胃食管反流性疾病

1、反流所致的主要症状

（1）烧心：为最常见的症状，约50%以上的患者有此症状，多在餐后1h发生，表现为胸骨后剑突下或上腹部烧灼感，卧位、弯腰及腹压增高时可加重。热饮、酸食及辣食等可诱发症发生。

（2）胸骨后痛：多在胸骨后或剑突下，有食管炎症者可同时有吞咽痛。疼痛可向上胸、肩、背甚至耳部放散，疼痛亦可为间断性发作，故易与心绞痛混淆。但不具典型心绞痛的特征，而是一种非典型的胸痛，在西方国家较多见。

（3）反酸及反食：患者常有胃内容物反流入口腔，反流物多为不消化食物、胃酸，也可有胆汁等十二指肠内容物。

2、反流所致其他症状

（1）咽喉部异物感：一些患者常主诉咽喉部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但并无真正的吞咽困难。有些患者可无典型的反流症状而主要为咽喉部异物感，在排除一般炎症的情况下应考虑GERD的可能。

（2）呼吸道症状：可出现咳嗽、哮喘等症状，尤其在负重劳作时更易发生。有时患者无反流症状而仅表现有呼吸道症状，因此对长期咳漱及哮喘等呼吸道症状者，长期应用抗生素治疗无效时在排除其他疾病的可能时，应考虑GERD的可能。

（3）唇、舌烧灼感：反流物对唇、舌的化学刺激所致。

（4）声嘶：反流物对声带的刺激所致。

（5）吞咽困难：反流物对食管刺激致食管痉挛及食管炎致食管狭窄所致。

（6）其他消化功能不良症状：如腹胀、早饱、嗳气等，可能与胃排空延迟有关。

1、原发性胃食管反流

通过对有反流症状的患者进行多方面的检查，均证明有胃食管反流。但有一部分患者追查不到引起反流的任何原因；故称原发性食管下括约肌关闭不全。此种情况多见于老年人，可能与老年人结缔组织松弛，膈食管裂孔部位的“弹簧夹”作用减弱、食管下扩约肌的内在功能衰退有关。

2、继发性胃食管反流

（1）食管裂孔疝

由于裂孔疝破坏了食管裂孔的正常解剖关系，造成胃食管交界处结构的改变，则容易产生胃食管反流。据统计反流性食管炎的患者85%有裂孔疝，在裂孔疝病例中有半数以上发生反流性食管炎。所以裂孔疝是胃食管反流性疾病的常见原因。

（2）先天性畸形

①先天性食管下段黏膜柱状上皮化生

食管黏膜上皮是由鳞状上皮所组成，在其间出现非鳞状上皮区称柱状上皮化，这种先天性食管黏膜的柱状上皮化仅发生于食管下段黏膜，不伴有相关联的或并发其他解剖异常。表现有胃食管反流症状，常合并反流性食管炎。

②食管腹段过短

腹腔食管段在抗胃食管反流中起着重要作用，正常长度约3～4 cm若此段过短（平均<1 cm）则易造成反流。

（3）胃轻瘫

胃轻瘫可由许多不同的原因引起，最常见的原因是糖尿病、胃手术、迷走神经切断术、药物。但通常原因不清，属特发性胃轻瘫。胃轻瘫者胃排空延迟或有胃内容物潴留，同时胃轻瘫患者还存在食管下括约肌及食管下段肌肉轻瘫，使食管下括约肌抗反流功能降低，食管清除率下降，造成胃食管反流。

（4）食管炎

由其他原因造成的食管炎，可使食管原发性蠕动压、食管下括约肌压下降，食管清除率降低，引起胃食管反流加重食管炎。

（5）非溃疡性消化不良（NUD）

非溃疡性消化不良的患者存有与胃轻瘫相似的胃动力障碍，因此可能会引起胃食管反流。

（6）腹内压增高

过度肥胖，腹水、妊娠后期等原因引起腹内压增高，可引起胃食管反流。部分患者是腹内压增高发生裂孔疝引起。

（7）食物与药物

某些食物或药物可降低食管下括约肌的压力引起胃食管反流。常见的食物、食物成分及刺激物有：高脂肪餐、巧克力、酒精、薄荷糖、咖啡因、尼古丁等。常见的药物有：抗胆碱能药物或有抗胆碱能副作用的药物、β-肾上腺素能受体激动剂（异丙基肾上腺素）、茶碱苯二氮䓬类、钙拮抗剂（维拉帕米）、硝苯吡啶、硫氮䓬酮、阿片类。

（8）全身性疾病

食管及胃肠以外的其他全身性疾病，主要通过影响食管下括约肌功能引起胃食管反流。因食管下括约肌是由内脏平滑肌构成，任何影响平滑肌的全身性疾病均可引起胃食管反流。如硬皮病、甲状腺功能减退、糖尿病等。

