胆红素钙结石

本病不会传染。

目前尚无明确的发病率相关数据。

本病多见于女性。

胆红素钙结石主要成分为胆红素钙，由未结合胆红素和不同数量的有机物和少量钙盐组成。胆红素钙结石的病因尚未完全明确，形成因素大概包括细菌感染、胆汁淤积、寄生虫感染、胆管解剖变异、营养因素等。其中胆道感染和胆汁淤滞是胆红素钙结石形成的主要因素。

1、细菌感染

细菌感染是导致结石形成的首要因素。感染细菌主要是肠道细菌，其中最主要的是大肠埃希菌，厌氧菌亦常见。结石可加重胆汁淤积，更有利于细菌繁殖，形成一个恶性循环。

2、胆汁淤积

胆汁淤积是生成结石的必要条件，引起胆汁淤积的因素主要有胆道炎性狭窄和胆道畸形。

3、寄生虫感染

华支睾吸虫和蛔虫导致的感染可以造成慢性炎症，虫卵、虫体碎片会引起结石形成，虫卵还可能引发胆色素钙沉淀并导致结石形成。当寄生虫感染严重并继发细菌性感染时，极易发生结石。

4、胆管解剖变异

解剖的异常（先天性的或后天性的）也可以导致胆汁淤积，胆管狭窄或扩张的先天性原因可能是Caroli病、胆总管囊肿、原发性硬化性胆管炎及胰胆管合流异常。后天的胆管狭窄可能是良性的、恶性的或在外科手术过程中及内镜操作中导致的医源性胆管狭窄。

5、营养因素

低蛋白饮食会导致β-葡萄糖醛酸酶的抑制水平下降，导致胆色素降解增加，胆红素钙结石形成。

常见危险因素总结为5F，即Female（女性）、Forty（大于40岁）、Fertile（多产）、Fat（肥胖）和Family（家族史）。

胆红素钙结石多发生于肝内、外胆管，大部分为多发，多者可达百块以上。患者的表现与结石发生的位置有关，多数患者无明显症状，也可有胆绞痛、恶心、呕吐、黄疸、发热等表现。

1、肝外胆管结石

平时一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。

（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。

（2）寒战、高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战、高热，体温可高达39~40℃。

（3）黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，如为部分梗阻，黄疸程度较轻，完全性梗阻时黄疸较深。出现黄疸时常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便；随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。

2、肝内胆管结石

可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像学检查而偶然发现。此病常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛，严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。

1、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

AOSC是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。既往有长期胆管感染和（或）胆管手术病史。急性胆管炎的Charcot三联征（即腹痛、寒战高热及黄疸表现），在此基础上出现休克、神志改变等表现。

2、胆道出血

由于结石梗阻继发胆道化脓性感染，侵蚀肝动脉或门静脉支可导致胆道大出血；胆源性肝脓肿也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生胆道大出血。胆道大量出血的典型临床表现是胃肠道出血（呕血、便血）、胆绞痛、黄疸。

3、胆管癌

结石及炎症的长期刺激可诱发胆管癌。可出现持续性腹痛、进行性消瘦、感染难以控制、右上腹包块等症状。

4、胆源性肝脓肿

反复胆管炎可导致多发的肝脓肿。如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，咳出胆砂或胆汁样痰。长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。

患者出现胆绞痛时，应及时就医，医生会先进行体格检查，为进一步诊断及鉴别诊断会要求查血常规、血生化、尿常规、腹部超声，必要时行肿瘤标志物、CT、MRI、ERCP、磁共振胰胆管成像（MRCP）等检查。

医生触诊可有剑突上和右下腹深压痛、肝大、肝区压痛和叩击痛，可出现当医生将左手压于患者右上腹肋缘下，嘱患者腹式呼吸时，患者因吸气时剧痛而屏住呼吸，为Murphy征阳性。

1、血常规、生化检查

当合并炎症时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高。胆（肝）总管梗阻时，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

2、尿常规

尿液检查示尿胆红素升高、尿胆原降低甚至消失。

3、肿瘤标志物检查

糖类抗原（CA19-9）或CEA（癌胚抗原）明显升高时，需做进一步检查，以排除胆管癌的可能。

1、B超检查

可作为首选的检查方法，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清，但应用内镜超声（EUS）检查可不受影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。

