老年肝性脑病

无传染性。

暂无确切流行病学资料。

本病好发于有肝脏病史的老年人。

大部分老年肝性脑病是由导致肝功能严重障碍的肝脏疾病和门体分流异常引起。由于严重的肝功能障碍或各种门静脉-体循环分流异常，氨未被肝解毒和清除，进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，最终引起大脑功能紊乱。此外，其他代谢异常，如先天性尿素循环障碍，也可引发本病。

1、导致肝功能严重障碍的肝脏疾病

各种原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是老年肝性脑病的主要原因。目前，在我国引起肝功能衰竭及肝硬化的主要病因仍然是肝炎病毒，其次是药物或肝毒性物质，如乙醇、化学制剂等。

2、门-体分流异常

患者存在明显的门-体分流异常，可伴或不伴有肝功能障碍。

3、其他代谢异常

尿素循环的关键酶异常或其他任何原因导致血氨升高，如先天性尿素循环障碍，可引发肝性脑病。

1、感染

感染为本病最重要的诱因。可能是老年肝硬化患者并发感染时体内组织分解增加，大脑对氨毒性的敏感性明显增加，从而诱发本病。

2、电解质紊乱

电解质紊乱及酸碱平衡失调影响机体代谢和脏器功能，老年人脏器功能低下易出现意识改变，嗜睡或恍惚、昏迷。而大量利尿、放腹水易致电解质紊乱，且大量蛋白丢失也加重了肝脏损害，从而有利于氨的吸收和通过血脑屏障，诱发本病。

3、其他

进食高蛋白饮食、便秘、上消化道出血、过量镇静剂的应用、手术等因素，也可诱发本病。

老年肝性脑病的临床表现因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急及诱因不同而很不一致。本病是一个从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现。其临床过程分为5期，每期的临床表现会有所差异。

1、0期（潜伏期）

患者无行为、性格的异常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。

2、1期（前驱期）

患者轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤。此期临床表现不明显，易被忽略。

3、2期（昏迷前期）

患者表现为嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。

4、3期（昏睡期）

患者表现为昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神志不清或幻觉，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤、肌张力高、腱反射亢进，锥体束征常阳性。

5、4期（昏迷期）

患者表现为昏迷，不能唤醒。病人不能合作而无法引出扑翼样震颤。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

1、感染

老年肝性脑病患者机体免疫力差、肝脏对体内细菌、毒素的清除能力降低，容易出现感染。

2、上消化道出血

上消化道出血的原因可能与老年人脏器功能低下，胃黏膜保护作用减弱、门脉高压、门脉高压性胃病及凝血功能障碍等多种因素有关。

3、肝肾综合征

老年肝性脑病患者消化道出血后导致有效血容量不足，使肾脏灌注不足，肾小球滤过率减少，导致肾功能不全。常常出现电解质紊乱，表现为低钠、低钾血症，合并呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒，少数出现代谢性酸中毒。

老年患者出现行为、精神异常时应及时就医。医生一般会首先让患者行体格检查，并行生化、血氨、肝脏CT、头颅CT、头颅MRI、头颅fMRI等检查，甚至有可能做脑电图、诱发电位检测等神经生理学测试及相关神经心理学测试等，以明确诊断。

主要为神经系统检查，肝性脑病患者可出现如下异常改变：

1、扑翼样震颤

扑翼样震颤是老年肝性脑病特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。检查时，病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒常可出现1~2次，也有达每秒钟5~9次者，且常伴有手指的侧位动作及步态的共济失调。扑翼样震颤常见于1~3期患者，4期因病人陷入昏迷而消失。

2、其他异常体征

老年肝性脑病患者还可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性、锥体束征阳性等异常改变。患者进入深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。其中，Babinski征是经典的病理反射，检查时患者仰卧，下肢伸直，医生会用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划到小趾根部附近并转向内侧。若患者趾背伸，其余脚趾呈扇形展开，则为阳性。

1、生化检查

检测患者的肝生物化学指标，如胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、白蛋白及凝血酶原活动度等是否有明显异常。

2、血氨

血氨升高对肝性脑病的诊断有较高的价值。肝性脑病特别是门-体分流性肝性脑病患者血氨多数增高，但血氨升高水平与病情严重程度不完全一致。血氨正常的患者亦不能排除肝性脑病。

