急性上消化道出血

根据病因不同，可分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。

1、静脉曲张性出血

由食管胃底静脉曲张破裂及门静脉高压性胃病导致的出血，这类出血的死亡率较高，治疗有其特殊性。肝硬化患者60%~65%的出血由此原因引起。

2、非静脉曲张性出血

胃十二指肠溃疡是最常见的原因，其他原因有胃黏膜糜烂、反流性食管炎、食管贲门黏膜撕裂症、恶性肿瘤等。胆道损伤、主动脉瘤破入上消化道及凝血功能异常等引起的急性上消化道出血较少见。

本病不会传染。

成年人每年发病率为100/10万~180/10万。

急性上消化道出血的病死率为2%~15%。

上消化道出血可发生在任何年龄，但以40~70岁为多，男性多于女性（约为2∶1）。

急性上消化道出血主要源于非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血，涉及食管、胃、十二指肠、胆、胰等多部位的病变，这些病变破坏了上消化道的正常结构，致使血管破裂、血液渗出，最终引发急性出血症状。

1、非静脉曲张性出血

（1）消化性溃疡：胃酸和胃蛋白酶持续侵蚀胃或十二指肠黏膜，形成溃疡。当溃疡逐渐加深，侵蚀到血管时，就会导致出血。

（2）上消化道肿瘤：肿瘤细胞快速增殖，局部血供难以满足其生长需求，致使肿瘤组织缺血坏死，进而侵犯周围血管，引发出血。

（3）应激性溃疡：严重创伤、重大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症或多器官功能衰竭等强烈应激状态下，人体会出现一系列神经-内分泌失调，导致胃黏膜微循环障碍、胃酸分泌失调，从而引发胃黏膜糜烂、溃疡和出血。

（4）急慢性上消化道黏膜炎症：炎症刺激使得消化道黏膜处于充血、水肿状态，严重时黏膜糜烂、溃疡，破坏了血管的完整性，导致出血。

（5）食管疾病：剧烈呕吐或干呕使食管内压力瞬间大幅升高，引发食管贲门黏膜撕裂伤；器械检查、异物、放射性或化学剂等因素直接损伤食管黏膜和血管；食管憩室炎炎症波及血管，或主动脉瘤破入食管，均可导致出血。

（6）胃十二指肠疾病：息肉、胃间质瘤、血管瘤等病变处血管破裂会引发出血；黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病）是由于先天性血管发育异常，黏膜下恒径动脉走行异常，管径恒定且无分支，容易破裂出血；异物、放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、胃泌素瘤等破坏胃十二指肠黏膜和血管，导致出血。

2、静脉曲张性出血

（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：多由肝硬化等导致门静脉高压，使得食管胃底静脉回流受阻，血管逐渐扩张、迂曲，当血管壁承受的压力超出极限时，就会破裂出血。

（2）门静脉高压性胃病：门静脉高压改变了胃黏膜的血流动力学，使胃黏膜淤血、水肿、糜烂，增加了出血的风险。

（3）十二指肠异位静脉曲张破裂出血：通常与门静脉系统异常有关，曲张的静脉破裂导致出血。

3、其他

（1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌或肝血管瘤破入胆道，损伤胆管血管，血液流入胆道，再经十二指肠乳头进入消化道，从而引发上消化道出血。

（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破，侵犯十二指肠血管，导致出血。

1、长期大量饮酒的人群，酒精会刺激和损伤胃黏膜，增加急性上消化道出血的发病几率。

2、长期滥用非甾体抗炎药的患者，这类药物会抑制胃黏膜的前列腺素合成，削弱胃黏膜的保护屏障，从而容易引发急性上消化道出血。

3、存在肝硬化、门静脉高压病史的患者，发生食管胃底静脉曲张破裂出血的风险显著增高。

4、患有严重心脑血管疾病且需要长期抗凝治疗的患者，抗凝药物会影响凝血功能，增加急性上消化道出血的可能性。

急性上消化道出血的症状主要取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，还与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。临床常可见呕血、黑便、头昏、心慌、乏力、发热等症状，严重者可能导致贫血、休克甚至死亡。