2、CT、MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管成像）检查

CT、MRI检查可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，可协助诊断。MRCP是无损伤的检查方法，可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。

3、经皮经肝胆管造影（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查

为有创性检查，仅用于诊断困难及准备手术的患者。能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。

医生会询问患者病史，询问患者异常症状出现的时间以及有无加重的情况，询问患者有无寄生虫感染、多产、家族史等情况，结合患者的临床表现以及血常规、血生化、尿常规、肿瘤标志物、腹部超声、CT、MRI、ERCP、MRCP等辅助检查结果综合做出诊断。

发生于不同位置的胆红素钙结石在诊断时需要与以下疾病进行鉴别。

1、泌尿系结石

泌尿系结石的疼痛部位始于腰或肋腹部，向大腿内侧或外生殖器放射，肾区叩击痛，伴血尿，无发热，无腹膜刺激征，B超或X线检查可见肾区或输尿管区结石影。可通过临床表现以及影像学检查进行鉴别。

2、肠梗阻

肠梗阻的疼痛以脐周为主，伴有恶心、呕吐、停止排气排便，腹部有肠型，肠鸣音亢进并有气过水声，可有不同程度的腹部压痛、腹膜刺激征，腹部平片可见阶梯状气液平面。影像学检查有助于鉴别

3、壶腹癌和胰头癌

壶腹癌和胰头癌患者起病缓慢，主要表现为无痛性黄疸或轻度腹痛，或仅有上腹部不适，黄疸进行性加重，不伴有寒战、高热，无腹膜刺激征，常可扪及肿大的胆囊和肝脏；晚期可出现腹水和恶病质表现，借助影像学检查有助于鉴别。

4、病毒性肝炎

病毒性肝炎可表现右上腹胀痛不适、黄疸，故易误认为胆石症。血液检查可发现谷丙转氨酶明显升高，B超检查肝内外胆管无扩张，胆管内无结石性强回声。可通过临床表现以及辅助检查进行鉴别。

5、肝脓肿

肝脓肿有类似肝胆管结石的上腹部疼痛、发热等症状。B超检查即可帮助鉴别。

胆红素钙结石以手术治疗为主。原则是解除胆道梗阻、去除感染病灶、尽量取尽结石、通畅胆汁引流、预防结石复发。手术时机和手术方法应根据病情和术中探查发现来决定。

短期禁食，静脉给予水电解质、营养等支持治疗，维持酸碱平衡，重症病人吸氧，监护生命体征。

1、抗感染

主要选择针对革兰阴性细菌的抗生素；首选三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松等）加甲硝唑，或者选用喹诺酮类抗生素（如氧氟沙星、诺氟沙星）加甲硝唑，或者单用碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南等）。感染难以控制时，可根据血培养及药敏试验结果指导抗生素的应用。

2、溶石药物

对于无法手术治疗的病人可口服胆酸溶石，熊去氧胆酸也可用于本病的治疗，但效果不确切，具体治疗方案请以医嘱为准。

头孢他啶、头孢曲松、氧氟沙星、诺氟沙星、甲硝唑、亚胺培南、美罗培南、熊去氧胆酸

医生会根据患者结石发生的位置、数量等选择适当的手术方式，具体请以医嘱为准。

1、肝外胆管结石

（1）胆总管切开取石+“T”形管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。适应于单纯胆管结石，胆管无狭窄或其他病变。如伴胆囊结石和炎症，可同时切除胆囊。有条件者可采用术中胆管造影、B超检查或胆管镜检查以防止结石残留。

（2）胆肠吻合术：可造成Oddi's括约肌废用，易致胆管逆行感染。适用于胆总管远端炎性纤维性狭窄致梗阻不能解除、胆总管扩张者；胆胰管汇合异常，胰管直接汇入胆管者；胆管部分切除后不能行对端吻合者。胆肠吻合术应同时切除胆囊。

（3）胆总管十二指肠吻合术：手术较简单，但术后食物反流严重，仅适用于年老体弱不能耐受复杂手术患者。

（4）经内镜十二指肠乳头切开取石术：其实质是一种低位胆总管十二指肠吻合术，因其可使括约肌功能丧失，应严格掌握治疗适应证。

2、肝内胆管结石

（1）胆管切开取石：应尽可能切开胆管狭窄部位，直视下或用胆管镜取净结石，难以取出的局限性结石可行肝段/叶切除术。术中取石时可结合应用术中B超定位、胆管镜辅助取石和液电碎石等方法，以达到降低结石残留率的目的。

