痉挛性偏瘫步态

患侧上肢通常屈曲、内收、旋前不能自然摆动，下肢伸直、外旋，迈步时将患侧盆骨部提的较高，或足外旋画一半圈的环形运动，足刮擦地面。常见于脑血管病或脑外伤恢复期及后遗症期。

痉挛性偏瘫步态是由一侧锥体束病变，引起对侧偏瘫而导致的特殊步态。常见于脑梗死、脑出血、颅脑外伤、颅内感染、脑性偏瘫、颅内肿瘤等。

常由一侧锥体束病变引起对侧偏瘫所致，由于偏瘫侧肌张力增高程度不一致，上肢屈肌张力比伸肌高，下肢伸肌张力比屈肌高。因而患者在行走时呈特有的姿势：上肢肘关节屈曲，前臂内旋，手呈半握拳状；腰部向健侧倾斜；下肢呈伸直、外旋、足内翻并下垂，行走时偏瘫侧下肢向前外侧摆动，呈划回圈样。

脑卒中恢复期、脑梗死恢复期等。

1、若突发剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐、偏身瘫痪或感觉障碍，甚至突然出现昏迷。

2、出现其他危急病症。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、行走姿势怪异情况，举步时将病侧骨盆提高以帮助提起下肢，偏瘫侧下肢向外似划圈样移步向前。

2、伴肢体无力、麻木、感觉障碍、活动受限。

3、伴肢体肌肉无力、痉挛或萎缩，关节僵硬、疼痛。

4、伴头痛、头晕、面部麻木、吞咽困难、饮水呛咳、发音不清等言语障碍等。

5、既往有脑卒中、脑梗死病史。

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、若患者病情危急，突发头痛、呕吐甚至出现昏迷等情况，应立刻于急诊科就诊治疗。

2、对于病情稳定患者，可及时去神经内科就诊。

1、由于步态异常，患者极易出现摔倒等意外情况，因此外出最好有亲友陪同。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、患者可能会检查下肢，并观察活动情况，最好穿宽松、易于活动的衣物。

4、还可能需要某些血液检查，注意检查前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、近期若服用一些药物，可携带药盒。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的步态异常情况是何时出现？随时间推移，症状有变化？

2、您的步态异常是突然发生，还是逐渐出现的？

3、除步态异常，您是否还存在头痛、下肢无力、局部感觉异常等情况？

4、您以前有过类似症状吗？什么原因导致的？

5、您使用过药物进行治疗吗？什么药？效果如何？

6、您近期有过下肢外伤、摔倒等意外情况吗？

7、您曾经或目前是否存在脑出血等脑血管疾病？有进行治疗吗？

8、您有长期服用某种药物或接触有毒物质的经历吗？

9、您近期休息状况如何？有无熬夜、过度疲劳、失眠等情况？

10、您吸烟吗？吸多久了？每天吸多少？

11、您平时饮酒吗？每天饮酒多少？

12、您是否还患有糖尿病、心脏病、高血压等疾病？是否有用药进行控制？

1、我出现步态异常最可能的原因是什么？

2、我的病情严重吗？能治好吗？

3、我现在需要做哪些检查？

4、我有哪些治疗方法可以选择？要住院吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果药物治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我还有其他疾病，会对我的治疗产生影响吗？

8、平时我要注意什么？回家后怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先对患者进行体格检查，初步了解患者的身体情况；然后可能建议患者做头颅CT、MRI检查、脑电图、肌电图、血常规及尿常规等检查。

1、全面检查

发育与营养状况，是否有贫血、消瘦、肿大淋巴结等，有无卧、立位血压异常。

2、神经系统专科检查

首先着重检查患者的共济运动功能，此外还应注意肌力、肌张力、深浅感觉、反射有无异常；检查肌力时应注意是近端无力还是远端无力，两侧是否对称。

1、血液检查

白细胞总数和中性粒细胞增高见于感染性疾病；外周血象、骨髓涂片有助于判断是否存在巨幼细胞低色素贫血。

2、尿常规检查

尿中白细胞增高提示有泌尿系统感染；血尿和蛋白尿对肾脏疾病的诊断有参考价值。

3、血糖、电解质、血氨的检测

血糖、电解质、血氨的检测有助于诊断代谢性脑病。

4、腰穿查脑脊液

脑脊液检查对颅内感染、帕金森病、多发性硬化、代谢性共济失调等病的诊断有参考价值。

头颅CT、MRI检查：明确颅内有无实质性病变。

1、脑电图

脑电图检查可以检测脑生物电活动，了解脑功能状态。

2、肌电图

肌电图检查有助于判定肌肉功能，明确是否有神经源性损害的表现。

根据病史及痉挛性偏瘫步态的典型临床表现，再结合相关检查进行诊断。医生在诊断过程中，应注意区分剪刀样步态、慌张步态、醉汉步态、摇摆步态、跨阈步态、舞蹈步态等。

1、病史询问

（1）围绕痉挛性偏瘫步态进行问诊，主要询问以下方面：怎样的步态，症状何时出现，症状的波动情况，伴随症状有无异常运动，有无其他异常感觉；行走困难主要是双下肢无力，还是笨拙等。