1、肝脏CT

肝脏增强CT血管重建可观察是否存在明显的门-体分流。

2、头颅CT

头颅CT检测本身不能用于肝性脑病的诊断或分级，但可发现脑水肿，并排除脑血管意外及颅内肿瘤等。

3、头颅MRI

通过观察MRI检查中的平均弥散度、血流灌注改变等变化，判断患者脑结构损伤或改变。

4、头颅fMRI

头颅fMRI即头颅功能性磁共振成像，在研究大脑认知、感觉等功能定位及病理生理机制方面有取得了较大进步。可采用此技术发现肝性脑病患者的基底节-丘脑-皮层回路受损，且功能连接的改变与肝性脑病患者认知功能改变有关。

1、神经生理学检查

（1）脑电图检查：脑电图可反映大脑皮质功能，不需患者的合作，也无学习效应的风险。一般只在严重肝性脑病患者中才能检测出典型的脑电图改变，故临床上基本不用于肝性脑病的早期诊断。

（2）诱发电位检测：诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位，以内源性时间相关诱发电位P300诊断的灵敏性最好。轻微肝性脑病患者可表现为潜伏期延长、振幅降低。

2、神经心理学测试

神经心理学测试是临床筛查及早期诊断轻微肝性脑病及1期肝性脑病最简便的方法。包括传统纸-笔神经心理学测试、可重复性成套神经心理状态测验、控制抑制试验、临界闪烁频率及新的神经心理学测试方法（如姿势控制及稳定性测试、多感官组合测试）等。

医生根据既往肝脏病史、典型临床表现，再结合体格检查、生物化学指标检测、血氨检查、头部CT或MRI等辅助检查结果，一般可作出诊断。在诊断的过程中，需除外精神障碍、颅内病变、其他代谢性脑病、韦尼克脑、中毒性脑病、肝性脊髓病、获得性肝脑变性等疾病。

1、精神障碍

以精神症状（如性格改变或行为异常、失眠等）为唯一突出表现的肝性脑病患者易被误诊为精神障碍。因此，凡遇有严重肝脏疾病或有门-体分流病史的患者出现神经、精神异常，应警惕肝性脑病的可能。

2、颅内病变

颅内病变包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血、脑梗死、脑肿瘤、颅内感染、癫痫等。通过检查神经系统定位体征或脑膜刺激等体检，结合CT、腰穿、动脉造影、脑电图和病毒学检测等，做出相应诊断。

3、其他代谢性脑病

其他代谢性脑病包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病和肺性脑病等。可通过相应的原发疾病及其血液生物化学指标分析特点，做出鉴别诊断。

4、韦尼克脑

韦尼克脑多见于严重酒精性肝病患者，由维生素B₁缺乏导致，补充维生素B₁后患者症状可显著改善。

5、中毒性脑病

中毒性脑病包括酒精性脑病、急性中毒、戒断综合征、重金属（汞、锰等）脑病，以及精神药物或水杨酸盐药物毒性反应等。通过追寻相应病史和（或）相应毒理学检测，进行鉴别诊断。

6、肝性脊髓病

肝性脊髓病多发生在肝硬化基础上，以皮质脊髓侧束对称性脱髓鞘为特征性病理改变。临床表现为肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪，肌力减退，肌张力增高，痉挛性强直，腱反射亢进，常有病理反射阳性，部分患者有血氨升高。

7、获得性肝脑变性

获得性肝病少见且大部分为不可逆性神经功能损害，是慢性肝病引起的一种不可逆性锥体外系综合征。表现为帕金森综合征、共济失调、意向性震颤、舞蹈症等运动障碍，以及精神行为异常和智能障碍等心理学改变，FMRI有较好的鉴别价值。

老年肝性脑病一旦发生，应采取积极的治疗措施，及时清除诱因，并使急性神经精神异常症状尽快恢复。医生会根据病因、临床症状等给予个体化的治疗方案。常用的治疗方法为对因治疗、药物治疗、一般治疗等，必要时还可考虑进行肝移植手术。

1、对于肝性脑病患者，感染是最常见的诱发因素，应积极寻找感染源，尽早开始经验性抗菌药物治疗。

2、消化道出血也是肝性脑病的常见诱发因素，出血当天或其后几天均易出现肝性脑病；隐匿性消化道出血也可诱发肝性脑病。应尽快止血，并清除胃肠道内积血。

3、过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱会诱发肝性脑病。此时应暂停利尿剂、补充液体及白蛋白；纠正电解质紊乱（低钾或高钾血症，低钠或高钠血症）。

1、加强保肝治疗，应用各种维生素，并酌情使用护肝药物及能量合剂等。

2、注意水、电解质及酸碱平衡。

3、减少体内氨的摄入，停止摄入蛋白质食物。通过清洁灌肠，清除结肠内的积血或积粪，以减少氨的吸收。

高血氨是老年肝性脑病发生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。此外，对于烦躁者，可根据病情酌情予以镇静药物。

