束支折返性室性心动过速

根据希氏束-浦肯野纤维系统的折返激动分类

1、A型

即典型的束支折返性室性心动过速，激动由右束支前传，左束支逆传，激动心室。激动顺序为希氏束-右束支-室间隔心肌-左束支-希氏束。心动过速发作时QRS形态呈左束支传导阻滞（LBBB图形）。此型最常见，约占束支折返性室性心动过速的98%。

2、B型

也称分支型束支折返性室性心动过速，其折返由左束支的前、后分支组成。激动顺序为左前（后）分支-左束支-左后（前）分支-心室肌-左前（后）分支。心动过速发作时由于右束支的蝉联现象，不参与折返环，QRS形态呈右束支传导阻滞（RBBB图形伴电轴左偏或右偏）。

3、C型

为罕见型束支折返性室性心动过速，激动顺序与A型相反，即为希氏束-左束支-室间隔心肌-右束支希氏束。心动过速发作时QRS形态呈右束支传导阻滞。可见于右束支不应期短于左束支时，或右束支传导存在裂隙现象时。

无传染性。

束支折返性室性心动过速在临床上较为少见，其发病率约占室性心动过速的6%。

多发生于患有器质性心脏病和传导系统显著受损的人群，尤以扩张性心肌病多见，偶见于心脏结构正常的人群。

束支折返性室性心动过速多见于器质性心脏病和传导系统显著受损的患者，如扩张性心肌病、缺血性心肌病以及心脏瓣膜病等。此外，无器质性心脏病的人群也可发生束支折返性室性心动过速。无论患者有无基础疾病，束支折返性室性心动过速的本质仍为心脏传导系统的病变，且以希氏束-浦肯野纤维系统的病变为主。

心内电生理研究表明，在窦性心律时，束支折返性室性心动过速患者常可见希浦系的传导延迟，表现为P-R间期延长或束支传导阻滞。当适时的室上性激动下传，正遭遇一侧束支的不应期，则循另一侧束支缓慢下传，激动心室后再沿着阻滞侧束支逆传回希氏束，若可继续循另一侧束支下传并持续存在，则形成折返性心动过速。此时，希氏束、双束支、浦肯野纤维及部分心室肌构成折返环路。

束支折返性室性心动过速患者的发病年龄多在50～70岁之间。心动过速发作时，心动过速的频率较快，一般在200次/min以上，可导致血流动力学障碍。同时，绝大多数束支折返性心动过速患者都有较严重的器质性心脏病，心功能也常有不同程度的恶化。患者的临床表现多较严重，可有明显心悸、胸闷、胸痛、黑曚、低血压、晕厥等，严重者甚至可发生心脏性猝死。

1、心绞痛

可有胸口疼痛，经常放射至左臂内侧或背部，并伴有胸闷、呼吸不畅、出汗等表现。

2、心力衰竭

右心衰时体循环淤血，会引起全身特别是下肢和腹部水肿；左心衰导致肺循环淤血，主要表现为不同程度的呼吸困难；骨骼肌供血不足，将引起倦怠、乏力、运动耐量下降。

3、心脏性猝死

部分患者在死亡前并没有任何表现，但有时在死亡前的1小时会出现胸痛、感觉心跳得厉害（心悸）、呼吸困难等表现。

患者出现心动过速、心悸、胸闷、胸痛、黑曚、低血压等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病变情况。之后，可能会建议患者行血常规、血生化、心肌损伤标志物和脑钠肽检测、超声心动图、心电图、动态心电图、冠状动脉造影等检查，以进一步明确诊断。

医生主要会对患者的心脏进行体格检查，了解心脏的形态、大小有无变化，通过心脏听诊闻及的心率、心律、心音、杂音等，初步了解心脏病变情况。

1、血常规

通过观察血细胞计数，能够明确患者是否存在贫血、感染等情况，有助于了解患者的整体情况。

2、血生化

可以了解患者有无电解质紊乱及肝肾功能损伤等。

3、心肌损伤标志物和脑钠肽检测

抽血检查心肌酶、肌钙蛋白等指标，可帮医生识别是否存在心肌损害。心肌肌钙蛋白I或T（cTnl/cTnT）、心肌肌酸激酶的同工酶（CK-MB）这几项指标最有诊断价值。脑钠肽测定有助于判断患者是否存在心衰。

1、超声心动图

超声心动图检查可显示心脏结构变化和血流动力学状态，有助于了解心脏病变情况，有助于明确诊断。

2、冠状动脉造影

冠状动脉造影能较明确的显示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。

1、心电图

体表心电图无法记录到希氏束电位和束支电位，且束支折返性室性心动过速在体表心电图上缺乏特异性表现，所以心电图无法确诊束支折返性室性心动过速。但是，体表心电图可以提供疑诊为束支折返性室性心动过速的一些特征。

2、动态心电图

普通心电图无法检查出来时，可行动态心电图检查。

3、心脏电生理检查

电生理检查是记录心脏电活动和电通路的检查，有助于确定心律失常的原因和最佳治疗方法。

一般根据患者有扩张性心肌病、缺血性心肌病、心脏瓣膜病等病史，出现心动过速、心悸、胸闷、胸痛、黑曚等症状，并结合血常规、血生化、心肌损伤标志物和脑钠肽检测、超声心动图、心电图、动态心电图、冠状动脉造影、心脏电生理检查等辅助检查结果，即可明确诊断。

