老年肺心病

基于病程的急缓分类：

1、急性老年肺心病

主要病理改变为右心室急性扩张，表现为起病急骤，有呼吸困难、胸痛等，甚至猝死。

2、慢性老年肺心病

主要病理改变为右心室肥厚，表现为疾病由肺部基础疾病的逐步进展，一般需要10-20年。

无传染性。

老年肺心病的发病率约为4.4％。尤其在吸烟人群中，且呈逐年增高的趋势。

死亡率高，我国住院肺心病患者的死亡率可达到13.3%-44.1%。

慢性肺心病的患病率随年龄增长而增高。

好发于中老年人群。

好发于东北地区。

好发于秋冬及早春季节。

老年肺心病是由于各种原因导致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心室负荷增加，进而诱发的一种继发性肺心病，其中肺动脉高压是肺部病变和心脏病变的中间联系。常见病因包括慢性阻塞性肺病（COPD）、重症肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、胸廓畸形、矽肺等。

1、支气管、肺疾病

慢性阻塞性肺病（COPD）是老年肺心病最常见的主要病因。其他如弥漫性肺间质纤维化、广泛性肺肿瘤或炎性浸润、尘肺、胸部放射治疗后、肺结核等凡能导致胸腔内压增加，肺循环阻力增加的疾病。

2、胸廓运动限制性疾病

脊柱、胸廓畸形、胸廓改形术后，过度肥胖伴肺泡通气障碍等。

3、呼吸中枢功能障碍造成通气不足疾病

慢性高原病、呼吸中枢损害等疾病。

4、血液病

如红细胞增多症、白细胞大量增加的白血病等，患者可出现血液成分改变，血黏度增加。

5、肺血管病变

包括肺动脉系统的栓塞、原发性肺动脉高压。可引起肺静脉压力升高，继而肺血管阻力增高的疾病如二尖瓣狭窄、左心室衰竭、肺静脉栓塞等。其他因缺氧导致肺动脉收缩和阻塞的疾病有夜间睡眠呼吸暂停综合征、酸中毒、高原病、中毒等。

1、呼吸道感染，流感、感冒。

2、长期抽烟，长期处于粉尘污染的环境。

1、寒冷天气。

2、空气质量不佳。

肺心功能代偿期早期可无症状，后期出现慢性咳嗽、咳痰，活动后气短、气促。肺心功能失代偿期主要表现为呼吸衰竭、心力衰竭，还可见各种并发症。

1、功能代偿期

早期可无症状，后期有慢性咳嗽、咳痰，活动后气短、气促等。

2、失代偿期

（1）心力衰竭

食欲不振，腹胀，恶心、呕吐、上腹胀痛等，体检有紫绀、颈静脉怒张、肝肿大伴压痛，肝颈反流征阳性、水肿和腹水等。

（2）呼吸衰竭

①低氧血症：紫绀、胸闷和呼吸困难、心悸，严重缺氧可出现疲乏无力、反应迟钝、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。

②高碳酸血症：意识障碍如嗜睡、恍惚、昏迷；精神症状如烦躁不安，兴奋；神经症状为震颤、抖动抽搐等。其他表现如周围血管扩张，四肢浅静脉充盈，球结膜充血、水肿等。

1、呼吸道感染、心衰、消化道大出血等可引发休克。

2、有些老年肺心病患者可伴有焦虑、抑郁等精神心理症状。

1、心律失常

以房性、室性早搏最多，在出现低氧血症时尤为常见，其次为房性心动过速、阵发性房颤及房室阻滞，也可出现室性心律紊乱。

2、左心衰竭

肺心病可出现左心室肥大，左心衰竭或肺水肿，为肺心病本身或并存高血压、冠心病等多方面因素造成。

3、上消化道出血

是肺心病晚期的严重并发症之一，其发病率为5.7%左右。临床上以腹胀、厌食、恶心和呕吐为早期常见症状，随后出现黑便或柏油样便，量较多时则可出现呕吐咖啡色胃内容物，此多为上消化道黏膜弥漫性渗血的表现。

4、酸碱代谢失衡

常见为呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。血气分析和电解质实验室检查有助于诊断。

5、肺性脑病

是慢性肺、胸疾病引起呼吸衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留所引起的神经精神障碍综合征。为慢性肺心病晚期严重的并发症之一。其发生率为30%左右，病死率较高。

