生也是同样重要的。若父母患有甲状腺癌，则患肿瘤风险增加3.2倍；若同胞兄妹患有甲状腺癌，则患肿瘤风险增加6.2倍。

1、妊娠或外源性雌激素的使用可增加甲状腺微小癌的发病风险。

2、长期压力过大，情绪控制不佳。

一般无典型临床症状和体征，多数患者往往健康体检时发现异常，一般无明显自觉症状。肿瘤生长缓慢，可保持多年无变化。但如肿瘤内突然出血，肿块可迅速增大，并可伴局部疼痛和压痛。部分患者可在甲状腺部位触及肿物或肿大，少数患者可伴有甲亢、咽喉部异物感、情绪大幅度波动。

体积相对较大的微小癌会压迫咽喉部，导致吃东西时会有咽喉部异物感。

1、甲亢

部分甲状腺微小癌患者甲状腺激素分泌过多，会出现心悸、出汗、进食和排便增多、体重减少等一系列症状。

2、颈部淋巴结肿大

部分甲状腺微小癌患者确诊时已发生转移，出现淋巴结肿大。

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。然后会建议患者做实验室检查（分子标志物水平检测）、常规超声、超声造影、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素显像、正电子发射体层摄影术（PET/CT）、超声弹性成像等影像学检查，细针抽吸细胞学（FNA）、冰冻病理等病理学检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生可能会对患者进行甲状腺的触诊，以发现甲状腺肿大、结节、震颤等异常情况。甲状腺由中央的腺体和两侧的峡部组成，故触诊包括峡部和腺体的触诊，均需要从前后两个方向来进行触摸。可能会触及患者的甲状腺有肿块或肿大。

分子标志物水平检测：甲状腺微小癌中乳头状癌占65%～99%，在乳头状癌中最常见的突变基因是BRAF基因，可在 40%～70% PTMC中检测到。而其中BRAF V600E是PTMC中发现突变最多的基因。V600E基因突变作为独特分子标志物在PTMC诊断中具有较高的特异性和阳性率，甲状腺结节针吸活检同时附加BRAF V600E基因检测可提高微小癌诊断准确率。

1、常规超声

是甲状腺微小癌定性诊断的首选方法，可根据超声回声以及图像判断甲状腺有无病变，包括病灶的形态、边界、回声强度、是否有微钙化等。

2、超声造影

超声造影是指通过静脉注入对比剂，进入肿瘤血管后使血管增强，从而增加血管对比度，提供更丰富的血管分布及血流情况。腹部脏器中肝脏、肾脏、胰腺等在超声造影方面已经较为成熟，其诊断价值在某些方面等同于甚至优于CT或MRI。但在浅表小器官中尤其是甲状腺微小病变的应用尚缺乏成熟的研究。

3、计算机断层扫描（CT）

CT检查能清晰显示甲状腺及周围组织影像，对甲状腺结节良恶性鉴别有一定价值，但由于 CT扫描层面厚度设定等技术问题，即使能扫描出直径≤10 mm甲状腺小结节，但对TMC原发灶定性诊断无特征性表现，敏感性和特异性都不高，故不作为甲状腺癌诊断常用影像学方法。

4、磁共振成像（MRI）

MRI检查能够较好地显示小病灶并准确判断肿瘤侵犯范围。但是，对于一些直径较小、未侵犯甲状腺周围组织及未出现颈部淋巴结转移的甲状腺肿瘤，MRI在定性诊断方面仍存在困难。此外，MRI对钙化的检出不如B超、CT敏感。

5、放射性核素显像

采用放射性核素显像检查甲状腺结节由来已久。在SPECT¹³¹I和⁹⁹Tc^m静态成像中，甲状腺癌多数呈放射性缺损即“冷结节”，少数也可呈放射性浓聚即“热或温结节”，但冷结节并非都是甲状腺癌，甲状腺囊腺瘤、囊肿等也可表现为冷结节。