束支折返性室性心动过速多为持续单型性室速，频率较快，在短时间内即可引起血流动力学障碍，需立即予以处理。常用的治疗方法包括利多卡因等抗心律失常药物、导管射频消融术以及电击复律治疗等。

可选用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮、苯妥英钠、美西律、索他洛尔等，可以控制本病的发作，在一定程度上改善血流动力学。

利多卡因、胺碘酮、苯妥英钠、美西律、索他洛尔

导管射频消融术是治疗束支折返型室性心动过速的首选疗法，安全可靠、成功率高，可根治。术中医生会将一根细而柔软的管子从大腿根部插入静脉，然后顺着静脉走向放入心脏。导管末端有一个电极。电极会发出无线电波（射频）并产生热量。这种热量会破坏触发或维持房颤的病变组织；也可以通过冷冻方法破坏心脏组织。从而治疗心律失常。

必要时可进行电击复律治疗，医生会使用一种特殊仪器向心肌输送电能，通过心脏复律可以恢复正常的心率和节律，使心脏更好地泵血。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在个体差异，具体与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

束支折返性室性心动过速的预后与基础器质性心脏病、治疗是否规范、病情严重程度等因素有关，可存在个体差异性。积极规范的治疗，能够缓解症状，改善心脏功能，导管射频消融术能够根治本病。但因患者常伴严重器质性心脏病，发作时存在血流动力学障碍，可能出现心绞痛、心力衰竭等并发症，严重者可发生心脏性猝死。

严重者可发生血流动力学障碍，出现心绞痛、心力衰竭等并发症，严重者可发生心脏性猝死。

本病经及时有效治疗可实现治愈。

大多数患者可以治愈，暂无大样本数据研究。

导管射频消融术可根治本病。

患者表现为胸痛、黑曚、低血压、晕厥等症状，病情较重，易导致患者产生恐慌心理。科学的日常护理能够帮助患者缓解症状、促进治疗效果。患者自身应保持良好的精神状态，改善生活方式，遵医嘱正确用药。

1、心理特点

本病患者表现为突然发生胸痛、黑曚、低血压、晕厥等症状，加之多数患者对该病的了解程度不够，因此常产生焦虑、紧张、担心、恐惧等不良心理。

2、护理要点

（1）家属应给予患者鼓励和安慰，帮助患者增强治疗信心；经常与患者进行聊天，帮助患者减轻心理负担。

（2）患者应保持良好的心态，维持情绪稳定，避免不良刺激；可通过听音乐、读书、散步等方式放松自己，减轻心理负担；可向医生咨询了解更多疾病相关知识，消除内心的恐惧，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

1、生活有规律，合理安排作息时间，保证充足睡眠。

2、注意休息，适当进行体育锻炼。

3、气候变化时，注意增减衣物，预防感冒。

4、养成良好的排便习惯，保持大便通畅，必要时可服用缓泻剂。

5、保持轻松、乐观、稳定的心态，避免紧张、激动等情绪刺激。

束支折返性室性心动过速患者应重视饮食调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食要以清淡、易消化为主。

2、少食多餐，避免加重心脏负担。

3、多吃富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，如芹菜、菠菜、香蕉、苹果等。

4、夏季出汗多时，要注意及时补充水分。

1、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡和烟酒等。

2、少吃高脂肪、高胆固醇食物，如动物内脏、动物油、蛋黄、螃蟹、鱼子等。

3、慎食易胀气的食物，如萝卜、南瓜、红薯、豆浆等，以免胃肠胀气，影响心脏活动。

4、忌暴饮暴食，避免过饥过饱。

5、出现严重心力衰竭或严重水肿时应限制食盐量和饮水量。

本病的预防主要在于积极治疗扩张性心肌病、缺血性心肌病以及心脏瓣膜病等。

危急情况应去急诊科就诊。对于病情稳定患者，可及时去心血管内科就诊治疗。

1、病情发作时患者应立刻进行休息，避免剧烈活动，防止加重病情。

2、患者外出就医最好有亲友陪同，防止意外情况的发生。

3、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

4、可能需要对心脏部位进行检查，最好穿着宽松衣物，便于医生检查。

5、还可能需进行某些抽血检查，注意检查前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

6、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

7、近期若曾使用某些药物来缓解症状，可携带药盒。

8、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的心动过速症状是何时出现的？随时间推移，症状有加重吗？

2、您除心动过速，是否还存在头晕、胸闷、胸痛等不适？

3、您以前出现过心动过速吗？什么原因导致的？如何处理的？

4、心动过速常在哪种情况下出现？休息后症状是否会得到缓解？

5、您是否在使用什么药物治疗心动过速？

6、除治疗心动过速药物，您是否还在服用其他药物？

7、您及您的亲属是否患有心脏疾病？有进行治疗吗？

8、您近期有过度劳累、情绪激动的情况吗？

9、您有大量饮酒或喝咖啡的习惯吗？

10、您吸烟吗？吸多长时间，每天吸烟多少？

11、您是否还有高血压、糖尿病、甲亢等疾病？是否有用药控制？

1、我出现心动过速的原因是什么？

2、我的病情严重吗？能治好吗？

3、我需要做哪些检查？

4、我现在需要什么治疗方法？要住院吗？

5、若药物治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、这些治疗有什么风险吗？

7、我还有其他疾病，这会对我的治疗产生影响吗？

8、回家后我要如何进行护理？

9、我需要复查吗？多久一次？