6、肺心病水钠代谢异常

慢性肺心病急性发作患者常常出现水钠代谢异常，临床上主要表现为下肢或骶部水肿及低钠血症。这些患者一旦出现水肿，则预后很差，约2/3的患者于5年内死亡。

7、肾功能损害

是肺心病晚期的严重并发症之一，病死率较高。主要特征有少尿、无尿、血压升高和水肿，重症患者可发展成为尿毒症。

8、肝脏功能损害

肺心病引起肝脏功能损害的发病率在42.6%-60%，其损害的程度与肺心病的发展和疾病严重程度密切相关，心、肺功能改善后肝功能通常在1-2周内也随之恢复。

9、其他

可能出现感染性、心源性及出血性休克，弥散性血管内凝血。

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，之后可能建议做血液检查、血气分析、痰培养、胸部X线检查、心电图检查、超声心动图等，以明确诊断疾病以及评估疾病的严重程度。

1、视诊

患者可能有桶状胸。

2、叩诊

肺部叩诊呈过清音。

3、体征

双肺听诊有时可闻及干、湿啰音。

1、血液检查

当肺心病伴有肺部感染时，一些老年患者的血白细胞总数＞10×10⁹/L，中性粒细胞＞0.75。部分老年患者由于长期缺氧使血红蛋白和红细胞增多。部分患者可出现贫血。部分患者可出现肝肾功能异常，出现低钠、低氯、低钾、低镁、低磷等离子代谢紊乱。

2、血气分析

检查是否存在缺氧及二氧化碳潴留。医生会从患者的桡动脉、足背动脉等处行动脉穿刺取血，患者应注意压迫止血。

1、胸部X线检查

（1）是诊断肺心病的重要依据。可观察到右心室增大、肺动脉中段突出等。

（2）检查时不要携带金属物品。

2、心电图

（1）诊断老年肺心病的依据之一。可出现典型的右心室肥厚心电图改变，也可随病情改变呈动态变化。

（2）患者要在平静状态下检查。

3、超声心动图

对肺心病的诊断有一定的价值，可观察心脏的动态变化。

4、其他

心电向量图检查、放射性核素、肺阻抗血流图及肺微分阻抗容积图对肺心病也具有一定的诊断价值，但均非常规检查。

根据慢性胸肺部疾病史、临床表现、症状和体征，结合X线、超声心动图、心电图及有关方面的检查可以诊断老年肺心病。在诊断过程中，医生需排除风湿性心瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性缩窄性心包炎等疾病。

1、病史

有慢性胸肺部病史。

2、症状

有咳嗽、咳痰、气短、气促、紫绀、胸闷、呼吸困难、心悸，乏力、反应迟钝、烦躁不安、嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷等症状。

3、体征

可有肺气肿体征，如桶状胸，叩诊呈过清音，双肺有时可闻及干、湿啰音。

4、辅助检查

血液检查发现肺部感染，血气分析发现缺氧和二氧化碳潴留，胸部X线检查发现右心室增大及胸廓结构改变，心电图及超声心动图观察心脏病变情况等亦可辅助检查。

1、风湿性心瓣膜病

老年肺心病心脏扩大时，可伴有三尖瓣相对关闭不全而出现明显的收缩期杂音，易与风湿性心瓣膜病相混淆。其鉴别可根据风湿性心瓣膜病的发病年龄，病史，超声心动图和多普勒超声及X线等进行鉴别。

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

老年肺心病和冠状动脉粥样硬化性心脏病均可多见于老年患者。鉴别主要根据病史，心前区疼痛发作的特点、诱因、发作时间等。

3、慢性缩窄性心包炎

此病可出现肝区疼痛，肝脏肿大、压痛、下肢水肿、静脉回流受阻、颈静脉怒张等。根据病史、心电图、超声心动图检查及胸部X线可鉴别诊断。

治疗目的是延长患者的生存期和保持良好的生活质量。治疗原则为积极控制感染，保持呼吸道通畅，并控制呼吸和心力衰竭，合理氧疗是治疗成功的关键。针对老年肺心病急性加重期的患者，应控制感染，通畅呼吸道，纠正缺氧及二氧化碳潴留，并积极治疗并发症。可采用中西医结合的综合措施，增强患者免疫能力，去除诱发因素。

