胆源性慢性胰腺炎

无传染性。

在全球范围内，慢性胰腺炎的发病率为9.62/10万。近年来，中国慢性胰腺炎的发病率逐年上升，患病率约为13/10万，其中约三分之一是胆系疾病导致的胆源性慢性胰腺炎。

慢性胰腺炎的死亡率为3.6/10万，但多数死于其他疾病（如肺气肿、冠心病、卒中、肝硬化、胰腺外癌肿）、持续酗酒、胰腺癌、手术后并发症。

本病好发于女性和肥胖人群。

研究显示我国胆源性胰腺炎发病率北方高于南方。

胆道疾病胆石症及胆道感染等是胆源性慢性胰腺炎的主要病因。发病通常由于胆源性急性胰腺炎引起，胆道感染或梗阻持续存在导致胰腺持续的炎症反应和进行性的纤维化，发展为胆源性慢性胰腺炎。

各种胆胰管疾病感染、炎症或结石引起胆总管下段或胰管和胆管交界处狭窄或梗阻，胰液流出受阻，引起急性复发性胰腺炎，在此基础上逐渐发展为慢性胰腺炎。

1、壶腹部嵌顿

包括胆石嵌顿、蛔虫梗阻、胆总管及胆道感染所致Oddi括约肌痉挛，使胆汁排出障碍，胆道内压力超过胰管内压力，导致胆汁逆流入胰管内引发胰腺炎。

2、胆道炎症及其毒素

游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等也可通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺，或者胆管炎症扩散到胰管，从而引起胰腺炎。

3、胆石通过学说

有学者认为尖锐的整块胆石从胆道艰难地进入十二指肠的过程中，刺激Oddi括约肌，使其充血、水肿、痉挛，甚至逆向收缩，形成暂时性的或功能性的梗阻，引起胆汁反流，从而引起胰腺炎。

1、胆囊结石是胆源性慢性胰腺炎发生的主要原因，常见的危险因素包妊娠、口服避孕药和雌激素替代治疗。

2、减肥期间的极低热量膳食和体重快速减轻。

3、合并肝硬化、胆囊动力下降、克罗恩病和溶血等疾病。

油腻饮食导致胆囊收缩，胆结石从胆囊排出导致胆道梗阻，会诱发或加重胰腺炎症。

胆源性慢性胰腺炎主要表现为反复发作的腹痛，部分患者有脂肪泻、食欲减退等胰腺外分泌功能不全的表现，及糖尿病等胰腺内分泌功能不全的表现。

1、腹痛

反复发作的上腹痛，初为间歇性，以后转为持续性上腹痛，平卧位时加重，前倾坐位、弯腰、侧卧蜷曲时疼痛可减轻。有时腹痛部位不固定，累及全腹，亦可放射至背部或前胸，常因饮酒、饱食或高脂食物诱发。

2、胰腺外分泌功能不全的表现

慢性胰腺炎后期，由于胰腺外分泌功能障碍可引起食欲减退，食后上腹饱胀，消瘦，营养不良，水肿，及维生素A、D、E、K缺乏等症状。部分患者由于胰腺外分泌功能明显不足而出现腹泻，大便每日3次～4次，色淡、量多、有气泡、恶臭，大便内脂肪量增多并有不消化的肌肉纤维。

3、胰腺内分泌功能不全的表现

由于慢性胰腺炎引起胰腺β细胞破坏，患者可发生糖尿病。

初期表现为反复发作的腹痛，后期出现胰腺分泌不全的表现，晚期患者多死于并发症。

1、胰腺假性囊肿

约25%的患者可有假性囊肿形成，囊液多清澈，少数微混浊，含高浓度的淀粉酶。假性囊肿体积大小不等，大囊肿如压迫门静脉或脾静脉，可致脾大、脾静脉血栓形成和肝前性门脉高压；压迫胃、十二指肠和胆总管等周围器官，可分别引起上消化道梗阻和阻塞性黄疽。