6、正电子发射体层摄影术(PET/CT)

¹⁸F-FDG PET/CT 近年来越来越广泛应用于恶性肿瘤的诊断中，其主要原理是利用恶性肿瘤对葡萄糖高摄取和高代谢，使用¹⁸F-FDG作为示踪剂，堆积在细胞内，从而被PET探测到。联合CT可以进一步提供解剖定位信息。目前，甲状腺恶性肿瘤PET/CT研究主要集中于术后生存分析、术后疗效评价、术后怀疑转移和复发而¹³¹I扫描阴性的病例的诊断方面，而其在甲状腺结节良恶性鉴别诊断方面的价值一直存在争议。

7、超声弹性成像

甲状腺结节的病理结构直接影响甲状腺组织的硬度，由于组织硬度不同，在外部压力作用下，较软部分更易发生形变。超声弹性成像可对所检测组织的良恶性进行鉴别。恶性肿瘤易与周边组织粘连，活动度低，弹性小，镜下常可见到砂粒样钙化灶。

1、冰冻病理检查

对于甲状腺微小癌，术中冷冻病理检查是可靠且常用方法。方法是术中取一小块甲状腺病变的组织送去病理学活检，以便医生明确诊断并确定后续的手术范围。但术中冰冻病理受标本选材和切片取材部位的影响，也存在假阴性。且部分不伴淋巴结转移的微小癌患者恶性证据不足，并不符合手术适应证。

2、细针抽吸细胞学（FNA）检查

FNA确定甲状腺癌总敏感性可达65%～98%，总特异性可达56%～100%。对于TMC首发症状为颈部淋巴结肿大或原发病灶靠近包膜、易于扪及结节的病例，术前FNA 应作为首选诊断方法。美国甲状腺协会和临床内分泌学家协会建议直径≤10 mm 结节如存在超声恶性特征，患者有颈部放射史或甲状腺癌家族史应行超声引导下穿刺活检。但因其为有创检查，且微小癌瘤体体积较小，所以穿刺活检漏诊率也较高，存在一定风险，故目前临床应用不广泛。

由于患者一般无典型的临床症状及体征，故仅依靠临床表现不能确诊。需结合实验室检查、影像学检查及病理学检查来明确诊断，其中影像学检查是甲状腺微小癌诊断的关键，病理学检查可以确诊。在诊断过程中，医生需排除甲状腺结节。

1、病史

有放射线接触史、甲状腺癌家族史。

2、辅助检查

（1）实验室检查

分子标记物水平检查V600E基因有突变。

（2）影像学检查

①超声：超声作为甲状腺微小癌定性诊断的首选方法。当甲状腺内有单发结节、且无明显包膜、直径<10mm、左房收缩引起的房室平面移位/全舒张期的房室平面移位（A/T）>1、呈低回声或极低回声及内部出现微钙化者，应高度怀疑为甲状腺微小癌。

②CT、MRI：对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的甲状腺微小癌，CT和MRI可以作为评估手段，判断对邻近器官的影响。

（3）病理学检查

术前细针抽吸细胞学（FNA）检查或术中冷冻病理检查为恶性肿瘤且影像学检查最大直径≤10mm可确诊。

甲状腺良性结节：结节性质有各种各样，在临床上区别结节为良、恶性有时相当困难。甲状腺癌的发病在单结节性甲状腺肿远比多结节性甲状腺肿高。一个质地较软、光滑、可活动的结节，大多为良性（未分化癌如有坏死或出血，可相当软）。一个坚硬、固定、不痛的结节，当以恶性的机会大（但有例外）。

甲状腺微小癌的治疗目的是切除癌灶，医生会根据病因、临床症状、病理改变等给予个体化的治疗方案。手术切除是治疗本病的关键。

1、避免放射线的接触。

2、食物应多样化，避免偏食，关注碘的摄入；不吃霉变食物；少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，多吃新鲜的蔬菜水果。