1、病情急剧，须积极抢救。

2、卧床休息，吸氧，剧烈胸痛可皮下注射哌替啶或罂粟碱，休克者抗休克处理。

3、如肺动脉高压明显而又无血压下降者可用硝普钠、硝酸甘油静脉滴注，或其他钙离子拮抗剂。

4、右心衰竭时可选用毛花苷C或毒毛花苷K静脉注射。尿激酶静脉滴注迅速溶栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭。

5、溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法林抗凝治疗。

6、若内科治疗效果不佳或无法进行内科治疗时可进行手术取栓。

1、家庭氧疗

合理给氧可延长患者寿命，提高生活质量，是老年肺心病护理和治疗中的重要环节。

2、增强免疫力

患者应根据个人情况，参加适当的活动，如清晨散步、打太极拳、深呼吸运动等，提高自身免疫力。也可在医生指导下注射胎盘球蛋白、转移因子等免疫增强剂，或接受中医扶正固本治疗，提高机体的免疫功能。

3、加强护理

翻身、叩背、吸痰、湿化等，对治疗和康复都很重要。

4、加强呼吸锻炼

老年肺心病患者可以做缓慢的深吸气、深呼吸运动。胸腹动作要协调，深呼气时要缩唇，以增加呼气时的阻力，防止肺泡萎缩。

5、体外膈肌起搏

体外膈肌起搏能改善老年肺心病患者的吸气肌强度和耐力。

1、控感染药物

抗感染药物的选择和应用，主张联合应用抗生素。

（1）青霉素＋氧哌嗪青霉素，或氟嗪酸、丁胺卡那、羟氨苄青霉素与棒酸的混合剂。

（2）头孢菌素类，可选用第一代头孢菌素头孢唑啉或第二代头孢菌素如头孢呋肟。

（3）院内感染可选用第三代头孢菌素，若有毒性较强的革兰阳性菌混合感染时，可同时合用青霉素或第一代头孢菌素。对绿脓杆菌以外的革兰阴性菌感染，可用头孢唑肟静滴。

（4）军团病菌感染可用红霉素；厌氧菌用甲硝唑；霉菌感染用氟康唑或伊曲康唑。

2、抗炎平喘解痉药

（1）β₂受体兴奋剂：雾化吸入，如沙丁胺醇、叔丁喘安等，以扩张支气管保证气道的通畅。

（2）茶碱类：静脉点滴氨茶碱等都利于痰液咳出。茶碱的主要副作用包括胃部不适、恶心、腹泻、头痛、失眠、癫痫样发作、惊厥、心慌、心悸及心律失常等。吸烟、饮酒、抗惊厥药物、利福平等可引起肝脏酶受损、减少茶碱半衰期。

（3）抗胆碱药：可降低支气管平滑肌张力，如异丙托溴铵吸入剂。

（4）糖皮质激素：是目前最有效抗炎、平喘药物。但副作用较多，一般短疗程为宜。目前常用的有氢化可的松、甲泼尼龙、二丙酸倍氯米松、曲安奈德、氟乐松、泼尼松等。急性期一般给予静脉应用氢化可的松或甲泼尼龙等药物。对于高龄老人剂量应偏小，并注意诱发上消化道出血、血糖增高等副作用。

3、祛痰药

稀释痰液，易于咯出，减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳、平喘作用。如氯化铵合剂、盐酸溴环己胺醇、乙酰半胱氨酸。

4、呼吸兴奋剂

对已发生呼吸衰竭的肺心患者，呼吸中枢兴奋剂可改善通气，便于咳嗽、排痰，目前国内常用药物有尼可刹米、山梗菜碱等。

5、心力衰竭的治疗

（1）利尿：用以消肿，减少血容量以减轻心脏前负荷。常用双氢克尿噻、氨苯喋啶。对重度水肿可临时应用呋塞米肌注或静脉注射，但必须监测血电解质变化。

（2）血管扩张剂：缓解右心衰竭。扩张肺血管，降低肺高压，以减轻右心负荷，可缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，改善肺通气功能。常用扩张血管药物有硝酸甘油、硝苯地平、压宁定、异山梨酯、卡托普利、哌唑嗪、酚妥拉明等。

（3）强心剂：对于临床表现以右心衰为主的患者，可考虑谨慎应用强心剂。老年肺心病患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量颇为接近，要降低用量，同时选用作用快，排泄快的强心剂，如毛花苷丙。对于慢性心衰的老年患者，可采用地高辛。肺心病患者对洋地黄类药物耐受性个体差异较大，需要注意监测。