2、上消化道出血

胰源性门脉高压导致曲张静脉破裂出血或胃糜烂，或假性囊肿壁的血管或胰周血管受消化酶侵蚀破裂出血，或合并消化性溃病等原因，都有可能导致上消化道出血。

3、胰腺癌

3.6%～5%的患者合并胰腺癌，常有腹痛进行性加剧、消瘦、黄疸。

4、其他

少数患者可出现胰源性腹水，多由胰腺囊肿破裂所致，腹水淀粉酶显著高于血淀粉酶。个别患者可发生多发性脂肪坏死，皮下脂肪坏死多见于下肢，骨髓脂肪坏死多发生在长骨。少数患者可有忧郁、躁狂、性格改变等精神症状。

患者出现反复发作的腹痛、脂肪泻等表现应及时就医。就医时，医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能会抽血进行血常规、生化、胰腺损伤标志物等检查，建议做X线检查、CT扫描等，必要时还会要求检查经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）以明确诊断及评估疾病的严重程度。

本病一般无特异性体征。

1、可见腹部压痛轻，与腹痛程度不相称。

2、胰腺假性囊肿形成时，腹部可扪及表面光整包块，少数可闻及血管杂音。

3、胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现持续或逐渐加深的黄疸。

1、胰腺损伤标志物

慢性胆源性胰腺炎血淀粉酶可轻度升高，在急性发作时可显著升高。

2、血常规

血白细胞在慢性胆源性胰腺炎急性发作合并胆道感染时可升高。

3、生化检查

胆道梗阻时血胆红素、碱性磷酸酶可显著升高。

4、胰腺外分泌功能测定

用外源性胃肠激素（如刺激胰泌素、胰泌素-胆囊收缩素）刺激胰腺分泌，通过插管至十二指肠收集胰液，分析胰液分泌的量与成分（碳酸氢盐浓度和淀粉酶含量），以估计胰腺外分泌功能。

5、N-苯甲能-L酪氨酸-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验

口服BT-PABA后，在小肠被胰腺分泌的糜蛋白酶特异裂解为苯甲酰酪氨酸和对氨基苯甲酸（PABA），PABA经小肠吸收后在肝内乙酰化，再由尿中排出。PABA可在血和尿中检测到，其浓度间接反映胰腺分泌糜蛋白酶的功能，但易受尿量以及腹泻的影响。

6、粪脂检测

摄入100g/天的脂肪餐，收集3天大便，24小时大便脂肪量>7g为脂肪泻，提示胰腺外分泌功能不全。苏丹Ⅲ染色可以定性了解粪脂含量。

7、胰腺内分泌功能测定

（1）血糖测定：患者可有血糖升高或糖耐量试验异常，血浆胰岛素水平降低。

（2）胰多肽（PP）测定：胰多肽是胰腺PP细胞所分泌的一种胃肠激素，餐后血浆PP迅速升高。患者空腹及餐后血浆PP均明显降低。

（3）血清缩胆囊素（CCK）测定：患者因胰酶分泌减少，对CCK反馈抑制作用减弱，血清CCK可明显升高。

1、X线腹部平片

部分患者可见胰腺区域的钙化灶、结石影。

2、腹部超声和超声内镜（EUS）

可见胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。腹部超声安全简便，是常用的初步筛查方法，超声内镜是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器如胰腺的超声图像，由于探头在体腔内距离胰腺更近，对胰腺的观察更加清晰。

3、腹部电子计算机断层扫描（CT）及腹部磁共振成像（MRI）

胰腺增大或缩小、轮廓不规则胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变。

4、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）

经内镜逆行性胰胆管造影术是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管。是胆源性慢性胰腺炎形态学诊断和分期的重要依据。胰管侧支扩张是该疾病最期的特征。其他表现有主胰管和侧支胰管的多灶性扩张、狭窄和形态不规则、结石造成的充盈缺损及黏液栓等。

5、磁共振胰胆管造影（MRCP）

磁共振胰胆管造影是采用T₂加权技术使胆汁和胰液等含水的结构呈明显高信号，而周围结构呈低信号，无需造影剂而达到胰胆管成像目的的检查方法。可显示胰管扩张的程度和结石位置，并能明确部分胆源性慢性胰腺炎的病因。

由于活组织检查属有创检查，且胆源性慢性胰腺炎具有特征性的影像学表现，目前不常规应用活组织检査，主要用于胆源性慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴別诊断。多采用超声内镜引导下穿刺活检。