1、降氨治疗

（1）乳果糖

乳果糖应用于肝性脑病患者可促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）的生长，抑制蛋白分解菌，使氨转变为离子状态。乳果糖还减少肠道细菌易位，防治自发性细菌性腹膜炎。

（2）拉克替醇：拉克替醇是肠道不吸收的双糖，能清洁、酸化肠道，减少氨的吸收，调节肠道微生态，有效降低内毒素。治疗肝性脑病时起效速度快，腹胀发生率低，甜度较低，糖尿病患者可正常应用。

（3）L-鸟氨酸L-门冬氨酸：L-鸟氨酸L-门冬氨酸可作为替代治疗或用于常规治疗无反应的患者，通过促进肝脏鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成减少氨的水平，可明显降低患者空腹血氨和餐后血氨，改善肝性脑病的分级及神经心理测试结果，缩短住院时间，提高生活质量。

（4）微生物制剂：如益生菌，可以促进对宿主有益的细菌菌株的生长，并抑制有害菌群如产脲酶菌的繁殖；改善肠上皮细胞的营养状态、降低肠黏膜通透性，减少细菌易位，减轻内毒素血症并改善高动力循环；还可减轻肝细胞的炎症和氧化应激，从而增加肝脏的氨清除。

（5）肠道非吸收抗菌药：肠道非吸收抗菌药如氨苄西林、黄连素、利福昔明等，抑制肠道内细菌繁殖以减少氨的生成。

（6）去氨药物：常用的去氨药物有谷氨酸、精氨酸、乙酰谷胺酰胺和门冬氨酸钾镁等。通常为谷氨酸与乙酰谷胺酰胺联合应用，后者具有神经传递体和载体的作用，容易通过血脑屏障，进入脑内后转化为谷氨酸以降低脑内高氨现象。

2、镇静药物

（1）纳洛酮：有研究显示纳洛酮单用或与乳果糖等药物联合具有促进患者清醒的作用，但这些研究样本量均较小，且设计上存在一定缺陷。

（2）丙泊酚：有研究显示，丙泊酚与地西泮相比，对于狂躁症的老年肝性脑病患者更安全，且更有效地控制狂躁症状。

（3）苯二氮䓬类镇静药：由于苯二氮䓬类镇静药可诱发老年肝性脑病，因此应慎用此类药物。但对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮草类镇静药首先控制症状，药物应减量静脉缓慢注射。

乳果糖、拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸、益生菌、氨苄西林、黄连素、利福昔明、谷氨酸、精氨酸、乙酰谷胺酰胺、门冬氨酸钾镁、纳洛酮、丙泊酚

对内科治疗效果不理想、反复发作的难治性肝性脑病，伴有肝功能衰竭是肝移植的指征，可行肝移植手术治疗。

中医认为肝性脑病是由于肝肾亏虚、感受湿热疫毒之邪，加之内伤七情，或饮食不节、嗜酒无度等，导致热毒炽盛、热入心包、痰浊内盛、痰迷心窍而发病。急性期可采用醒脑开窍法、通腑开窍法等方式治疗，缓解期以改善肝功能为主。需要注意的是，中医治疗应在正规中医师的指导下进行。

1、醒脑开窍法

可选用安宫牛黄丸等中成药或汤剂辨证施治，予以开窍醒脑、化痰清热解毒。

2、通腑开窍法

利用中药煎剂保留灌肠治疗肝性脑病均取得良好效果，在通便、促进肠道毒性物质排出、降低血氨水平及缩短昏迷时间等方面，均有一定作用。

3、改善肝功能

扶正化瘀片（胶囊）、安络化纤丸和复方鳖甲软肝片等有扶正补虚、活血化瘀等功效，具有抗肝硬化、改善肝功能、改善免疫功能、减轻肝脏血液循环障碍降低门静脉高压等作用，对肝硬化肝性脑病的预防可能有一定价值。

肝功能衰竭合并肝性脑病时，在内科治疗基础上，可针对肝性脑病采用一些可改善肝性脑病的人工肝模式，能在一定程度上清除部分炎症因子、内毒素、血氨和胆红素等。

老年肝性脑病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病经及时正规治疗后，大多数患者的病情可得到缓解，一般预后较好。但若不及时治疗，可导致患者死亡。

老年患者机体免疫力低下，容易并发感染、消化道出血、肝肾综合征等并发症，若不及时处理，病死率较高。

一般不会自愈，需积极治疗。

本病经及时正规治疗后，一般病情可得到缓解。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯，避免药物影响，做好日常护理，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病患者会出现一定程度的思维和认知改变，如冷漠或欣快、行为异常（哭泣、叫喊、当众便溺）以及扑翼样震颤等症状，影响患者的生活质量，患者可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪。