（2）尽管患者症状主要表现在下肢，仍需询问上肢、脑神经等有无受累表现，寻找有无被患者忽视的其他神经系统受累的症状。例如有无视力减退、面部麻木、上肢笨拙等。

（3）询问有无尿便障碍，具体情况怎样。

（4）在病史询问过程中还应着重了解患者的起病方式，是隐匿或慢性起病，还是急性起病，发病有无诱因，并且有无前驱感染病史，病情演变过程是持续进展、阶梯式进展还是平稳；病程中是否有突然加重，有无诱因。

（5）不能忽视既往病史的询问，明确发病时间，既往有无任何诸如肢体麻木乏力或视力下降等提示神经系统受损的情况存在。重视各个系统回顾情况，尤其注意患者有无关节痛、皮肤、雷诺现象、眼干口干等现象；有无糖尿病史；有无咳嗽、咳血等；有无贫血等。有无特殊药物、毒物接触史，有无特殊感染史等。

（6）最后了解饮食、睡眠、体重变化等一般情况。患者是否素食，饮食营养状况如何，有无特殊嗜好。

2、结合体格检查和辅助检查进行诊断。

1、相似症状鉴别

（1）痉挛性截瘫步态：又称“剪刀样步态”，表现为患者站立时双下肢伸直位，股靠近，小腿略分开，双足下垂伴有内旋。行走时两股强烈内收，膝关节几乎紧贴，足前半和趾底部着地，用足尖走路，交叉前进，似剪刀状。常见于脑瘫的患者。慢性脊髓病变也表现典型的剪刀样步态，如多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓压迫症、脊髓外伤或血管病及炎症恢复期、遗传性痉挛性截瘫等。

（2）慌张步态：表现为身体前屈，头向前探，肘、腕、膝关节屈曲，双臂略微内收于躯干前。行走时起步困难，第一步不能迅速迈出，开始行走后，步履缓慢，后逐渐速度加快，小碎步前进，双上肢自然摆臂减少，停步困难，极易跌倒。转身时以一足为轴，挪蹭转身。慌张步态是帕金森病的典型症状之一。

（3）摇摆步态：又称“鸭步”，指行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动的一种步态。是由于躯干及臀部肌群肌力减退，行走时不能固定躯干及臀部，从而造成摆臀现象。多见于进行性肌营养不良症，也可见于进行性脊肌萎缩症、少年型脊肌萎缩症等疾病。

（4）跨阈步态：又称“鸡步”，是由于胫前肌群病变或腓总神经损害导致足尖下垂，足部不能背屈，行走时，为避免上述因素造成的足尖拖地现象，向前迈步抬腿过高，脚悬起，落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样。常见于腓总神经损伤、脊髓灰质炎或进行性腓骨肌萎缩等。

（5）共济失调步态：小脑受损表现为行走时两腿分开，步基宽大，站立时向一侧倾倒，步态不稳且向一侧偏斜。倾倒方向与病灶相关，一般当一侧小脑半球受损时患者行走向患侧倾倒，双足拖地，步幅、步频规律性差，称小脑性共济失调。多见于遗传性小脑性共济失调、小脑血管病和炎症等。此外，深感觉传入神经通路任何水平受累均可导致感觉性共济失调步态，表现为肢体活动不稳，晃动，行走时姿势屈曲，仔细查看地面和双腿，寻找落脚点及外周支撑。腿部运动过大，双脚触地粗重。失去视觉提示（如闭眼或黑暗）时，共济失调显著加重，闭目难立征阳性，夜间行走不能。多见于脊髓痨、脊髓小脑变性疾病、慢性乙醇中毒、副肿瘤综合征、脊髓亚急性联合变性、脊髓压迫症、多发性神经病及多发性硬化等。

（6）舞蹈步态：表现为不经意时表现的面部、躯干或肢体短暂的随意运动，突然改变身体姿势、步行速度和方向时易发生。见于新纹状体的病变。

（7）癔症性步态：患者可表现为各种奇异步态，不像神经科疾病导致的各种异常步态，无神经疾病的客观体征。临床症状多变且无法解释，体格检查时可发现许多矛盾之处，常伴有其他功能性疾患，尽管有戏剧性蹒跚步态但通常不摔倒或受伤。