（2）胆肠吻合术：术式多采用胆管空肠Roux-en-Y式吻合术，避免行胆管十二指肠吻合术。对于胆肠吻合术后可能发生吻合口狭窄者，应于吻合口部位放置支撑管引流，如“U”形管等，支撑时间应在1年以上。

（3）肝切除术：常见的手术方式有肝左外叶切除术、肝右后叶切除术和肝段切除术。在确定没有其他部位结石的基础上，尤其是合并肝纤维化、萎缩和丧失功能时，可考虑做肝段、肝叶切除手术。不仅去除了结石的再生源地，也可防止病变肝段的癌变。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后与结石部位及大小、多少有关，经过积极的治疗后通常预后较好，不会影响患者寿命。

本病会引起胆绞痛、恶心、呕吐、黄疸、发热等症状，影响患者正常生活，如不及时治疗还可能导致急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血、胆管癌、胆源性肝脓肿等，甚至引起肝功能衰竭、休克。

经过及时有效的治疗，胆红素钙结石患者通常可以治愈，预后较好。

本病有复发的可能。

患者应重视日常护理，宜保持轻松、愉快的心情，适当活动，纠正不良生活习惯。遵医嘱正确用药，定期复诊，以便医生能够及时了解病情进展情况，调整治疗方案。

1、心理特点

本病会引起胆绞痛、恶心、呕吐、黄疸、发热等症状，影响患者正常生活，如不及时治疗还可能导致多种严重并发症，患者可能因此产生焦虑、恐惧等负面情绪。

2、护理措施

（1）家属应积极疏导、支持患者，多花些时间陪伴患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者积极配合医生治疗。

（2）患者应正视疾病，避免不良情绪刺激，保持心情舒畅，配合医生治疗。在病情平稳时可参加一些力所能及的文化娱乐活动，如下棋、听音乐等，以转移注意力。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或治疗效果不佳。

2、用药过程中可能会产生心悸、发热、口干、视物模糊等不良反应，应注意观察，如有异常，及时就医。

1、患者术后因麻醉原因仍需要平卧，待生命体征稳定后，应该尽早让患者半卧位，以利于腹腔内的液体引流到下腹部，有助于吸收。

2、在肛门没有排气之前，需要禁食，直至肛门排气，才可恢复进食。开始进食先食用流质饮食，再逐渐过渡到半流质、普食。

3、患者术后需按时翻身并按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁，避免潮湿刺激，保持床铺清洁、干燥、平整。以免因术后卧床时间长，而导致发生压疮。

4、保持手术区域清洁、干燥，避免伤口感染。

5、术后多留置引流管，应保持引流管通畅，避免引流管脱出、折叠、或堵塞。

1、养成良好的生活习惯，早睡早起、不熬夜，注意休息，不过度劳累，做到劳逸结合。

2、黄疸时皮肤易瘙痒，避免用手用力抓挠，以免皮肤破溃，造成感染。

3、保持皮肤清洁，每日可用温水擦浴，尽量不用刺激性清洁剂清洁。

4、在身体情况允许的情况下适当运动，增强抵抗力，但不要选择过于剧烈的运动。

遵医嘱按时复诊，复查血常规、生化、腹部超声、CT等。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、保持饮食均衡，适当补充营养，多吃水果蔬菜，补充维生素，多吃富含蛋白质的食物。

2、食物应易消化，少渣滓，蔬菜和水果应做成菜汤、水果汁食用，进食方式应少量多餐。

病情恢复期间应尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

下列措施可降低胆红素钙结石的发病风险。

1、防治胆道感染和胆道寄生虫病。

2、注意饮食结构，加强营养，尤其应增加蛋白质的摄入量。

3、坚持锻炼，经常运动能增强内脏功能，防止胆汁淤积。

1、出现反复发作腹痛、寒战、高热、黄疸。

2、体检发现胆管结石。

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可就诊于消化内科或肝胆外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、可能会进行腹部的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若应用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在用什么药物吗？

8、您之前患过胆囊炎、胆管炎或胆道寄生虫病吗？

9、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？