3、保持良好的心理和精神状态，调整情绪。

甲状腺激素：甲状腺癌确诊后，一般均需手术治疗。术前用甲状腺激素进行抑制性治疗，使手术操作变得容易，也可减少肿瘤扩散的可能。对于疑似肿瘤而又不能或不愿做活检者，则先使用甲状腺激素3个月。若肿瘤中结节缩小，则应长期继续用药；如结节未缩小或增大，应考虑手术治疗。

甲状腺激素

通常根据甲状腺微小癌的病变范围大小、病理类型等可选择不同的手术方案。

1、一侧腺叶加峡部切除加Ⅵ区淋巴结清扫

这是单侧甲状腺癌治疗的最小手术方式。

2、一侧腺叶加峡部切除

适用于局限于一侧腺叶内的单发甲状腺微小乳头状癌，如复发危险度低；无童年期头颈部放射线接触史；无颈部淋巴结转移和远处转移；对侧腺叶内无结节是作为甲状腺腺叶加峡部切除术的绝对适应证。

3、全甲状腺切除

当病变涉及两侧腺叶时行全甲状腺切除术。考虑到甲状腺多灶性癌的存在，应注意同侧腺叶多灶肿瘤易出现对侧甲状腺内微小病灶的发生。

4、高分化侵袭性甲状腺癌的处理

甲状腺乳头状癌有一种特殊类型，叫高分化侵袭性甲性腺癌，常侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、咽部、颈内静脉、颈总动脉等。如肿瘤侵犯范围很广或侵入喉及气管内，则需行喉部分切除，全喉切除或气管部分切除等。喉部分切除没有一定的标准术式，根据侵犯的部位和范围来决定，气管壁切除术可分为局部剔除和气管袖状切除法。

1、放射治疗

放射治疗适用情况包括肿瘤侵犯喉、气管、动脉壁，为保留器官肉眼所见切除干净，但安全界不理想，高度怀疑在微观上有残余癌的；肿瘤侵犯邻近器官，因身体其他原因不能做广泛切除的，肉眼所见有残余癌的。

2、¹³¹I治疗

用于手术不能切除的分化型甲状腺癌或有远处转移的甲状腺癌。因正常甲状腺组织吸碘功能高于甲状腺癌组织，¹³¹I治疗前必须行全甲状腺切除或次全切除，或用¹³¹I杀灭残余的正常甲状腺组织。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

甲状腺微小癌手术治疗后一般预后较好，十年生存率达90%以上。

甲状腺微小癌有可能会遗传给下一代。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

甲状腺微小癌患者经手术治疗后，一般可达到临床治愈，病情不再进展。

暂无大样本数据研究。

甲状腺微小癌经规范化的治疗后预后较好，但仍有复发可能。

甲状腺微小癌与情绪密切相关，饮食习惯、生活作息不加以注意可能会复发，故要注重平时养护。术后十年局部复发率在5%左右。

常转移至颈部淋巴结，癌症治愈患者如果出现颈部肿块、吞咽困难，可能提示发生转移。

本病预后较好，一般生存周期较长。

1、甲状腺微小癌手术中可能会损伤喉返神经，导致患者出现声音嘶哑。

2、全甲状腺切除术中可能会损伤甲状旁腺而出现甲状旁腺功能低下，患者可能会出现手足抽筋、麻木等表现。

甲状腺微小癌患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯，保持心情舒畅。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）甲状腺微小癌患者容易接受不了恶性肿瘤，会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观、恐惧的心理。

（2）甲状腺微小癌发生转移易出现吞咽困难等症状，影响日常生活，患者可出现焦虑情绪。

（3）甲状腺微小癌本身会使患者情绪波动较大。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（3）患者平时可参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等，转移对疾病的注意力，同时有利于管理情绪。

1、生命体征观察

术后家属可主动向医生了解术中情况，生命体征仪器发出提醒应及时呼叫医生。患者清醒前采取平卧位，使患者头部偏向一侧，防止误吸，清醒后可采取半卧位。重点要观察有无呼吸困难或窒息，如患者出现呼吸困难，需立即报告医生，马上处理。