（2）老年患者机体免疫力低下，容易并发感染、消化道出血、肝肾综合征等并发症，若不及时处理，病死率较高。患者可能因此产生恐惧心理，并逐渐失去生活的信心，甚至抑郁。

2、护理要点

（1）在患者意识模糊和行为异常的时候，家属应当给予适当的安抚，尊重患者的人格，充分理解患者的行为，切忌嘲笑患者的异常行为。

（2）患者清醒时，家属应耐心听取患者的倾诉，安慰、鼓励患者，耐心疏导，帮助患者正确认识疾病，使其心情轻松愉快，积极配合治疗。

1、老年肝性脑病患者通常会选用门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸、谷氨酸等降氨类药物，使用比例应根据血清钾钠浓度和病情而定，患者尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。

2、为了减少肠内毒物的生成和吸收，可选用生理盐水或者弱酸性溶液进行灌肠，切忌使用肥皂水等碱性溶液灌肠。

3、安眠药、镇静药、麻醉药可以直接抑制大脑和呼吸中枢，并加重肝脏损害，因此肝性脑病患者禁止使用上述药物。

4、肝性脑病患者不宜服用维生素B，因为其可使多巴在外周神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常递质传递，从而加重病情。

1、对于烦躁不安的患者，可加床栏和约束带进行保护，防止发生坠床及撞伤等意外。

2、对于出现感染的患者，须及时带其就医治疗，根据药物敏感试验选择抗生素，并避免应用对肝脏有损害的抗生素。

3、严格遵医嘱执行消毒隔离制度，保持患者处于卫生的环境中，并加强口腔、皮肤、泌尿道的护理。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者每隔一个月复查一次。

老年肝性脑病患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，有利于控制病情，防止复发。

1、家属应为患者供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主，可为老年患者准备稀饭、面条、果汁、蜂蜜、葡萄糖等易消化吸收的食物。

2、部分昏迷的患者，家属应遵医嘱为患者准备鼻饲饮食。

3、对于患有糖尿病的老年患者，应当保持低糖饮食，避免低血糖或高血糖的发生。待患者神志清楚后，家属可逐步为其增加蛋白质饮食，以植物蛋白为宜。

1、避免过于粗糙、烫热食物导致血管破裂出血。

2、严格控制蛋白质摄入，在发病数天内禁食蛋白质。

3、患者应避免摄入过于辛辣刺激的食物。

4、避免吃霉变食物。

老年肝性脑病可以预防，主要预防措施包括治疗肝脏原发疾病、营养干预、避免诱因、了解疾病的相关知识等。

1、治疗原发肝脏疾病

对原发肝脏病的治疗可减轻肝脏炎症损伤及肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝硬化的进展，对预防和控制肝性脑病及其他并发症的发生有重要意义。

2、营养干预

少食多餐，合理调整饮食结构，避免摄入过量高蛋白饮食。

3、避免诱因

积极预防和治疗感染、消化道出血、电解质紊乱、酸碱平衡失调和便秘等肝性脑病的诱发因素，避免大量放腹水或利尿。

4、了解疾病的相关知识

家属通过学习疾病的相关知识，可以了解肝性脑病的潜在危害，并明了肝性脑病的诱因。帮助患者开始自我健康管理，并注意观察患者的行为、性格变化，考察患者有无注意力、记忆力、定向力的减退，尽可能做到对肝性脑病早发现、早诊断、早治疗。

1、老年肝硬化或门-体静脉分流术后患者出现昏迷或昏睡、意识障碍；

2、出现其它紧急情况。

以上需及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现轻度认知障碍、欣快或抑郁等性格改变；

2、注意力缩短、计算能力降低；

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、出现严重意识障碍、神经系统反射异常时应及时到急诊科就诊。

2、病情稳定，无明显意识障碍时就诊于消化内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、患者若出现精神、行为异常，就诊时需固定四肢，防止患者坠床或自伤。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？

2、您的这些症状什么时候开始的？

3、您的症状持续多久了？

4、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

5、您是否有肝硬化？肝硬化病史多长时间了？

6、您就诊前是否有感染、消化道出血等症状？

7、您是否长期服用利尿剂或镇静药物？

8、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是肝性脑病吗？

2、导致我得这个病的原因是否与肝硬化有关？

3、我的情况严重吗？会癌变吗？

4、我需要做脑电图、脑核磁检查吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是否可以吃鸡蛋、牛奶？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？