（9）外科手术

因外科手术切断或损伤迷走神经，或通过手术改变了原来食管和胃肠的正常解剖关系，或破坏了裂孔的正常结构，或腹腔内胃的固定结构。可造成十二指肠液或高位空肠液进入食管引起碱性液反流，造成反流性食管炎，或术后发生裂孔疝引起胃食管反流。

（10）其他

呕吐、插胃管、麻醉后，长期打嗝和昏迷。因长期打嗝、呕吐，使贲门经常处于开放状态，在麻醉和昏迷状态下食管下括约肌松弛无力，安放胃管使贲门不能完全关闭，又加这类患者多半长期卧床，失去胃内容物的重力作用，因此发生胃食管反流。

原发性食管下括约肌关闭不全、食管裂孔疝、先天性食管畸形、胃轻瘫、食管炎、非溃疡性消化不良、硬皮病、甲状腺功能减退、糖尿病等。

1、反复反酸，有胃内容物反流至口腔；

2、烧心，胸骨后剑突下或上腹部烧灼感，卧位、弯腰及腹压增高时可加重，热饮、酸食及辣食等可诱发症发生；

3、吞咽时，出现胸骨后痛；

4、咽喉部不适，有异物感、棉团感或堵塞感；

5、腹胀、早饱、嗳气等消化不良表现；

6、声音嘶哑，唇、舌烧灼感；

7、出现其它严重持续或进展性症状体征。

以上须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行胃镜、造影等检查。就诊前一天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管；就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您主要有哪些症状？

2、您的症状何时开始？随着时间的推移，症状是如何进展的？

3、您的症状是偶尔出现的还是持续存在？

4、您的症状有诱发因素吗？

5、您是否存在症状加重或减轻的相关因素？

6、您以前有过类似症状吗？什么原因造成的？

7、您既往有过胃病吗？如果有，治疗效果如何？

8、您既往有甲减、糖尿病等疾病吗？

9、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

10、您何时、何地都做过哪些相关检查？检查结果提示什么？

11、您最近使用过哪些药物？

12、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

13、您嗜酒吗？从什么时候开始的？每日饮多少？

14、您的饮食习惯是怎样的？喜欢高脂肪餐吗？

15、平时喜欢巧克力、咖啡等食物吗？

1、我的症状最可能的原因是什么？是否还有其他可能的原因？

2、我需要做哪些检查？

3、推荐采用什么方案进行治疗？需住院治疗吗？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、治疗效果怎么样？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、治疗后复发的可能性大吗？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、我应该在日常生活中注意什么？

10、出现怎么样的情况我需要回医院复诊？

11、若没有特殊情况我需要复查吗？多久一次？

钡餐检查：头低位钡餐检查可显示钡剂胃食管反流；卧位时吞咽20%硫酸钡可显示胃食管反流疾病患者的食管及食管下括约肌排钡延缓。还可显示食管某些并发症的表现，如：下段食管黏膜皱襞增粗、不光滑（食管炎）龛影（食管溃疡）和食管狭窄。可显示食管裂孔疝的表现。

1、纤维内镜

是理想的确定食管炎的方法。对食管糜烂、溃疡或狭窄等可疑病变可通过内镜刷取或活检病理，证明病变的良恶性质。还可发现食管裂孔疝。内镜下根据病变的程度将反流性食管炎分四级：Ⅰ级：为轻型胃食管交界及食管下段黏膜纵行充血，有轻度小糜烂、表面有渗出物。Ⅱ级：有融合性糜烂，但病变不弥漫。Ⅲ级：以上病变弥漫、病变表面覆有大片猫黏液膜。Ⅳ级：表现为慢性病变，有溃疡、食管狭窄或Barrett化生。反流性食管炎时，齿状线常较模糊，食管下段的毛细血管增生，常有白色小颗粒或斑点；病理证实为鳞状上皮增生。

2、24h pH测定

是确定胃食管反流的较可靠的方法，可以确定生理性胃食管反流和病理性胃食管反流，并有助于阐明胸痛和酸反流的关系。生理性反流是指睡眠时的反流，持续时间短、次数少，24 h内这种反流的次数少于50次，而食管内pH值低于40的总时间不超过1h。病理性反流是指24 h反流次数超过50次，和（或）24 h内声低于4.0的时间超过1h。应当提及的是病理性反流并不一定就产生症状；而生理性反流也可能会出现症状。

3、核素检查

是用放射性核素标记液体，显示在静息时及腹部加压时有无过多的胃食管反流。肺内显示核素增强时，表明有过多的胃食管反流出现肺内吸气。

4、食管pH测定

是探索反流病因的一种方法，最好同时测食管、食管下括约肌及胃内压。能显示食管下括约肌压低下，食管下括约肌频发的松弛及食管蠕动收缩波幅低下或消失。连续进行食管压力监测，可在更多的患者中发现食管动力异常。食管测压结合胸痛诱发实验，可帮助确定反流引起的胸痛。

