腰椎间盘源性疼痛

青少年、老年人

1、临床特点

最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，患者通常只能坐20分钟左右，必须起立或行走以减轻疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高。

2、疼痛部位

主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，可为单侧。最常见的加重因素是劳累后。

正常情况下，椎体中间的髓核组织由柔软、富有弹性的胶状物质所构成。成年后，由于慢性劳损人体的椎间盘逐渐发生退行性变化，外周的纤维环破裂，中间的髓核组织通过破裂的纤维环进入椎管，刺激局部组织，即可产生腰部疼痛。

1、据国外流行病学最近研究报道，吸烟、高血压和冠心病都是发生椎间盘源性腰痛的危险因素，其原因与动脉粥样硬化或动脉栓塞有关。以上诱发椎间盘源性腰痛的危险因素，同时都伴有高胆固醇血症。这些发现支持这一假说-动脉粥样硬化是引起椎间盘源性腰痛和椎间盘退行性变的一个原因。其发病机制可能是椎间盘和小关节周围血管结构受损而引起椎间盘源性腰痛的发生。

2、腰部外伤、长期过度体力活动、重复损伤、不良的生活或者工作习惯（例如久坐或者久站）、腰椎畸形等均可导致患者出现疼痛。

椎间盘退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等。

1、下腰部持续或反复疼痛，劳累后加重，且不能长期处于坐位；

2、伴有下肢、足外侧的放射性疼痛；

3、伴有皮肤感觉障碍、麻木、刺痛等；

4、伴间歇性跛行；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上表现均须及时就医。

出现腰痛等不适症状的患者可在骨科、疼痛科就医咨询。

1、患者在就诊前要注意休息，避免劳累或长时间的弯腰等。

2、患者在检查前几天尽量清淡饮食，不要吃辛辣刺激的食物，同时避免饮酒、熬夜等情况。

3、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是从什么时候开始出现下腰痛的症状？随着时间的推移有加重吗？

2、您的下腰痛是反复出现的吗？在什么情况下会减轻？什么时候会加重？

3、您除了下腰痛以外还有其他的症状吗，如腰部僵硬、腰背痛、跛行、臀部疼痛、下肢麻木？

4、您既往有过高血压、心脏病吗？

5、您平时有吸烟的习惯吗？吸烟多久了？每天的量大概是多少？

6、您的工作是什么？会需要经常久坐久立吗？

1、我为什么会有下腰疼痛的症状？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？需要做哪些检查？

3、我需要住院吗？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、我的诊断和治疗的下一步是什么？

7、如果我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我应该注意什么？

9、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行详细的体格检查，评估疼痛是否为继发于其他严重原发病。同时辅以x线、CT等检查观察骨的情况。

1、视诊

观察腰椎的前凸曲线是否有改变和缺失，是否有腰部侧弯等异常表现，皮肤是否有皮疹、水疱等皮损。观察腰椎的屈曲和背伸、旋转和侧弯等活动是否有异常。

2、触诊

检查腰椎是否有骨质的异常，骨质的明显异常可提示严重的退行性疾病或转移瘤。注意是否有椎旁肌肉组织包块、肉瘤。是否有压痛点，并对痛点进行触诊，引出的阳性体征是纤维肌痛的特异性病征。弥漫性肌肉压痛可提示胶原血管疾病，如多发性肌炎或狼疮等。

1、X线表现

常规X线检查多呈阴性，有时可见椎间隙稍狭窄，骨赘形成或椎间失稳。

2、MRI

纤维环后方的高信号区及病变椎间盘显示低信号，被认为是敏感表现。但不能作为诊断纤维环撕裂和椎间盘源性疼痛的黄金标准，因有10%～20%的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。MRI的T2加权像病变椎间盘均显示低信号改变，椎间盘变黑（黑盘征）。

3、椎间盘造影

椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造影阳性表现为椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。椎间盘内造影剂的形态如下：