6、碱性药物

为了减轻酸血症对机体的损害，可以适当补充碳酸氢钠。

7、纠正电解质紊乱

肺心病患者酸碱失衡常同时存在严重电解质紊乱。对低钠血症，注意给予生理盐水。肺心病患者常存在低钾血症，可常规补氯化钾。

8、其他治疗

（1）抗凝治疗：不少实验研究提示慢性阻塞性肺病患者和缺氧动物表现为血小板在肺血管内积聚、血凝度增加、有微血栓形成，用抗凝血药肝素治疗缺氧性肺动脉高压。

（2）抗心律失常：如频发室性期前收缩或室性心动过速可用利多卡因静脉推注。如房性和室性期前收缩，也可口服普罗帕酮。

青霉素、氧哌嗪青霉素、氟嗪酸、丁胺卡那、羟氨苄青霉素、头孢唑啉、头孢呋肟、头孢唑肟静滴、红霉素、甲硝唑、氟康唑、伊曲康唑、沙丁胺醇、叔丁喘安、特布他林、喘宁碟、特布他林都保、奥克斯都保、氨茶碱、胆茶碱、喘定、异丙托溴铵、噻托溴铵、氢化可的松、甲泼尼龙、二丙酸倍氯米松、曲安奈德、氟乐松、泼尼松、氢化可的松、必可酮、普米克舒利迭、信必可、氯化铵合剂、盐酸溴环己胺醇、乙酰半胱氨酸、尼可刹米、山梗菜碱、双氢克尿噻、氨苯喋啶、呋塞米、硝酸甘油、硝苯地平、压宁定、异山梨酯、卡托普利、哌唑嗪、酚妥拉明、洋地黄、毛花苷丙、地高辛、巯甲丙脯酸、碳酸氢钠、氯化钾、肝素、利多卡因、普罗帕酮。

大多数急性加重期的患者经过保守治疗可以恢复，但是仍有少数患者病情继续恶化，需有创机械通气治疗才能度过危险期。人工气道主要包括经鼻、口腔气管插管及气管切开。目前对老年急性呼吸衰竭患者都采用经纤维支气管镜引导下经鼻气管插管。

中医药治疗具有副作用小、经济负担少的特点，更适合于慢病的长期管理。

1、常用中成药

（1）活血化瘀：黄芪、川芎、丹参等药物。

（2）提高疗效：真武汤、水蛭加地龙合二陈汤、桃红四物汤、控涎丹、“肺心灵”胶囊、脉络宁注射液。

（3）降低肺动脉压：川芎嗪注射液、复方丹参注射液、参麦注射液、草芍药浸膏片。

（4）改善心力衰竭：黄芪注射液、刺五加注射液、参附注射液。

（5）提高免疫功能：冬虫夏草、玉屏风散。

2、其他

通过中医药膳、中药内服、八段锦及呼吸操等中医药干预手段，可以有效的改善患者的营养状况和呼吸肌力量，减轻患者的疾病症状，提高其生存质量。

以上中医疗法均需在专业中医医师的指导下进行治疗，切勿自行用药。

1、保持呼吸道通畅

对咳痰无力的患者需用鼻导管吸痰，可放置口咽导管防止堵塞气道，必要时用纤维支气管镜帮助吸痰。

2、纠正缺氧

控制性氧疗是临床上最常用的治疗老年肺心病方法之一，鼻导管或鼻塞给氧，若治疗无效，需改用其他方式如面罩给氧和用呼吸机给氧。有条件这使用长期家庭氧疗。

3、机械通气

患者出现严重的神志改变或呼吸抑制时，应立即进行机械通气，对于轻型患者可用鼻罩或口面罩进行无创性间歇正压通气，以减轻患者痛苦，对于中重度患者，应立即插管。

老年肺心病需要长期维持治疗。受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病患者由于反复呼吸道感染，心肺功能损害逐渐加重，导致呼吸衰竭和右心衰竭反复发生，预后多属不良。但肺心病发展过程中多数环节是可逆的，因此如能即使和有效的治疗，心肺功能可以获得一定程度的恢复的维持。

1、可能会出现肺性脑病、心肺功能衰竭、酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血等，危及生命。