1、呕血

是急性上消化道出血的特征性表现。出血量大者常有呕血，出血量少则可无呕血。出血速度慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。

2、黑便

因血红蛋白中的铁与肠道内硫化物结合形成硫化铁，致使粪便呈黑色，且质软有光泽，类似柏油，故又称柏油样便。一般来说，当上消化道出血量达50~100ml以上时，可出现黑便。

3、失血性周围循环衰竭

急性大量失血时，由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。

4、发热

大量出血后，可能由于周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素影响，部分患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。

1、失血性贫血

急性大量出血后均有失血性贫血，贫血程度与失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者常表现为面色苍白、意识不清、四肢厥冷等。

2、失血性休克

出血量大、出血速度快，容易导致血容量快速下降，发生失血性休克。患者可有痛苦、紧张、口渴，皮肤黏膜苍白、发凉等表现。

3、死亡

大量失血后，心、脑等重要器官所需的氧气和营养物质无法通过血液运输，不能够维持正常功能，可导致死亡。

患者出现呕血、黑便、发热等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，了解有无异常体征。之后可能会建议患者行血常规、血生化、凝血功能、粪便潜血试验、胃液潜血试验、X线、CT、超声和MRI（核磁共振）、血管造影、胃镜、手术探查等，进一步明确诊断。

1、视诊

观察患者面色、精神状态，若面色苍白、精神萎靡，可能提示失血较多。同时，查看皮肤有无蜘蛛痣、黄疸等，有助于判断是否存在肝脏疾病相关的出血。​

2、触诊

触摸患者腹部，检查有无压痛、反跳痛，判断是否存在腹膜炎等情况。同时，触诊肝脏、脾脏大小，若肝脏质地变硬、脾脏肿大，可能与肝硬化导致的上消化道出血有关。

3、​叩诊

叩诊患者腹部，了解有无移动性浊音，若存在，可能提示有腹腔积液，与肝脏疾病、门静脉高压等相关。

4、​听诊

听诊患者肠鸣音，若肠鸣音活跃，提示肠道蠕动增强，可能与出血刺激肠道有关。

1、血常规

医生通过观察血细胞计数，能够判断患者是否存在感染、贫血等情况。

2、血生化

有助于了解有无肝肾功能损伤。尤其是血尿素氮检测，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血尿素氮浓度可暂时增高。一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3~4日后降至正常。

3、凝血功能

包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，异常结果通常提示凝血功能障碍，可能会加重出血或导致出血不易控制。

4、粪便潜血试验

检测大便中是否存在潜血，若为阳性，提示消化道有出血情况，对急性上消化道出血的诊断有辅助意义。

5、胃液潜血试验

正常情况下胃液潜血试验为阴性。在患有急性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病时，胃内可有不同程度的出血，胃潜血试验为阳性。

1、X线

X线钡剂造影可以准确的看到病变的大小、严重程度、形态、分布及组织结构等，能够为消化道疾病的诊断提供重要的依据。

2、CT

腹部CT可以了解腹腔脏器有无脓肿等感染性疾病，有无良、恶性肿瘤等占位性病变，有无结石、梗阻、穿孔等，对于明确急性上消化道出血的病因有积极的意义。

3、超声和MRI

有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义。

4、血管造影

适用于正在出血或内镜未能发现病灶的患者。检查时医生把造影剂注入消化道血管，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。

1、胃镜

胃镜是诊断急性上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。不仅能直视病变、取活检，而且对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗。内镜检查多通常在出血后24～48小时内进行。

2、手术探查

适用于各种检查均不能明确出血灶、持续大出血危及生命的患者。可借助术中内镜检査帮助寻找不易发现的微小病变，特别是血管病变。

根据患者的既往疾病史、饮食习惯等，再结合其临床症状及体征，并参考血常规、血生化、粪便潜血试验、胃液潜血试验、X线、CT、超声、MRI、血管造影、胃镜、手术探查等结果，即可明确诊断。