（1）正常的椎间盘内造影剂分布可呈棉球形、双极形、或长方形，造影剂应限于髓核之内。

（2）病变椎间盘髓核内造影剂形态不规则，密度不均匀，边缘毛糙，占据整个或大部分椎间隙。常见的椎间盘撕裂形状有放射形，同心圆形及横贯形等。椎间盘内造影时显示髓核容积（含纳造影剂量）增大，注入造影剂超过2ml。纤维环破裂时造影剂外溢，沿后纵韧带往下流。

（3）椎间盘内造影与复制痛。在患者椎间盘内造影主诉疼痛的同时，通常可见纤维环撕裂或造影剂外漏。如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏，患者没有主诉疼痛，说明该椎间盘与患者的疼痛可能无关。在低压力和小剂量的情况下复制与平时同样的疼痛尤其重要。

医生一般首先询问详细的病史，了解疼痛的各种特征，包括发病快慢、疼痛性质、发作时间，伴随症状，加重或缓解因素。同时辅以详细的体格检查及实验室和影像学检查来查明病因，做出准确的诊断。医生会注意鉴别腰椎间盘突出、椎间盘炎等疾病。

目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：

1、有或无外伤史，下腰痛症状反复发作，持续时间＞6个月。

2、有典型临床表现。

3、间盘造影阳性或MRI表现典型的间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。

与其他导致腰痛的原因相鉴别：

1、腰椎间盘突出症

腰痛是多数患者最先出现的症状，有时可伴有臀部疼痛。还可出现从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下加重。严重者可出现大小便失禁及双下肢不完全性瘫痪等，影响生活质量。腰椎X线平片、CT检查、磁共振（MRI）检查有助于诊断。

2、椎间盘炎

多由感染所致，患者可表现为发烧、腰背痛，有些则可出现跛行、腰部僵硬。X线检查是常用的检查手段。

治疗主要是为了减轻疼痛，控制病情发展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可能的保护腰椎关节和肌肉的功能，改善患者的生活质量。理疗、药物、手术等治疗方法均可改善疼痛的症状。

1、理疗、药物治疗

和引起下腰痛的大多数疾病一样，治疗腰椎间盘退行性疾病的基础是物理治疗。理疗主要在于加强腰部的稳定性，加强腘绳肌、屈髋肌群及其他相关肌肉的锻炼。对于椎间盘源性疼痛，治疗应有所侧重。非甾体消炎药或许有效，冷敷有助于减轻炎症反应。提重物时戴上腰围或腰部支撑物通常可行，然而，腰部支撑物难以维持腰的稳定性，其作用仅仅是提醒病人维持适当的姿势以预防腰受伤。

2、手术治疗

当积极的非手术治疗无效时，可以考虑手术治疗。两种主要的手术方法是人工椎间盘置换术和椎间融合术，然而，人工椎间盘置换术在维持脊柱的生理运动方面要优于融合术。另外的一个优点是，当椎间盘置换术失败时，椎间融合术仍然可行。

3、其他

当物理治疗和药物治疗无效时，应采取侵袭性的治疗方法。荧光镜引导下硬膜外注射类固醇药物也许可行，如果这种治疗方法仍然无效，椎间盘内电热疗法对于较年轻病人来说会是另一种选择。椎间盘内电热疗法是指在荧光镜引导下将导管放至撕裂的椎间盘的环内，将导管加热从而引起胶原蛋白和神经凝胶在一起。6～8周后，胶原蛋白和神经可以达到融合，在这段时间里，病人的疼痛可能会减轻。值得注意的是，应告诉病人在起初的几天内甚至随后的几周内疼痛可能会加重。然而，对一些病人（椎间盘高度正常，无不稳定，椎间盘完整）来说，此种治疗方法的有效率可以达到75%左右。

一般来讲，经过及时有效的治疗，可以疼痛得到良好的恢复，使腰椎保持正常的功能。但也有可能因对原发病的治疗不及时而影响活动，对工作、生活造成不便。