典型的胆源性慢性胰腺炎可根据胆道疾病病史、反复发作的腹痛和胰腺钙化等影像表现诊断，常规会检查腹部超声或者腹部CT。部分患者有慢性胰腺炎的症状但实际上是胰腺癌，需要长期随访甚至活检来鉴别。医生在诊断过程中需要排除胰腺癌、消化性溃疡和其他原因引起的慢性胰腺炎等疾病。

1、典型的临床表现，如反复发作上腹痛或急性胰腺炎等。

2、影像学检查，提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等。

3、病理学有特征性改变。

4、有胰腺外分泌功能不全表现。

具备2或3可确诊；具备1+4为拟诊。加上胆道疾病的病因即可诊断胆源性慢性胰腺炎。

1、胰腺癌

胰腺癌与胆源性慢性胰腺炎均可表现为腹痛、消化不良、黄疸等，两者鉴别甚为困难，但血清肿瘤标志物CA19-9、CA125、CA50、CA242在胰腺癌中阳性率较高，有一定的参考价值。难以鉴别时可行经内镜逆行性胰胆管造影术下胰腺组织细针穿刺，若为胰腺癌病理可见癌性细胞。

2、消化性溃疡

消化性溃疡指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。表现为反复或周期性发作的上腹痛，可能与进餐相关节律性出现。性质有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适等。胃镜及组织学活检可以鉴别二者。消化性溃疡在胃镜下可见圆形或类圆形溃疡，深而壁硬，或呈斜漏斗状，溃疡边缘常有增厚而充血水肿，溃疡基底光滑常覆以灰白或灰黄色的纤维膜或纤维脓性膜。

3、其他原因引起的慢性胰腺炎

除胆源性疾病外，其他原因也可引起慢性胰腺炎。酒精性胰腺炎患者可有大量饮酒的个人史；遗传性胰腺炎多有家族遗传史，多在幼年发病；自身免疫性胰腺炎患者查免疫检测可见血清中多有多种免疫抗体。

治疗目标主要是消除病因，控制症状，改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等。医生会根据病因、临床症状、有无并发症等给予个体化治疗方案，主要有止痛、抑制胰腺外分泌和胰酶制剂补充治疗，有适应症的患者可以手术治疗。

本病多由胆源性急性胰腺炎发展而来，因此对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行内镜下括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等，既有助于降低胰管内高压，又可迅速控制胰腺炎症及感染。这种微创对因治疗，疗效肯定，创伤小，可迅速缓解症状、改善预后、缩短病程、节省治疗费用，避免复发。

对于腹痛症状，多数患者在服用奥曲肽或质子泵抑制剂后，腹痛可得到缓解。

胆源性慢性胰腺炎急性发作的治疗同急性胰腺炎，治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主。对于重症胰腺炎患者需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施。

1、禁酒、戒烟。

2、适当运动。

3、避免过量高脂、高蛋白饮食。

1、镇痛治疗

对于腹痛明显的患者可以给予止痛药。止痛药物选择由弱到强，尽量口服给药。第一阶梯治疗首选对乙酰氨基酚，其消化道不良反应较非甾体类抗炎药的发生率低；第二阶梯治疗可选用弱阿片类阵痛药如曲马多；第三阶梯治疗选用阿片类止痛药，如羟考酮。胆绞痛患者可舌下给予硝酸甘油。

2、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂

抑制胰腺外分泌功能有助于抑制胰腺炎症反应，减轻腹痛，可用生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。质子泵抑制剂如奥美拉唑可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。

3、胰酶替代治疗

有消化不良症状的患者可以予复方阿嗪米特等外源性胰酶替代治疗，促进消化。

4、糖尿病治疗

对于合并糖尿病的患者应用降糖药（二甲双胍等）或胰岛素控制血糖。

奥曲肽、奥美拉唑、复方阿嗪米特、对乙酰氨基酚、曲马多、羟考酮、硝酸甘油、二甲双胍、胰岛素

1、内镜介入治疗

（1）可行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）下行胰管括约肌切开、胰管取石术及胰管支入术。