1、胃溃疡

胃溃疡是急性上消化道出血的常见原因之一，主要表现为周期性、节律性上腹痛，多在餐后出现，可伴有反酸、嗳气等症状。通过胃镜检查可明确诊断。

2、十二指肠溃疡

十二指肠溃疡也是上消化道出血的常见原因之一，主要表现为空腹痛、夜间痛，进食后可缓解，可伴有反酸、嗳气等症状。胃镜检查同样可明确诊断。

3、食管胃底静脉曲张破裂出血

肝硬化患者常因门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量通常较大，且病情凶险，常伴有肝功能异常等表现。胃镜检查或血管造影可明确诊断。

4、胃癌

少数情况下，胃癌也可引起上消化道出血，常伴有上腹疼痛、消瘦、乏力等表现，胃镜检查结合病理活检可发现癌细胞。

急性上消化道出血时首先需要明确引起出血的原因，寻找出血点，及时、快速止血。大量出血时病情急、变化快，应迅速补充血容量，进行抗休克治疗，常用的治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、手术治疗等。

在急性期，首要任务是迅速止血和补充血容量。对于大量出血的患者，应立即建立静脉通道，快速输注晶体液和胶体液以补充血容量，同时给予止血药物。对于难以控制的出血，可考虑采用内镜下止血、血管介入栓塞等紧急止血措施。

1、绝对卧床休息，保持安静，避免情绪紧张，以减少身体耗氧量，利于病情恢复。

2、持续监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，密切观察病情变化，及时发现并处理异常情况。

3、急性大量出血时需禁食，并通过胃肠减压抽出胃内积血和胃液，减少胃酸对胃黏膜的刺激，减轻胃肠道负担。

4、根据出入量及电解质检查结果，及时补充水分和电解质，维持水、电解质平衡。

1、抑酸剂

（1）质子泵抑制剂：如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。作用是抑制胃壁细胞上的质子泵，从而强力抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，为血小板聚集和凝血提供适宜环境，促进止血，同时有助于溃疡愈合，预防再出血。

（2）H₂受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。通过阻断胃壁细胞上的H₂受体，抑制胃酸分泌，但其抑酸作用较质子泵抑制剂弱。

2、生长抑素及其类似物

如奥曲肽、生长抑素。主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，能减少内脏血流量，降低门静脉压力，从而达到止血效果，同时还可抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，减少对消化道黏膜的损伤。

3、血管加压素及其衍生物

如垂体后叶素、特利加压素等。通过收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，达到止血目的，但不良反应较多，如腹痛、血压升高等。

奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥曲肽、生长抑素、垂体后叶素、特利加压素

1、内镜下手术

各种消化道出血均可以采取内镜下止血，止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。

（1）药物注射：可选用1∶10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，具有简便易行的优点。

（2）热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠。

（3）机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。

2、外科手术

药物、内镜及介入治疗仍不能止血，持续出血将危及患者生命时，或有占位性病变时，可选择外科手术治疗。

1、介入治疗

介入治疗是治疗急性上消化道出血的有效手段，可通过栓塞或栓塞联合介入手术实现止血。介入治疗适用于内镜治疗失败或无法进行内镜治疗的患者，或对于高危患者需要快速止血的情况。

2、输血治疗

根据患者的失血情况和贫血程度，合理输注红细胞悬液、血浆、血小板等血液制品，纠正贫血和凝血功能障碍，维持机体正常生理功能。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

急性上消化道出血的预后情况因多种因素而异。一般来说，病情较轻、出血速度较慢、及时得到有效治疗的患者，预后相对较好。然而，若出血量大、持续时间长或合并有其他严重疾病，则可能预后不良。

1、上消化道大量出血可导致有效循环血容量急剧减少，引起失血性休克，若不及时纠正，可导致多器官功能衰竭，危及生命。

2、持续或大量出血会造成严重贫血，引发头晕、乏力、心慌、气短等症状，影响患者的日常活动能力和生活质量。

3、出血后机体抵抗力下降，尤其是在出血导致休克等严重情况时，更容易并发感染，如肺部感染、腹腔感染等，进一步加重病情。

4、长期或严重出血可使心、脑、肾等重要脏器供血不足，导致功能损害，如肾功能衰竭、心功能不全等，影响患者远期预后。

一般经过积极的综合治疗，如药物止血、内镜下止血、手术止血等，同时配合纠正休克、补充血容量等支持治疗，多数患者可以实现止血，达到临床治愈。

患者应注意休息、避免熬夜和长期的精神紧张，纠正不良生活习惯、遵医嘱正确用药、定期复查，以便医生能够及时了解病情变化，调整治疗方案。

1、心理特点

急性上消化道出血发病急，患者可能因突然出现呕血、黑便等症状，对病情感到恐惧、焦虑，担心自己的生命健康和疾病预后。同时，因疾病导致的身体不适以及住院治疗带来的生活不便，也会加重患者的心理负担。