2、预防感染

注意患者创面清洁，遵医嘱使用抗感染药物，创面监测有无感染征象。

3、术后并发症监测

监测甲状腺激素水平，观察喉返神经有无损伤。

4、术后呕吐及疼痛的护理

患者手术后可能会出现呕吐现象，患者要保持良好心态，不必惊慌。若患者采用卧位时应注意把头偏向一侧，防止发生窒息。呕吐现象严重时医生可能会让患者服用止吐药，患者应谨遵医嘱，不可擅自用药。

5、其他

患者可能出现声音嘶哑，应注意预防感冒，多休息、少说话。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，是甲状腺微小癌康复的基础。

2、保持精神愉快

保持心情舒畅，避免过多的精神负担，舒缓压力，试着管理自己的情绪。

3、运动

可参加适量的健身运动。

4、远离强辐射的工作环境

颈部放射接触史可导致甲状腺良性和恶性结节的发生，并且易引起肿瘤的发生。

1、监测甲状腺激素水平，定期复查，及时调整甲状腺激素的用量。

2、监测颈部有无肿块、吞咽是否困难，定期做超声检查，防止发生转移。

1、甲状腺癌和其他恶性肿瘤不一样，术后必须半年或一年定期随诊复查，以便发现复发及时治疗。一般以超声检查为首选，全甲状腺切除术患者可行全身核素扫描复诊。

2、术后复查三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）及促甲状腺激素（TSH）结果，以便调整甲状腺素的用量。还可查血清甲状腺球蛋白（TG），TG明显增高可能提示肿瘤复发。

甲状腺微小癌的发生及复发与不科学的饮食习惯密切相关，患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，多吃海带、紫菜等碘含量丰富的食物。养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、加强营养，均衡饮食，建议多吃水果、蔬菜等含有维生素、膳食纤维丰富的食物，粗细搭配、荤素搭配，以达到平衡饮食。

2、手术前几天以流食为主，手术后饮食以清淡为主。

3、对术后出现贫血或营养不良者，在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、瘦肉、鱼、鸡、蛋类、动物血等。

4、多吃海带、紫菜等碘含量丰富的食物。

5、进餐时要放松，避免有压力，特别是在进食时切勿生气，避免紧张、焦虑、忧郁。保持心情舒畅，精神愉快。

1、戒烟忌酒，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

本病可以通过改变生活习惯，对特定病因导致的甲状腺微小癌进行预防。

1、日常生活中尽量不要接触放射性物质，远离强辐射的工作环境。

2、保持良好生活习惯，学会调节自身压力，不要给自己太大负担。

3、多吃海带、紫菜等碘含量丰富的食物。

4、养成运动习惯，增强免疫力，避免过度肥胖。

5、定期进行健康体检。

1、患者可在甲状腺部位触及肿物或肿大。

2、患者咽喉部有异物感。

3、患者出现不明原因的情绪大幅波动。

4、患者出现心悸、出汗、进食和排便增多、体重减少等一系列甲亢症状。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、病情平稳者须于内分泌科就诊。

2、检查中发现癌肿的，建议转诊至肿瘤科或甲状腺外科或普通外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对颈部进行体格检查，避免着高领衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您平时工作压力大吗？情绪波动大吗？

4、您是做什么工作的？单位或居住地会接触到放射线吗？

5、您家里其他人有过甲状腺疾病吗？

6、您以前有过甲状腺疾病吗？是否进行过治疗？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是咽喉炎吗？

2、甲状腺在哪里，摘除会影响身体其他功能吗？

3、导致我得这个病的原因有哪些？

4、我的情况严重吗？是癌症吗？

5、我需要做活检吗？会有损伤吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、可以治愈吗？手术后还能生存多久？切除以后还会复发吗？

8、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？