2、病程迁延、反复，影响患者的情绪及治疗效果。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病很难治愈。

本病治愈率低。

本病一般难以根治。

本病易复发，生活作息、饮食习惯稍有不注意极易复发，要注意平时养护。

可能出现心肺功能障碍，活动受限。

老年肺心病患者在日常生活中应保持良好心态，规律作息，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）患者容易因呼吸困难、窒息、濒死感等病症，出现对死亡的恐惧、紧张等负面情绪。

（2）由于肺心病治疗时间长，患者容易出现易怒、焦虑等不良情绪，严重影响患者的治疗效果。

2、护理措施

（1）家属应给予心理支持，多理解、关怀、疏导患者，调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持良好的心态，积极配合医护人员的护理工作。可积极参加一些力所能及的文娱活动，保持良好的情绪和乐观的精神状态，有利于疾病康复。

1、患者要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药，避免病情控制不当或复发。

2、应用糖皮质激素、强心剂等药物时，医生会根据患者的状况适当减小药量，患者不能私自加量，避免引发严重的副作用。

3、合理使用抗生素，病情稳定后应停用抗生素，以免机体产生耐药性或发生其他病菌的感染。

4、服用阿司匹林者，用药过程中要注意观察有无过敏反应，需要足量足疗程坚持用药，否则会影响治疗效果。

1、术后要特别注意监测心、肺、肾脏功能，观察动脉血气、电解质、肝肾功能和尿量。

2、及时发现并有效处理可能发生的重要脏器功能变化，以减少因麻醉及手术创伤对机体所产生的损害，防止术后并发症的发生。

3、注意预防心脏疾病的恶化，防止心律失常。

4、术后常规抗凝溶栓一周，以后可改为阿司匹林口服。监测及纠正酸中毒、高钾血症等酸碱平衡失调及水电解质紊乱。

患者注意休息，避免劳累。日常生活中锻炼和运动要循序渐进，以运动后不感到疲劳、自觉舒适为宜。

有复发的可能，日常生活中，应随时监测自身症状变化，警惕复发，及时就医排查。

老年肺心病患者需要定期前往医院复诊，每三个月一次，遵医嘱进行血常规、血气分析等检查。

患者应注意饮食护理、补充营养、戒烟戒酒，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情。

1、饮食规律，定时进餐，注意营养均衡丰富，比例合适，搭配适当。

2、食物选择以清淡、富有营养为主，多吃含维生素C和维生素E的水果蔬菜及动物肝脏。增加蛋白质的摄入，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼等。

1、避免辛辣刺激食物摄入，如辣椒、大蒜等食物。

2、控制盐的摄入，老年肺心病患者不应该吃口味过重过咸的食物。如咸菜腌菜等。

3、戒烟戒酒，减轻肺部功能的压力。

本病的预防主要是防止慢性肺疾病的发生进展。

1、戒烟，凡有慢性支气管炎者应果断戒烟。

2、改善居住环境，保持居室整洁，减少吸入烟尘。起床后居室要注意通风换气，保持空气流通新鲜。

3、冬季要注意居室的温度、湿度。预防感冒，防止受凉。

4、可在医生的指导下应用提高机体免疫力的药物。

1、老年人可给予适当的提高机体免疫力的制剂或定期注射相关疫苗，做好秋冬和初春感冒和呼吸道感染的防护工作。

2、可肌注核酪、气管炎菌苗，或死卡介苗皮肤划痕接种，及接种多价肺炎球菌疫苗等。

1、出现严重缺氧、抽搐、昏迷。

2、出现紫绀、胸闷、呼吸困难、心悸。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、出现咳嗽、咳痰。

2、伴有活动后气短、气促。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需尽早就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科室就诊。

2、病情平稳者须于呼吸内科或心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸部进行体格检查，着宽松易于穿脱的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、有什么症状？症状是什么时候开始的？

2、症状是持续进展还是维持稳定?

3、是否得过肺部疾病？

4、是否有吸烟史?是否有特殊环境工作经历？

5、有无过既往病史？

6、本次就诊之前是否进行过治疗？用了何种药物、何种方法？是否有效？

1、病因是什么？

2、需要做哪些检查可以确诊？

3、推荐采用什么方案进行治疗？

4、是否可以痊愈？需要治疗多久？

5、是否可以采取某些居家治疗措施暂时缓解症状？

6、治疗期间还有哪些注意事项？