2、护理要点

（1）家属：给予患者充分的陪伴与支持，耐心倾听患者的担忧，用温和的语言安慰患者，向其解释疾病的相关知识和治疗进展，增强患者战胜疾病的信心。在生活上悉心照料，满足患者的需求，让患者感受到关爱。

（2）患者：主动学习疾病知识，了解治疗过程和康复注意事项，减少因未知而产生的恐惧。尝试通过深呼吸、听音乐等方式放松身心，调整心态，积极配合治疗。

1、严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。

2、在用药过程中，应注意观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、腹痛等，如有不适应及时就医。

1、保持伤口清洁干燥，按照医生要求定期更换伤口敷料，避免沾水，防止伤口感染。

2、密切观察生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，若出现发热、血压下降、心率加快等异常情况，及时告知医护人员。

3、观察伤口有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的量、颜色和性质是否正常，警惕术后出血、吻合口瘘等并发症的发生。

4、术后禁食一段时间，待胃肠功能恢复，肛门排气后，遵医嘱逐渐从流食、半流食过渡到正常饮食。

5、术后根据病情和医生建议选择合适的体位，一般取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。病情稳定后，可适当变换体位，预防压疮。

6、在医生的指导下，尽早下床活动，促进胃肠蠕动恢复，预防肺部感染和深静脉血栓形成。但活动量应循序渐进，避免过度劳累。

1、保证充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于7~8小时，避免熬夜和过度劳累。合理安排休息时间，做到劳逸结合，有助于身体恢复。

2、在身体状况允许的情况下，进行适度的体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，提高机体免疫力。但应避免剧烈运动和重体力劳动，以免诱发再次出血。

3、根据天气变化及时增减衣物，避免着凉感冒，以免因呼吸道感染等疾病导致腹压增加，进而引发上消化道出血。

患者应遵医嘱定期复查，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。复诊时间通常根据患者病情和医生建议而定，可能包括出院后一周、一个月、三个月等不同时间点。复诊内容主要包括血常规、粪便潜血试验、胃镜等检查，以评估治疗效果和病情变化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、养成良好的进食习惯，定时进餐。

2、宜选择清淡、易消化的饮食，尽量采用蒸、煮、炖等烹调方式。

3、可适当多吃一些菠菜、紫甘蓝、圆白菜、生菜等含维生素k丰富的食物。

4、注意优质蛋白质的摄入，猪肝、红肉等含铁丰富的食物也要注意补充。

5、适当多吃富含维生素的新鲜水果和蔬菜，食用水果时要洗净。

6、少食多餐。

1、忌食油炸食物。

2、戒烟戒酒。

3、避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料。

4、忌食葱、蒜、辣椒等辛辣刺激的食物。

5、避免食用过热的食物。

6、避免进食粗糙、坚硬的食物。

7、忌暴饮暴食。

1、养成良好的饮食习惯，减少食用油腻、辛辣等刺激性食物，以及粗糙、坚硬的食物等，忌烟忌酒。

2、积极治疗可能引起急性上消化道出血的疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡等。

3、保持轻松愉快的心情，避免紧张、劳累、愤怒等情绪刺激。

4、遵医嘱正确使用非甾体类抗炎药。

5、年龄大、有消化系统肿瘤家族史的人群应定期进行健康体检。

6、生活规律，保证充足睡眠。

1、突发持续大量呕血。

2、伴头晕、心悸、皮肤苍白、血压下降、昏迷等表现。

3、出现其他危及生命的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

急性上消化道出血患者应及时前往急诊科就诊，医生在明确诊断后可能会将患者转至消化内科进行专科治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者或家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在用什么药物吗？

8、您有食管、胃、肝等方面的疾患吗？

9、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？