（2）对于内镜不能取出的胰管结石患者，可以考虑体外冲击波碎石和液电碎石治疗。

（3）顽固性、非梗阻性腹痛可行CT、内经超声引导下腹腔神经阻滞术。

2、外科手术

（1）手术指征

①保守治疗或者内镜微创治疗不能缓解的顽固性疼痛。

②并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压伴出血、胰瘘、胰源性腹水、假性动脉瘤等，不适于内科及介入治疗或治疗无效者。

③怀疑恶变者。

④多次内镜微创治疗失败者。

（2）手术方式

主要包括胰腺切除术、胰管引流术及联合术式3类。遵循个体化治疗原则，根据病因、胰管、胰腺及胰周脏器病变特点、手术者经验、并发症等因素进行术式选择。

1、辨证论治

（1）脾胃虚弱证

①症状：脘腹胀满或隐痛，劳累或食后加重，倦怠乏力，大便溏薄，食欲不振，纳谷不化，肠鸣辘辘，面色萎黄，消瘦，舌质淡胖或有齿痕，舌苔薄白或厚腻，脉缓或虚弱。

②治法：补气健脾，理气和胃。

③方药：参苓白术散或（香砂）六君子汤合升阳益胃汤。

（2）肝胃不和证

①症状：脘腹胀满或窜痛，一侧或双侧胁痛拒按，疼痛多与情志不畅相关，恼怒常使病情加重，嗳气、矢气后痛减，患者平素喜怒或抑郁，倦怠乏力，嗳气，纳呆，恶心呕吐，大便干或溏，舌暗苔薄，脉弦、细或兼涩、数。

②治法：疏肝理气，消导和中。

③方药：柴胡疏肝散。

（3）脾胃虚寒证

①症状：上腹隐隐作痛，喜温喜按，形寒肢冷，手足不温，气短懒言，胁下胀满，纳差，呕逆，面色晦暗少华，便溏或便秘，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。

②治法：温运脾阳，健胃和中。

③方药：黄芪建中汤合理中汤。

（4）气阴亏虚证

①症状：发热，手足心热，腹满，口渴咽干欲饮，全身乏力，气短懒言，消瘦，脐腰隐痛，夜尿多，食少纳差，大便秘结，舌质暗红，有裂纹，少苔，脉沉细或细数。

②治法：补气养阴，理气和胃。

③方药：四君子汤合一贯煎。

2、常用中成药

（1）柴芍六君丸

①主治：脾胃虚弱、肝胃不和之脾虚溏泄、呕吐吞酸、腹胀腹痛。

②治法：舒肝解郁，健脾和胃，益气养血。

（2）逍遥丸

①主治：肝气不舒所致胸胁胀痛、头晕目眩、食欲减退。

②治法：疏肝健脾养血。

（3）舒肝止痛丸

①主治：肝胃不和，肝气郁结，胸胁胀满，呕吐酸水，脘腹疼痛，食欲不振，呃逆呕吐，大便失调。

②治法：舒肝理气，和胃止痛。

（4）附子理中丸

①主治：脾胃虚寒、脘腹冷痛、呕吐泄泻、手足不温。

②治法：温中健脾。

（5）小建中片（胶囊、颗粒）

①主治：脾胃虚寒、脘腹疼痛、喜温喜按、嘈杂吞酸、食少心悸。

②治法：温中补虚，缓急止痛。

（6）参麦颗粒

①主治：气阴亏虚所致发热，手足心热，口渴咽干欲饮，全身乏力，气短懒言，消瘦，脐腰隐痛，夜尿多，食少纳差，大便秘结，舌质暗红，有裂纹，少苔，脉沉细或细数。

②治法：养阴生津。

以上中医疗法均需在专业中医医师的指导下进行治疗，切勿自行用药。

本病病程较长，易反复发作，治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

胆源性慢性胰腺炎预后与病程及治疗的方式有关，积极治疗可缓解症状，控制疾病发作，但不易根治。晚期患者多死于并发症。本病有癌变的可能，预后不良，需要警惕。

1、急性发作时有急性胰腺炎的表现，慢性患者迁延不愈，导致胰腺分泌功能不全，影响生活质量。

2、有一定的癌变几率。

一般不会自愈，需积极就医治疗。

经积极治疗、改善生活习惯，一般可达到临床治愈。

暂无大样本数据研究。

胆源性慢性胰腺炎一般难以根治。手术仅能解除加重胰腺损伤的病因及缓解症状，阻止疾病进展，但已经造成的胰腺纤维化和分泌功能损害难以逆转。

胆源性胰腺炎易复发，平时应注意控制饮食习惯。

患者在日常生活中应遵医嘱用药，并努力改良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、在初次诊断时，患者应多了解胆源性慢性胰腺炎高危因素及可能的不良预后。多与医生交流，了解疾病相关知识。保持积极心态看待疾病与治疗措施，配合医生治疗。了解戒烟戒酒的必要性。