5、酸灌注实验

对鉴别心源性或食管源性胸痛有一定价值，并能检查食管对酸的敏感性和有无食管炎。

1、心绞痛

胃食管反流疾病有时其他反流症状不明显，而以胸骨后疼痛为主要表现，酷似心绞痛；且冠心病心绞痛与胃食管反流疾病同属老年性疾病。二者极易混淆须进行鉴别，鉴别借助于心电图，24h动态心电图，食24h pH监测、酸灌流诱发试验。极难鉴别者可做冠状动脉造影术。

2、食管炎

胃食管反流疾病常有食管炎的并发症，其他原因引起的食管炎又伴有反流的症状。内镜检查虽是诊断食管炎的可靠方法，但不能判断其因果。二者鉴别主要根据病史、X线钡餐、食管内测压等寻找有无引起反流的原始原因。

3、食管的消化性狭窄

与食管炎情况相同，与胃食管反流可互为因果。鉴别主要根据病史、胃酸分泌、钡餐、内镜等综合分析。病史中特别注意询问有无服用强的食管腐蚀剂史，外科手术史。钡餐和内镜检查有利显示狭窄病变和引起狭窄的可能原因；胃酸分泌增高见于消化性狭窄，胃食管反流疾病无胃酸分泌过高。

4、食管肿瘤

食管肿瘤可有胃食管反流疾病症状，可通过钡餐、内镜鉴别。特别内镜可一目了然地清晰看到肿瘤的位置、大小、形态，结合活检病理确定其良恶性质。

5、功能性消化不良（NUD）

常有胃食管反流疾病症状，二者鉴别需根据病史、胃食管测压、食管24h pH测定、胃镜、钡餐。病史中应注意精神因素，胃食管测压可能显示，胃食管内压降低或增高。钡餐检查可能表现食管胃蠕动增强或减弱，内镜下无病理发现或有轻度浅表胃炎。

1、一般治疗

（1）改变生活方式是GERD的基础治疗，但仅对部分患者有效。

（2）卧床时抬高床头。

（3）睡前3h不再进食，避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄入可以降低食管下段括约肌（LES）压力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等）。

（4）避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。如硝酸甘油制剂或钙拮抗剂、茶碱及多巴胺受体激动剂。

（5）超重是GERD的危险因素，减轻体质量可减少GERD患者反流症状。

2、药物治疗

（1）抑酸药物抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗2个阶段。抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑）。

（2）维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化。严重的糜烂性食管炎需足量维持治疗。

（3）Barett食管的治疗尚无足够的循证依据证实PPI能逆转BE。BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议采用大剂量PPI治疗，并提倡长期维持治疗，对PPI治疗失败的患者应寻找原因，积极处理。

3、手术与内镜治疗

应综合考虑，慎重决定。

（1）抗反流手术是维持治疗的一种选择。但对症状不典型，抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能达到预期目标。

（2）内镜治疗创伤小、安全性较好，疗效需进一步评估。GERD内镜治疗方法有内镜缝合（胃腔内折叠术）、射频治疗、内镜下注射治疗和（或）植入治疗等。目前仅内镜缝合治疗获得我国食品和药品管理局批准用于临床。

1、知识指导

（1）指导患者白天进餐后不要立即卧床休息，可适当活动后再休息，避免睡前3h进食，睡前将床头抬高15～20cm，肥胖者应减肥，呼吸困难者不要紧束腰带，保持大便通畅，戒烟禁酒。

（2）避免进食高脂肪饮食及巧克力、咖啡、浓茶等使LES压降低的食物，避免过烫、过冷、过甜、辛辣剌激性食物，少量多餐，避免过饱。

（3）心血管疾病惠者，避免应用硝酸甘油或钙剂等使LES压降低药物。返流性胃食管炎哮喘患者避免应用茶碱及多巴胺等受体激动剂，以免使LES压降低，加重胃食管返流。

2、日常护理

（1）认真观察疼痛的性质部位、持续时间，进行评估。

（2）指导患者深呼气减轻胸部压力刺激，取健侧卧位或半卧位，减轻腹壁紧张以助减轻疼痛。

（3）应为患者提供安静、舒适的住院环境。

（4）遵医嘱给予保护胃黏膜药、制酸剂等，疼痛药应按三级止痛法给予。

（5）指导患者保持心情舒畅，避免焦虑等不良情绪，可采取看书、听音乐等多种形式分散注意力，减轻疼痛。

3、心理护理

患者常由于病程长疼痛不适等症状的伴随、治疗效果差异大，导致患者对预期及经济等方面的担忧，常出现消极、不信任等心理。因此要给予患者足够的关怀，帮助患者建立信心。

4、健康指导

指导患者改变不良生活方式，适当控制体重，避免摄入高脂肪等刺激胃酸分泌食物，餐后保持直立，避免立即平卧。穿宽松衣服，戒除烟酒不良嗜好，避免服用加重食管返流的药物，应用制酸药者应逐渐减少剂量至停药。保持心情舒畅。当患者出现胃灼热痛、吞咽不适等症状加重时，应及时就诊，排除病症向Barrett食管、食管癌发展。