（8）星迹步态：当患者闭眼前进时向患侧偏斜，后退时向反方向偏斜，如此前进和后退反复进行，其足迹呈星形。见于前庭迷路病变。

（9）脊髓性间歇性跛行：脊髓性间歇性跛行表现为开始步行无症状，行至一定距离出现一侧或两侧下肢无力不伴疼痛，休息后好转。见于脊髓血管病、梅毒性脊髓动脉炎、亚急性坏死性脊髓炎、椎管狭窄等。

（10）老年步态：又称谨慎步态，是伴随年龄老化出现的步态变化，不伴明显脑部疾病。随着年龄增长常见不同程度的行走速度减慢，平衡不稳，正常行走的优美协调姿势减少，变得步伐小而僵硬，轻度宽基底和欲倾倒状。有老年步态者意识到平衡受损，行走时小心翼翼以免摔倒，特征性步态是小步前行，每一步都使足不离开地面，擦地而行，如同在冰面上或黑暗中行走，以更好地保持平衡。

（11）失用步态：在没有任何感觉损伤或运动虚弱的情况下，失去使用下肢步行的能力，常见于脑积水或进行性痴呆。病人无肢体无力或共济失调，但不能自行站立或正常行走，表现步态不稳、不确定和小步伐，脚好像粘到地上，伴明显迟疑（冻结）现象和倾倒。

2、病因鉴别

（1）脑卒中：又称“中风”“脑血管意外”。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。脑卒中在中老年人发病率较高，后遗症大多伴有偏瘫，出现痉挛性偏瘫步态。脑血管造影等检查有助于诊断。

（2）脑梗死：又称“缺血性脑卒中”，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床表现以猝然昏倒、不省人事、偏瘫、言语障碍、智力障碍为主要特征。因此后遗症期也可以出现痉挛性偏瘫步态，经颅多普勒超声（TCD）、颈动脉彩色B超、磁共振、血管造影（MRA）等检查可明确诊断。

本症状常见于脑血管病的恢复期和后遗症期，以康复治疗为主。主要通过物理治疗、作业疗法、言语治疗、心理治疗等治疗方法，帮助改善症状。

1、物理治疗

基本原则是预防、纠正畸形，增加感觉输入和运动输出，加强肌力，运用现代理论和方法尽早使患者重新学会功能活动。

2、作业疗法

作业疗法是应用有目的的、经过选择的作业活动恢复和改善患者的患肢功能，改善认知和感知功能，克服心理障碍，提高生活自理能力，偏瘫患者的作业训练包括日常生活能力训练（如穿衣、进食、清理个人卫生等）和功能性作业治疗（主要是改善运动的协调性和灵活性）。

3、言语治疗

积极帮助康复治疗组的其他成员、家人和其他照料人员学会与患者交流的最好方式，尽早对患者的失语、构音障碍、言语失用等进行矫治。如有吞咽困难，也属言语治疗的范围。

4、心理治疗

偏瘫患者常伴有焦虑和抑郁，其中，抑郁的发生率高达25%~60%，这些负性情绪如不积极地纠正，常会影响患者的预后。在康复治疗过程中，治疗师应给予患者积极的言语指导，充分的解释以及正面的鼓励。指导家属以同样积极的态度对待患者，组织患者进行集体活动（如共同完成一项作业活动或简单的技能比赛）。患者之间的鼓励、帮助与比较往往更能使患者树立起康复的信心。

1、病室的布置

为加强患侧感觉刺激，所有活动都应在患侧进行。诸如床头柜、电视机等都应摆放在患侧，患者健侧上肢横过中线取物，向患侧注视都是非常有益的刺激。

2、体位

确保患者卧时其完好视野侧不靠墙，正确的卧坐姿势和翻身方法对于预防畸形和防止肩手损伤均十分重要。

3、小便的护理

在患者能充分控制自己之前，不管何种问题引起的尿失禁，家属都应该定时、定期地帮助患者，这样可以避免尿失禁造成患者的难堪。急性期使用的留置导尿应尽早拔除。即在患者活动能力和自立方面取得进步时就应拔除。绝对禁止为了护理的方便而让患者长期留置导尿。在留置导尿期间应定时开放尿管，禁止24h持续开放尿管。患者有尿路感染或者前列腺肥大等问题时应对症处理。

4、预防便秘

便秘是偏瘫早期的常见问题。长期卧床、摄入液体量减少以及在医院生活习惯改变等原因造成患者大便困难。应进食纤维素含量高的食物，扩充大便容量，必要时采用软化大便的药物或者间断使用缓泻药。应将患者转移到厕所或床边的便桶上，因为患者很难习惯在床上大便。

5、皮肤的护理

审视皮肤有无褥疮征，骨突处用羊皮垫垫好，定期清洁皮肤。

6、进食的护理

患者进食时应取坐位，家属密切关注有无哽塞或吞咽困难，吞咽后清洁口腔，做好鼻饲和高营养输入管线的护理。