2、家属应及时了解患者情绪，加强语言、非语言的交流与沟通。应随时将对患者有积极意义的信息透露给患者，帮助患者树立信心。

1、遵医嘱用药，止痛药不可滥用。

2、生长抑素如奥曲肽的消化道不良反应有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛疼痛等，偶见高血糖、胆结石、糖耐量异常和肝功能异常等。

3、因胆石症引起胆绞痛的患者及胆管阻塞患者禁用复方阿嗪米特。

1、主要针对诱发胰腺炎的危险因素进行预防及调摄，尽可能避免引起胰腺炎发生的诱发因素，戒除不良习惯、戒烟戒酒、合理饮食。

2、发作期注意卧床休息，禁饮食（不禁药）。

3、控制糖尿病、补充营养等，以祛除病因、缓解症状、改善预后。

4、应避免暴饮暴食，生活饮食规律，保持良好的心理状态。

1、遵医嘱服药后腹痛仍难以忍受或严重影响日常生活，需及时就医调整用药。

2、合并糖尿病的患者注意监测血糖，避免血糖过高或低血糖的发生，出现异常应及时就医，调整药物用量。

3、出现黄疸、腹部包块增大、持续体重下降等，需及时就医。

伴有腹部肿块的胆源性慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别困难、且为胰腺癌的高危因素时，建议3个月随访1次，行肿瘤指标、影像学等检查；若未见明显异常，可适当延长随访时间。

胆源性胰腺炎的发生与复发与不科学的饮食习惯密切相关，患者在积极配合药物治疗的同时，还要特别注意饮食护理，养成好的饮食习惯，不应过度刺激胃肠道，有利于控制病情，防治复发。

1、宜进食易消化的食物。

2、长期脂肪泻患者应注意补充脂溶性维生素及维生素B₁₂、叶酸，适当补充各种微量元素。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、生冷食物应忌食。避免过量高脂、高蛋白饮食。

3、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

本病能够通过积极治疗原发疾病进行预防，此外良好的生活习惯、饮食习惯也可降低本病发生的风险。

1、积极治疗胆道感染、胆结石等胆道疾病，避免疾病发展为胆源性慢性胰腺炎。

2、出现急性胰腺炎应及时就医，规范治疗，遵医嘱用药，定期复查，避免疾病迁延，发展成慢性胰腺炎。

3、养成良好的饮食习惯，避免饥饱失常，避免过于油腻的饮食，避免长期吸烟、饮酒。

出现剧烈腹痛、恶心呕吐，伴有心慌、汗出等休克表现，需急诊处理或拨打急救电话。

1、反复出现腹部疼痛或不适。

2、长期出现食欲减退、腹胀、脂肪泻。

3、出现不明原因的腹部包块、黄疸。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者或反复发作的慢性期患者，可于消化内科就诊。

3、需要手术的患者，可到肝胆外科或普通外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您的症状出现有多长时间了？

2、您有胆囊炎或胆结石病史吗？您有过胆绞痛吗？

3、您的症状发作前吃什么东西了？

4、您现在有腹痛、腹胀、腹泻等相关症状吗？

5、您为此吃过什么药？做过什么治疗吗？

6、您有什么慢性疾病吗？有正在服用的药物吗？

7、您有受过重大外伤吗？做过手术吗？输过血吗？

8、您得过肝炎结核之类的传染病吗？

9、您有对什么药物食物过敏的吗？

10、您平时喝酒、抽烟吗？饮食有什么偏好吗？

11、您的父母、兄弟姐妹有什么疾病吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是胰腺炎吗？

2、导致我这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会癌变吗？

4、我需要做什么检查？

5、我需要住院吗？我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？这段时间是不是不能吃饭？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？